患者病情评估管理制度.pdf

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1、患者病情评估管理制度为保障医疗安全,确保患者从就诊开始能够得到客观、科学得病情评估,医生能够做出详细、科学、适宜得诊疗计划,当病情发生变化时能及时调整诊疗方案,使患者得到及时、科学、合理得治疗、根据国家有关文件要求,结合我院实际制定本制度。一、评估资质:对患者进行病情评估工作由注册得执业医师与护士,或者由医院授权得其她岗位得卫生技术人员实施。二、 评估时限:门诊患者在接诊结束前完成评估;普通住院患者病情应在8小时内完成综合评估;急诊患者在1小时内完成;手术前及手术后第一日均要对患者进行术前与术后得病情评估;急诊手术患者应在手术进行前完成病情初步评估;病情危重患者应在入院后 30 分钟内完成,特

2、殊情况除外。三、评估重点范围:医师对接诊得每位患者都应进行病情评估。重点加强住院时间0 天得患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者、 手术前、 麻醉前、 急危重患者得病情评估、 危重病人营养评估、住院病人再评估(包括手术后评估、出院前评估)等。四、评估操作规范与程序1.评估依据:医师对患者得病情评估主要通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段进行。2。 门诊患者评估:接诊医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,依据患者得病情制定下一步治疗意见 ,严禁将需住院治疗得病人留门诊或急诊观察治疗、如需要住院得患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要得知情告知 ,详细告知患者可能面临得风险 ,请患者

3、或代理人在门诊病历及门诊日志上签署“风险已知晓,仍拒绝住院”字样、3.入院病情评估:通过综合评估明确患者病情严重程度、急缓、心理与生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,做出正确得诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效得治疗方案并告知患者或者其委托人,保证医疗质量与患者安全。4。急危重症患者评估:患者在入院后发生病情变化、病重、病危或更改重要医嘱及患者实行重大操作(如有创操作、呼吸机辅助呼吸气管插管等)等特殊情况得,主管医师应及时向上级医师请示,进行再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。对急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式

4、,适时评估并及时调整治疗方案、5、动态评估:患者住院期间必须对患者得病情进行动态评估,并将评估情况记录在病程记录中。患者入院第天,必须由上级医师再次对患者病情评估,并在查房病程记录预后项目中充分体现。6.手术评估:手术患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估、7.麻醉前评估:麻醉科对手术患者进行手术风险、临床诊断、拟施行得手术、麻醉方式与麻醉得风险、利弊、术前麻醉准备等进行综合评估。8。重点病人评估:住院时间30 天得患者与 15 天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应得评估要求进行病情评估。9。心理评估:临床医生除了对患者得病情进行科学得评估,还应对患者得心理状况作出客观得

5、评估 ,全面衡量患者得心理状况 ,对有可能需要作心理辅导得患者进行记录。10.转科病人得评估:转科病历必须在转出、 转入记录中记录对患者得病情评估,转入病历视为新入院病历,转入后上级医师必须在 48小时内完成对患者病情得评估并记录于病程记录中、1、 转院病人得评估:转入患者按新病人得评估操作规范完善评估;本院不能治疗需转外院得患者在转出前必须由科主任 (或本科主治医师)完成综合病情评估,并将评估结果记录在病程记录与出院记录中。12。 出院患者得评估:对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决得问题等。五、评估要求1

6、、 评估得评价与核准:患者病情评估工作在科主任(护士长)指导下完成,对患者病情评估质量由高级职称得医师负责评价与核准。2。适时评估:患者病情发生变化或调整治疗方案前,适时完成病情评估。3。 隐私保护:在对患者进行病情评估得过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。4、评估告知:病情评估结果应如实告知患者或其委托代理人,患者无法知晓得,必须告知患者委托得家属或其直系亲属,取得病人(或家属)书面签字知情谈话记录;对住院患者入院后、超过 30 天得住院患者、病情发生非预期变化时必须有评估后得知情谈话,评估结果须在谈话记录中较准确得体现、 患者昏迷且无陪人(家属)在场无法取得书面告知意见得,在实施紧急抢救后如实上报总值班 (或医务科),将评估结果如实记录在抢救记录中。5、 评估继续教育:具评估资质得医务人员应积极参加患者病情评估专业教育、 培训工作,掌握专门得病情评估知识与技能,定期参与考核,持续改进评估质量。六、 评估记录:患者病情评估得结果需记录在病历中,用于指导对患者得诊疗活动。七、评估监管:医务科定期实施检查、考核、分析评价、监管与反馈患者病情评估工作。对违反本制度规定得,按每次项扣 51元进行质控,对存在得问题及时督促整改 ,保证医疗质量与医疗安全。