XXXX年居民医保参保培训学生.ppt
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1、LOGO无锡市区居民医疗保险无锡市区居民医疗保险无锡市区居民医疗保险无锡市区居民医疗保险20152015年经办培训内容提纲年经办培训内容提纲2021/9/261培训主要内容培训主要内容政政策策解解读读操操作作说说明明注注意意事事项项答答疑疑解解惑惑2021/9/262Company Logo锡政发锡政发 2010156号、号、锡人社规发锡人社规发20131号文件解读号文件解读(待遇水平)待遇水平)险种设置险种设置覆盖范围覆盖范围筹资标准筹资标准待遇享受待遇享受首次参保首次参保灵活就业灵活就业2021/9/263156156号文件解读号文件解读(学生参保时间、首次参保)(学生参保时间、首次参保)
2、u中小学校中小学校(含幼托机构含幼托机构)和高等院校学生参保和高等院校学生参保的时间为每年的的时间为每年的1010月月1 1日至日至1212月月2020日(学生日(学生错过此间时间未办理参保的,一律不再补办)错过此间时间未办理参保的,一律不再补办)u首次参保的学生,参保并缴纳下一年度费用首次参保的学生,参保并缴纳下一年度费用后,其医保待遇从当年后,其医保待遇从当年9 9月月1 1日起享受至次年日起享受至次年的的1212月月3131日日。居民首次参保登记的,在户居民首次参保登记的,在户籍所在地或居住地选择一所个人约定的定点籍所在地或居住地选择一所个人约定的定点社区医疗机构社区医疗机构2021/9
3、/264156156号文件解读号文件解读(学生首次参保)(学生首次参保)20152015年年9-129-12月月2015.9.1-2016.12.312015.9.1-2016.12.31年年享受待遇享受待遇2021/9/265锡政发锡政发2010156号号文件解读文件解读(险种设置险种设置)完善城乡居民医保保障体系,将新型农完善城乡居民医保保障体系,将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合,统称居民基本医疗保险。合,统称居民基本医疗保险。将市区城镇居民医疗保险将市区城镇居民医疗保险“大病医疗统大病医疗统筹筹”和和“基本医疗统筹基本医疗统筹”两险种统一合两
4、险种统一合并为以住院为主兼有门诊的基本医疗保并为以住院为主兼有门诊的基本医疗保险险(锡政发锡政发2009270号文件号文件)。2021/9/266锡政发锡政发2010156号号文件解读文件解读(覆盖范围)覆盖范围)全市各类学校(含高等院校、科研院所和幼全市各类学校(含高等院校、科研院所和幼托机构)的在校学生(托机构)的在校学生(含我市就业的外国人含我市就业的外国人和港澳台的子女在学校就读的学生和港澳台的子女在学校就读的学生)本市户籍的城镇和农村居民(本市户籍的城镇和农村居民(经过审核的外经过审核的外地户籍的我市宗教教职人员等地户籍的我市宗教教职人员等)市规定的其他人员市规定的其他人员离休干部和
5、离休干部和1-61-6级(二等乙级)革命伤残军人级(二等乙级)革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外医疗费用统筹对象的人员除外2021/9/267【20142014】236236号文件解读号文件解读(筹资标准筹资标准)筹资标准筹资标准个人缴费个人缴费财政补助财政补助学生少儿学生少儿440440120120320320大学学生大学学生420420100100320320老年居民老年居民700700280280420420其他居民其他居民740740340340400400低保、三无对象(无经济来源、无劳动能力、无抚养或赡养)、农低保、三无对象(无经济来源、无劳动能力、无抚养或赡养)、农村五保对象
6、、社会特困对象、村五保对象、社会特困对象、60年代精简退职(民政部门)、优抚年代精简退职(民政部门)、优抚对象、重度残疾人员、特困职工家庭。以上也称医疗救助资助对象。对象、重度残疾人员、特困职工家庭。以上也称医疗救助资助对象。个人不交费,参保的个人缴费部分由财政全额资助。个人不交费,参保的个人缴费部分由财政全额资助。2021/9/268锡政发锡政发2010156号号文件解读文件解读(筹资标准筹资标准)符合职工供养条件的独生子女和直系亲符合职工供养条件的独生子女和直系亲属参加居民医疗保险的个人缴费部分,属参加居民医疗保险的个人缴费部分,应由职工所在单位给予补助,具体补助应由职工所在单位给予补助,
7、具体补助金额情况由所在单位决定。金额情况由所在单位决定。2021/9/269锡政发锡政发2010156号号文件解读文件解读(待遇水待遇水平平)住院医疗费用(含门诊特殊病)住院医疗费用(含门诊特殊病),其其发生的医疗费用在在起付标准以下有发生的医疗费用在在起付标准以下有个人负担,在起付标准以上至年(个人负担,在起付标准以上至年(1-1-1212月)累计最高限额以下,由居民医月)累计最高限额以下,由居民医保基金和个人共同负担。年累计医疗保基金和个人共同负担。年累计医疗费用最高限额以上的部分,居民医保费用最高限额以上的部分,居民医保基金不再支付。基金不再支付。2021/9/2610锡人社锡人社201
8、2229、锡人社规、锡人社规发发20131号文件解读号文件解读(待遇水平待遇水平)住院支付比例住院支付比例:社区医疗机构社区医疗机构 9090 市内其他医疗机构市内其他医疗机构 6565(二级医(二级医院为院为75%75%)市外医疗机构市外医疗机构 55%55%市内门特市内门特(办理转诊手续的办理转诊手续的)9090 2021/9/2611锡政发锡政发 2010156号、锡人社规发号、锡人社规发20131号文件解读号文件解读(待遇水平)待遇水平)最高支付限额最高支付限额:按比例支付的住院(含门特)医疗费用最高按比例支付的住院(含门特)医疗费用最高限额由限额由1717万元调整为万元调整为2020
9、万元,参保居民连续万元,参保居民连续缴费满缴费满5 5年的,在此基础上增加年的,在此基础上增加5 5万,也就是万,也就是最高支付最高支付2525万,参保居民住院分娩的医疗费万,参保居民住院分娩的医疗费用(包括分娩的用药和诊疗项目费用)每次用(包括分娩的用药和诊疗项目费用)每次最高不超过最高不超过30003000元,孕期检查费用累计不超元,孕期检查费用累计不超过过600600元,随分娩费用一块结算。元,随分娩费用一块结算。2021/9/2612156156、229229号文件解读号文件解读(待遇水平待遇水平)住院起付标准:门诊特殊病种医疗住院起付标准:门诊特殊病种医疗和社区医院住院起付费统一为和
10、社区医院住院起付费统一为200200元元/次。在市内、外医院住院,办理转次。在市内、外医院住院,办理转诊手续的,学生少儿统一为诊手续的,学生少儿统一为300300元元/次,其他居民统一为次,其他居民统一为600600元元/次;未次;未办理转诊手续的,按上述标准的二办理转诊手续的,按上述标准的二倍(倍(600600元、元、12001200元元/次)执行;次)执行;2021/9/2613156156、229229号文件解读号文件解读(待遇享受)(待遇享受)门诊医疗费用年累计在门诊医疗费用年累计在800800元以内,基元以内,基金支付比例为:金支付比例为:社区医疗机构社区医疗机构5050(800*5
11、0%=400(800*50%=400元元);在市内、外医疗机构的,办理转诊手续在市内、外医疗机构的,办理转诊手续的统一为的统一为4040(800*40%=320800*40%=320元元);未办;未办理转诊手续的减半执行(理转诊手续的减半执行(800*20%=160800*20%=160元)。元)。超过超过800800元部分,居民医保基金不再支元部分,居民医保基金不再支付。付。2021/9/2614156156号、号、1 1号文件解读号文件解读(享受待遇(享受待遇)门诊门诊 最高支付限额最高支付限额800800元元 限额内支付比例限额内支付比例(社区社区)50%50%限额内支付比例限额内支付比
12、例(医院医院)40%40%住院住院 最高支付限额最高支付限额2020万元万元 住院住院 连续缴费满五年的最高支付限额连续缴费满五年的最高支付限额2525万元万元限额内支付比例限额内支付比例(社区社区)90%90%限额内支付比例限额内支付比例(医院;转诊的医院;转诊的)65%65%限额内支付比例限额内支付比例(市外;转诊的市外;转诊的)55%55%门诊特殊病种限额内支付比例门诊特殊病种限额内支付比例(转诊的转诊的)90%90%2021/9/2615居民医保基金支付标准居民医保基金支付标准医疗待医疗待遇遇社区中心就社区中心就诊诊转诊转诊市内医院就市内医院就诊诊转诊转诊市内医院市内医院就诊就诊未转诊
13、未转诊市外医院市外医院就诊就诊转诊转诊市外医院市外医院就诊就诊未转诊未转诊备注备注住院(起付标住院(起付标准以上)准以上)90%65%32.5%55%27.5%限额限额20万以内万以内住院起付标准住院起付标准/(学生)(学生)200元元300元元600元元300元元600元元个人负担个人负担住院起付标准住院起付标准/次(居民)次(居民)200元元600元元1200元元600元元1200元元个人负担个人负担门诊(门诊(800元元以下)以下)50%40%20%40%20%800元以上部分元以上部分个人承担个人承担分娩医疗费:每次费用(符合计划生育规定和医疗保险三目录)最高限额不超过分娩医疗费:每次
14、费用(符合计划生育规定和医疗保险三目录)最高限额不超过3000元元孕期检查费用累计不超过孕期检查费用累计不超过600元,随分娩费用一块结算。元,随分娩费用一块结算。2021/9/2616156156号文件解读号文件解读(其他居民参保地及享受待遇)(其他居民参保地及享受待遇)市区户籍的其他参保人员在每年的市区户籍的其他参保人员在每年的1010月月1 1日日-12-12月月2020日由户籍日由户籍所在地的街道(镇)保障所(或村委、社区)负责其参保登所在地的街道(镇)保障所(或村委、社区)负责其参保登记(续保直接到银行缴费);参保银行缴费后,在次年的记(续保直接到银行缴费);参保银行缴费后,在次年的
15、1 1月月1 1日日-12-12月月3131日的医保待遇内享受居民医保规定的待遇。未日的医保待遇内享受居民医保规定的待遇。未按规定的时间参保缴费,以后参保(续)保缴费的,应从参按规定的时间参保缴费,以后参保(续)保缴费的,应从参保之日起医保待遇期实行保之日起医保待遇期实行3 3个月免责期,免责期内不享受居个月免责期,免责期内不享受居民医保待遇。民医保待遇。参加居民医疗保险的人员所缴费用在享受待遇期(参加居民医疗保险的人员所缴费用在享受待遇期(1 1月月1 1日至日至1212月月3131日)内不予退回。日)内不予退回。未按规定时间参保的(每年的未按规定时间参保的(每年的1010月月-12-12月
16、月2020日),自参保之日),自参保之日起实行三个月的免责期,免责期内不享受居民医保待遇日起实行三个月的免责期,免责期内不享受居民医保待遇(留下参保申请归档备查)。(留下参保申请归档备查)。2021/9/2617156156号文件解读号文件解读(特殊情况下的人员参保(特殊情况下的人员参保)新生儿出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未新生儿出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领失业金或领取失业金期满的失业人员从失业或领取失业金领失业金或领取失业金期满的失业人员从失业或领取失业金期满之日起、退休不享受职工基本医疗之日起期满之日起、退休不享受职工基本医疗之日起9090天内天内可以到
17、可以到户籍所在街道劳动保障所(或村委、社区)办理缴费手续,户籍所在街道劳动保障所(或村委、社区)办理缴费手续,6 6月月3030日前办理缴费手续的,缴全年费用,待遇从当年的日前办理缴费手续的,缴全年费用,待遇从当年的1 1月月1 1日起享受,日起享受,6 6月月3030日后办理缴费手续的(新生儿为之后出生日后办理缴费手续的(新生儿为之后出生的),缴半年费用,待遇从当年的的),缴半年费用,待遇从当年的7 7月月1 1日起享受;日起享受;但未在规但未在规定(定(9090天内)时间办理需办理的,自参保之日实行三个月的天内)时间办理需办理的,自参保之日实行三个月的免责期,免责期不享受居民医保待遇免责期
18、,免责期不享受居民医保待遇(经办机构受理时必须(经办机构受理时必须留下:出生证、户口簿迁入、退工单或失业金领取期满凭证、留下:出生证、户口簿迁入、退工单或失业金领取期满凭证、退休证等复印件存档备查)。退休证等复印件存档备查)。2021/9/2618156156号文件解读号文件解读(符合社区现金报销的人员符合社区现金报销的人员)领取领取市民卡市民卡前就医的前就医的所规定的急症、不满所规定的急症、不满3 3周岁少儿和外地(境内)就医周岁少儿和外地(境内)就医的的门诊特殊病种治疗的门诊特殊病种治疗的未办理转诊手续就医的未办理转诊手续就医的以上参保人员就医先有本人现金垫付后。持以上参保人员就医先有本人
19、现金垫付后。持居民居民医疗保险病历医疗保险病历、市民卡市民卡、出院小结(住院治、出院小结(住院治疗)、费用明细和有效票据等资料,到个人约定社疗)、费用明细和有效票据等资料,到个人约定社区医疗机构按规定报销区医疗机构按规定报销报销期限为次年的报销期限为次年的3 3月月3131日前,超过时间不予报销日前,超过时间不予报销2021/9/2619156156号文件解读号文件解读(灵活就业和退休人员灵活就业和退休人员)具有具有本市户籍本市户籍的灵活就业人的灵活就业人员和不足职工医保缴费年限的员和不足职工医保缴费年限的退休(职)人员,缴费困难的退休(职)人员,缴费困难的可按失业人员参加居民医保。可按失业人
20、员参加居民医保。2021/9/2620156156号文件解读号文件解读(居民医保与职工医保的衔接居民医保与职工医保的衔接)参加职工医保、职工生育保险和居民医参加职工医保、职工生育保险和居民医保期间,其待遇按职工医保和生育保险保期间,其待遇按职工医保和生育保险规定享受;年内已参加居保,调整参加规定享受;年内已参加居保,调整参加职工医保的,按规定从参加职工医保之职工医保的,按规定从参加职工医保之月起,不再享受居民医保待遇,所缴费月起,不再享受居民医保待遇,所缴费用也不再退回;灵活就业人员按规定实用也不再退回;灵活就业人员按规定实行行“免责期免责期”内的住院医疗费用,仍可内的住院医疗费用,仍可享受居
21、民医保住院医疗待遇。享受居民医保住院医疗待遇。2021/9/2621156156号文件解读(名词解释)号文件解读(名词解释)v“门诊特殊病种治疗门诊特殊病种治疗”是指在门诊进行血友病、是指在门诊进行血友病、再生障碍性贫血、丙型肝炎、精神病、恶性肿瘤再生障碍性贫血、丙型肝炎、精神病、恶性肿瘤化疗、放疗和重症尿毒症透析以及器官移植抗排化疗、放疗和重症尿毒症透析以及器官移植抗排异的药物治疗异的药物治疗v“医疗费用医疗费用”指符合统筹地区职工基本医疗保险指符合统筹地区职工基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围的药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围的医疗费用,境外(含港澳台地区)发生的
22、医疗费医疗费用,境外(含港澳台地区)发生的医疗费用除外用除外2021/9/2622LOGO 操操 作作 说说 明明学校(含幼托、科研院所)学校(含幼托、科研院所)2021/9/2623学生参保登记学生参保登记(告家长书说明)告家长书说明)1 1、低保、三无对象、农村五保对象、社会特困对象、低保、三无对象、农村五保对象、社会特困对象、6060年年代精简退职、优抚对象、重度残疾人员、特困职工家庭。代精简退职、优抚对象、重度残疾人员、特困职工家庭。个人不交费,参保的个人缴费部分由财政全额资助。个人不交费,参保的个人缴费部分由财政全额资助。另自另自20152015年度起,新参保需办理社会保障年度起,新
23、参保需办理社会保障.市民卡的不再收费。市民卡的不再收费。2 2、机关、事业单位参加儿童统筹的在校学生必须参加居民、机关、事业单位参加儿童统筹的在校学生必须参加居民医保居保并缴费,填写告家长书同其他在校学生一样办理,医保居保并缴费,填写告家长书同其他在校学生一样办理,否则即便已参加单位儿童统筹也不能享受医保待遇。否则即便已参加单位儿童统筹也不能享受医保待遇。3 3、“缴费期限缴费期限”大学生可填写大学生可填写1 15 5年;其他学生只可填写年;其他学生只可填写1 1年。年。4 4、新参保学生可在户籍地或居住地选定一家社区医疗机构、新参保学生可在户籍地或居住地选定一家社区医疗机构作为本人就诊医疗机
24、构,并凭此表与选定的社区医疗机构作为本人就诊医疗机构,并凭此表与选定的社区医疗机构签订医疗服务协议,一年内不得更改。签订医疗服务协议,一年内不得更改。2021/9/网上申报系统说明网上申报系统说明(参、续保流程)(参、续保流程)领取参保资料领取参保资料新参保收费新参保收费120120,大学生大学生100100元元申报成功,统计汇总申报成功,统计汇总续保收费续保收费120120元,元,大学生大学生100100元元按类别录入电脑系统按类别录入电脑系统各区社保办事处窗口各区社保办事处窗口打单缴费打单缴费根据班级人数发根据班级人数发放参保登记材料放参保登记材料经办人或学生到就近人经办人或学生到就近人社
25、所办理市民卡(免费)社所办理市民卡(免费)参保个人就诊时社区医疗参保个人就诊时社区医疗机构购买病例本(机构购买病例本(2 2元)元)2021/9/网上申报系统说明网上申报系统说明(社保(社保e通)通)v由于网上办理的数据安全性的要求,由于网上办理的数据安全性的要求,各居民医保参保单位需要办理无锡电各居民医保参保单位需要办理无锡电信信“社保社保e e通通”专用通道接入业务,取专用通道接入业务,取得相应帐号和密码后,才可以在网上得相应帐号和密码后,才可以在网上办理学生居民医保相关手续,费用办理学生居民医保相关手续,费用200200元元/年。年。2021/9/网上申报系统说明网上申报系统说明(社保(
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