中小学学生个案心理服务转介单(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上中小学学生个案心理服务转介单转介学校省 市 县 镇小学/中学学校导 师姓名：电话（O）： 手机：学校联系方式主要联络人： 职称：电话（O）： 手机：家长/监护人姓名：电话（O）： 手机：学生姓名性别：男女班级年级 班问题行为简述转介期待与目标设定：问题行为类别与转介需求勾选1.外向性适应欠佳行为问题(如偷窃、身体攻击、干扰别人.)2.内向性适应欠佳行为问题(如退缩、自卑.)3.情绪障碍(如焦虑、情绪容易冲动.)4.发展障碍(如发展迟缓、智能不足、自闭症.)5.注意力缺陷过动症6.学习障碍(如读写障碍、阅读障碍.)7.学习适应问题(如上课分心、作业缺交.)8.偏差或特定

2、习惯行为(如口吃、尿床、咬指甲.)9.卫生习惯不良(如不刷牙、不洗澡、抽屉脏乱等.)10.学校适应问题(如惧学、逃学、中辍、拒学.)11.人际关系困扰与退缩(如孤独、人际技巧缺乏.)12.严重自我伤害问题(如自我伤害、自杀.)13.师生冲突问题(如对立反抗、忤逆.)14.亲子教育问题(如亲子冲突、管教态度.)15.亲子冲突问题16.新兴儿童问题(如外配子女/学习适应.)17.特殊儿童社福问题(如目睹家庭暴力、受暴受虐、疏忽、性侵或安置等)18.家庭结构功能失调问题(如寄养、单亲、失亲、隔代教养.)19.哀伤或受创儿童(如目睹死亡、亲人意外、受灾、肢体受创.)20.其它：学校已采取的辅导措施社工师介入评估与处理(执行者姓名/职称： 联络电话/手机： 接案日期： 年 月)历程说明：心理评量/鉴定 (执行者姓名/职称： 联络电话/手机： 进行日期： 年 月)结果说明：进行认辅(老师/辅导者姓名： 联络电话/手机： 已进行_个月)亲师沟通(执行者姓名/职称： 联络电话/手机： 已进行_次)参与小团辅(团辅老师/职称： 联络电话/手机： 已进行_次)转介医疗资源(就诊医院/专业人员姓名/职称： 就诊日期 ： 年 月) 个案研讨( 日期： 年 月, 研讨结论： )其它处理：转介者/填写人辅导主任/承办人校 长初步接案人员接案咨商/心理师督 导专心-专注-专业