骨科常见疾病的诊疗指南.pdf

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1、-骨科常见疾病的诊疗指南骨科常见疾病的诊疗指南第一节第一节 儿童肱骨髁上骨儿童肱骨髁上骨【概述】肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损伤的0%，常见于3 一 10 岁的儿童，以5 7 岁的男孩最多见,肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致lknn 挛缩,造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻,影响患儿的肘关节外观,需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。【影像检查】肱骨髁上骨折的诊断以普通线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛,不能完全伸直肘关节,拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度

2、移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行 C检查。【分类】根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折,向前上移位则为屈曲型骨折；伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位)；伸直桡偏型（远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(%)，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的 25%,但易伴发血管、神经损伤。Grtlnd 依据骨折块移位程度,将伸直型骨折细分为三型:1、I 型骨折无移位;2、型仅一侧皮质断裂,通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成

3、角畸形。3、型前后侧皮质均断裂,骨折断端完全移位。-【诊断】严重移位骨折容易诊断,但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约 5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿,应作详细检查,以免漏诊。查体可见肘关节肿胀,髁上处有环形压痛,肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者,肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤,并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。【鉴别诊断】严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别,如肱骨远端骨骺分离、MichI 型肱骨外髁骨折

4、。肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童,且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿，国外文献报道约 50为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝,呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远,仅带有小的干骺端骨块。在正位片，ich 型外髁骨折肱桡关系破坏，chII 型骨折肱桡关系可看似正常,但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微,有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查,肱骨髁上骨折内外侧均有压痛,外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧,桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。【治疗】.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定

5、 3 周即可。伤后 48 小时内抬高患肢，使手高于肘,肘高于心脏水平。伤后一天拍片复查骨折有无再移位。固定 3 周复片示有骨痂生长后,去石膏托开始功能锻炼。2.有移位的型骨折通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。3完全移位骨折()目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托-固定。(2)尺骨鹰嘴牵引：骨牵引住院时间长,不易解剖对位，且有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折,或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引,待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。(3)切开复位:切开复位的指征包括:血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者;开放骨折;不可复位骨折或整复后对位不理想的

6、骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑血管神经损伤时，取前内外侧切口探查,骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。4.术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重,甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，术中可视情况安放引流管,手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢),术后4 小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。【并发症】近期并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征;远期并发症包

7、括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征，导致olmnn 缺血性挛缩。因此，必须仔细检查旱期缺血的征象,其典型表现为:(）出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛,尤其是手指被动牵拉痛;（2)前臂肿胀、张力高；(3)感觉异常。如有以上发现,应立即行前臂切开减张术，以多个小切口减张为宜。【健康指导和门诊随访】1 加强护理和营养,多吃含蛋白质和钙高的食物,如肉类,蛋和牛奶；-2.提高患肢消肿,观察手指血循和活动情况。若有不好，及时就诊；.12 周骨科门诊随访 X 片了解恢复情况。第二节第二节 儿童髋关节暂时性滑膜炎儿童髋关节暂时性滑膜炎【概述】儿童髋关节滑膜炎又叫髋关

8、节一过性(暂时性)滑膜炎，是儿童骨科常见病。3-10 岁左右的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见,大多数患儿发病突然。发病高峰6 岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占。发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应)有关。是预后良好的自愈性疾病。【临床表现】起病急,约半数患者起病前近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛,髋关节活动受限，严重者可伴屈髋姿势畸形,痛性跛行，全身情况良好,体温正常或低热。查体患儿跛行步态,患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显,“4”字试验阳性,Thoma征可阳性，周围软组织不肿胀，皮温正常，髋关节前份可有压痛。【实验

9、室检查】实验室检查并非特异性,主要用于鉴别诊断,主要检查项目为:血常规、抗“”+RPRF、血沉、病毒4 号及大小便常规。白细胞和血沉、C反应蛋白血清内风湿因子多数正常或轻度升高,抗“O”多为正常范围，无论体温是否升高，血培养阴性,病毒抗体滴度可有阳性升高，大小便常规多正常。【物理学检查】1.超检查：对本病的诊断有较大意义,多提示髋关节滑膜增厚,关节间隙增宽、积液，周围软组织无明显肿胀及炎性改变。-2.线检查：骨盆平片蛙式位片线检查均无骨性病损,如关节积液较多可表现为关节间隙增宽,股骨头可向外侧移位,主要用于鉴别诊断“股骨头缺血性坏死”。.如怀疑髋关节其它病变，必要时可行或 MR检查。【诊断标准

10、】.病史特点：-1岁左右的儿童，近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，痛性跛行；体征：患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限,尤以内旋活动受限明显，“4”字试验阳性。2实验室检查：白细胞和血沉、C-反应蛋白、血清类风湿因子均为阴性,抗“O”多为正常范围,病毒抗体滴度可有阳性升高。3.物理学检查:超检查示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，髋关节 X线检查均无骨性病损。【鉴别诊断】滑膜型髋关节结核：慢性起病,无原因的髋关节疼痛、跛行，休息后好转,反复发作,髋关节 X 线检查无异常,须结合结核病接触史,肺部有无结核病灶、有无全身结核症状、定期髋关节 X 线片检查以明确。2

11、急性化脓性髋关节炎：急性起病,局部症状和体征较滑膜炎严重，全身症状突出，体温高，局部肿胀压痛明显,髋关节各方向活动均受限,Thoas 征阳性，白细胞升高,关节穿刺液为脓性，镜下见大量脓细胞,血培养或关节穿刺液培养可见致病菌。3.股骨头缺血性坏死:股骨头缺血性坏死早期临床表现和 X 线片检查与滑膜炎相似，难以鉴别，滑膜炎病程长达 3 周无好转者，可通过 MI、等检查鉴别有无股骨头缺血性坏死。对晚期股骨头缺血性坏死者，其患肢会有短缩,萎缩等异常,X 线也会出现明显缺血坏死改变，易于鉴别。【治疗与预后】-治疗方法简单，预后良好,一般不复发、不留后遗症。避免负重、卧床休息，因多数患儿年幼无知，很难坚持

12、此治疗,建议予以住院治疗，患肢皮肤牵引，如近期有上呼吸道感染史、病毒抗体阳性者，可用抗病毒药物,局部 TDP 理疗，局部扶他林（非甾体类抗炎药）应用，疗程一周左右,复查超了解关节滑膜炎症及关节积液情况,如好转可予出院。【随诊指南】出院后继续卧床休息一周，门诊随访复查 B 超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如无异常可嘱正常负重行走。个别病例3-6 个月后可发生股骨头缺血性坏死，可每个月门诊复查线片,连续 3 次可确定或排除诊断。第三节第三节 发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位【概述】发育性髋关节脱位（原称先天性髋关节脱位)是小儿骨科三大先天性畸形疾病之一，致残率较高。女多于男,左侧比右侧多。在我国

13、发病率较高，早期诊断及早治疗可以收到较好的效果。【病因与病理】有多种病因学说,出生时婴儿关节囊较松弛，但无其它解剖异常情况，生后发生髋臼变浅，方向朝向后上,关节囊和髋臼软骨组成的盂唇增厚、内翻;股骨头发育迟缓、小、不规则,骨股颈前倾角增大,晚期关节囊被牵位、增厚、变形、粘连、髂腰肌、内收肌、臀中肌等出现挛缩。【临床症状】（一)新生儿：月 X 片检查可确诊。(一）、X 线检查：测量如下:1、波金象限：(PerknSqure)双侧全脱位特殊情况:正常股骨头骨化中心位于内下象限，半脱位位于外下象限,全脱位位于外上象限。-2、髋臼指数tabulr inex正常:20半脱位:2530全脱位:303、中心

14、边缘角（C.E 角)(正常约 20，半脱位时,主要用于大儿童半脱位的诊断）4、兴登氏线（Sheton 线)Sen 线不连续 o中断5、罗伸(VonRoen)摄片法：小于 4 月的婴儿DD时交点位于5 平面以上双下肢外展5并极度内旋位摄片(二)、B 超:早期诊断DH 有重要意义；6 月（三)、关节腔造影(关节镜);(四)、CT 检查:术前测量前倾角，有利于确定术中股骨截骨旋转与否及角度。(五)、MI 检查:可见关节内软组织及软骨(骨骺)情况，排除病理性髋关节脱位及预测闭合复位成功的可能性大小。【诊断】（一)新生儿及小婴儿:6 月根据新生儿期双下肢不等长、皮纹不对称、外展实验及 Orolani 征

15、(+)，初步诊断。X 片或 B 超、MI 可确诊。(二）年长儿:6 月-12 月以上无痛性跛行或鸭步、双下肢不等长、外展试验(+)、Alis 征（+)、川德伦堡试验(Trndlenbr)。初步诊断。X 片、CT 可确定脱位程度。-(三）、髋脱位的分型:、髋关节发育不良:又称为髋关节不稳定,线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约 1/10 将来发展为先天性髋脱位,还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。2、髋关节半脱位：X 线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头,这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。、髋关节全脱位:股骨头完全脱出髋臼,根据股肌头脱位

16、的高低可分为四度:1)、度脱位：股骨头骺核位于线以下、髋臼外上缘垂线之外；2）、度脱位:股骨头骺核位于 Y 线与 Y 线的臼上缘平行线之间；3)、度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线高度;4)、度脱位:股骨头骺核位于臼上缘平行线以上,并有假臼形成。【鉴别诊断】1、先天性髋内翻 conenitl coa va；、病理性髋脱位；3、多关节挛缩合并髋关节脱位;4、其他麻痹性髋关节脱位;5、外伤性髋关节脱位。【治疗】(一）总原则：早诊断、早治疗1、选择一个维持髋关节稳定的姿势；2、根据不同年龄选择固定支具;-3、选择髋关节发育的最适宜的年龄；4、头臼比例相称或保持一致；、复位后维持一定时间；6、步骤及要

17、求：)、有效的牵引；2)、有效的麻醉和复位；3)、有效的固定。（二)、非手术治疗:适应症：2 岁、6 月：Pak 吊袋或用各种支具;2、月36 月：闭合复位,蛙式石膏固定,具体操作是:1）、牵引；2）、麻醉下复位,内收肌松解；3)、蛙式石膏固定，3 月/次，共次。3、术前准备:1）、支具牵引;2）、皮肤牵引；3)、骨牵引。(三)、手术治疗:适应症：1、年龄2 岁2、保守治疗失败(年龄2 岁)、术前准备;患肢牵引,骨牵引或皮肤牵引-周,牵引重量=体重-(1/6-1/8)、手术方式:切开复位+髋臼成形股骨截骨术,髋臼成形术有以下几种常用术式:1)、Sale：3-5 岁，髋臼指数0m/ur 白细胞1

18、2000其中存在 3 个或 4 个体征则 90%为化脓性关节炎,需行髋关节穿刺检查，若为脓液按化脓性关节炎路径处理；2、Pertes 病 可发病于 2-18 岁。但多见于 4-8 岁男性,双侧受累间隔常超过年，避痛性跛行为首发症状，多较轻微,病程长几个月反复出现关节疼痛和跛行;体格检查：患肢避痛性跛行,肌肉萎缩，髋关节内旋受限是最早的体征，“”字试验阳性,髋外展受限；X 片早期未见明显异常，中晚期有表现,核素扫描和 MRI可助诊断；3、结核性髋关节炎病情持续，有低热，反复发作，结核菌素试验阳性，血沉加快等。第十一节第十一节儿童肱骨髁上骨折手术前后操作规范儿童肱骨髁上骨折手术前后操作规范【影像学

19、检查】双侧肘关节正侧位 X 片，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行T 检查，胸片。-【化验】三大常规，肝肾功，电解质，免疫，凝血五项,必要时可配血。【其他】心电图,B 超等。【治疗】1.术前主刀医生必须亲自与患儿家属谈话，回答家属的问题和交待注意事项并签手术同意书。.首先闭合复位，若失败则行切开复位和克氏针或钢板内固定并 C 臂检查骨折复位固定情况,术中留置引流管,术后 13 天换药时拔除。术后主刀医生必须及时亲自与患儿家属谈话,告诉他们术中情况并交待术后需要的注意事项。4 术后用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，手术时间长的骨折术前半小时可

20、预防用抗生素（一代头孢），术后 2小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。5 术后第2 天复查 X 片了解手术复位固定情况，3 天待肿胀消退后换药，拔引流管和更换石膏。术后 57 天出院，出院前必要时复查片。第十二节第十二节 脊髓栓系综合症脊髓栓系综合症【诊断要点】1、腰骶部包块和畸形：色素沉着、毛发增生、皮赘、凹陷、血管样变-、泌尿系统异常症状：长期遗尿、小便失禁或大便失禁、便秘、下肢运动异常或其它畸形:下肢无力、跛行、马蹄足畸形、脊柱侧弯畸形、鞍区感觉异常、4、合并脑积水:头围异常增大、前囟闭合延迟等,（同脑积水诊断)5、曾有脊髓和椎管的手术史6、X 片

21、检查可见骶尾部脊柱裂7.MI 提示脊髓圆锥位于 L1-2 以下和/或椎管内脂肪病变、CT 除外脑积水;双下肢神经传导速度（C)可异常;尿动力学检查可异常；泌尿系统超可见泌尿系统畸形。9、两条以上临床表现+X 片提示骶裂MRI 阳性发现可确诊。10、与骶尾部畸胎瘤相鉴别,后者：(1)位于骶尾部(解剖位置更低)；（)前囟冲击感(）;（3)肛指可触及盆腔包块；(）线检查可见包块内骨质；(5）AFP；（)MR提示包块与椎管无关。【治疗要点】1、早期手术是唯一手段。-(1)最佳年龄：出生后即可。(2)术前常规辅助检查包括：1)头+全脊柱 MRI 平扫。)病变节段T 平扫及三维重建。)泌尿系统及心脏超。4

22、)双下肢神经传导速度。)全脊柱正侧6）肌电图体感诱发电位、运动诱发电位7)尿流动力学检查）心电图2、如有脊膜膨出破溃、脑脊液漏且未感染,可急诊手术。已有感染的患儿,可先抗炎至脑脊液正常后手术;穿刺包块抽SF 作生化、常规检查可明确有无感染。3、术中在避免神经损失的前提下以减压为主切除脂肪瘤,松解脊髓的栓系。脂肪瘤型预后多不佳，症状改善不明显，或有加重或再粘连者多见。4、术中严密缝合硬脊膜和腰骶筋膜是防止术后 CSF 漏的关键。5、术中应用可吸收医用膜防止神经粘连,术后椎板成型重建，可吸收螺钉板固定。6、手术目的仅为防止病变加重,已形成功能障碍者恢复的可能性小。脊柱侧凸脊柱侧凸 定义定义-脊柱侧

23、凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲,形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少,同时还有肋骨、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常,它是一种症状或X 线征,可有多种疾病引起。我们最为常见的是原因不明的特发性脊柱侧凸（约占全部脊柱侧凸的 80%）,它好发于青少年，尤其是女性，常在青春发育前期发病,在整个青春发育期快速进展至青春发育结束,在成年期则缓解进展,有时则停止进展。由于多数脊柱侧凸的病因不明，患者通常还伴有神经系统、内分泌系统以及营养代谢的异常。所以我们不能简单的认为脊柱侧凸症就仅仅是脊柱的偏移弯曲。诊断诊断 一、病程AI

24、（特发性脊柱侧凸）在成年前将进展是一公认的自然规律，其进展程度主要取决于生长潜能和脊柱侧凸的部位类型,其共同的规律是：（一）发病越早，进展的可能性越大(二）在月经前，进展的危险性较大(三）发病时的 Rise征越低，进展的可能性越大(四)双弯型脊柱侧凸比单弯型更易进展-（五）脊柱侧凸发现时的度数越大，越易进展以往曾经认为,病人一旦进入成年期,脊柱侧凸就不再进展。然而近年大量的长期随访说明,脊柱侧凸进入成年期后仍有 6575%的病人进展,特别是骨骼成熟时的 Cobb 角30,顶椎旋转0的 AI。最易进展的是0的胸弯，每年可进展 0.751。胸腰弯也很具进展性，后期几乎均发生 3-4 旋转半脱位。腰

25、弯大部分向后突型侧凸进展，脱位易发生于 L 45，旋转、b角、侧凸区矢状面形态和 5与骨盆的相互关系决定了腰椎侧凸的进展。双弯型的侧凸在成年后可长期保持平衡,进展加重的发生较迟。腰弯的进展较胸弯明显,可在上下两弯间出现交界性后突畸形。二、症状早期可无任何症状,随着畸形加重,可出现腰背部疼痛，会阴区麻木,大小便功能障碍，下肢疼痛，麻木，无力进行性加重,甚至痉挛性瘫痪。晚期尚可合并心肺功能不全。三、体征脊椎侧凸引起主要体征是外观畸形，双肩,双髋不等高,严重者可出现“剃刀背”畸形。由于畸形可引起内脏功能受到障碍,心肺功能不好，全身发育不良,躯干瘦小，体力弱，甚者出现神经受压症状。(一）直立位检查正常

26、人在直立位时,所有的棘突都能在中线上连成一条直线,且不偏离。若自颈 7 棘突或枕外粗隆处挂一铅锤,铅垂-线与各棘突和臀裂相重合,胸廓对称,无畸形,两侧肩胛骨等高，两肩、两肘及两髂嵴连线都与水平线保持平行。当出现脊椎侧凸时,棘突偏离中线,形成“C”或“S”形曲线。从颈 7 棘突或枕外粗隆所挂的铅垂线，则不与棘突和臀裂相重合,要记录偏离最远的棘突和臀裂的距离，以厘米记录并说明方向。凸侧的肩胛骨和后胸廓隆起成嵴，凹侧的后胸廓则凹陷，凸侧肩和肘升高，凹侧腰部形成较深的皮肤皱褶。（二)脊柱前屈位检查患者站立，两足并拢,两膝完全伸直,脊椎向前屈 90 度，两上肢自然下垂，检查者在患者身后,从水平位观察背部

27、,如果脊椎有侧凸畸形，凸侧背部将高于凹侧。这种方法可显露在直立位不能检查出来的轻微畸形。(三)脊椎侧屈检查患者向两侧屈曲时，观察棘突连线的变化。正常时两侧“”形曲线相等，在侧凸畸形时,侧向凸侧角度可减少；侧向凹侧时角度将增加。如果侧凸畸形不能消失,则为结构性脊椎侧凸。（四）脊椎垂直牵拉（悬吊试验)患者站立位,助手用两手托住患者两侧乳突部，也可托腋部或患者双手抓单杠两足离地，向上举起,可观察到举起前后的畸形改变，如此可较真实地反映脊椎结构性变化的程度，可帮助确定侧凸的性质和预测手术能否取得良好效果。(五)骨盆检查用手触摸两髂嵴，检查两髂嵴是否在同一水平上,骨盆有否倾斜，如果下肢不等长，也可引起骨

28、盆倾斜,如此可在短侧足底垫相应高度的木块，使两侧髂棘恢复至同一水平位，这时侧凸消-失,说明这种侧凸是因下肢不等长引起的非结构性侧凸。四、辅助检查(一)直立位全脊柱正侧位像。照 X 相时必须强调直立位,不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像,这样才能反映脊柱侧凸的真实清况。是诊断的最基本手段。像需包括整个脊柱。(二）仰卧位左右弯曲及牵引像。反映其柔软性。obb 氏角大于0 度或神经肌肉性脊柱侧凸，由于无适当的肌肉矫正侧凸，常用牵引像检查其弹性，以估计侧弯的矫正度及各柱融合所需的长度。脊柱后凸的柔软性需摄过伸位侧位像。(三）斜位像。检查脊柱融合的情况,腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。（四)Fr

29、gusn 像。检查腰骶关节连接处,为了消除腰前凸,男性病人球管向头侧倾斜30 度,女性倾斜 35 度,这样得出真正的正位腰骶关节像。（五）Stagnara 像。严重脊柱侧凸患者（大于100 度），尤其伴有后凸、椎体旋转者,普通X 像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况。需要摄去旋转像以得到真正的前后位像。透视下旋转病人，出现最大弯度时拍片，片匣平行于肋骨隆起内侧面,球管与片匣垂直。（六)断层像。检查病变不清的先天性畸形、植骨块融合情况以及某些特殊病变如骨样骨瘤等。-(七）切位像。患者向前弯曲，球管与背部成切线。主要用于检查肋骨。(八）脊髓造影。并不常规应用。指征是脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有

30、病变。X 像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全、脊髓纵裂、脊髓空洞症。以及计划切除半椎体或拟作半椎体楔形切除时,均需脊髓造影,以了解脊髓受压情况。（九)CT和MRI。对合并有脊髓病变的患者很有帮助。如脊髓纵裂、脊髓空洞症等。了解骨嵴的平面和范围,对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要。但价格昂贵,不宜作常规检查。（十)X 像阅片的要点端椎:脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体。顶椎:弯曲中畸形最严重,偏离垂线最远的椎体。主侧弯即原发侧弯：是最早出现的弯曲,也是最大的结构性弯曲,柔软性和可矫正性差。次侧弯：即代偿性侧弯或继发性侧弯，是最小的弯曲，弹性较主侧弯好,可以是结构性也可以是非结构性。位于主侧弯

31、上方或下方,作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。当有三个弯曲时,中间的弯曲常是主侧弯，芳有四个弯曲时,中间两个为双主侧弯。(十一)弯度及旋转度的测定-弯度测定:(1)Cobb 氏法:最常用,头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cbb 氏角。若端椎上、下缘不清,可取其椎弓根上、下缘的连线,然后取其垂线的交角即为 Cobb氏角。（2）Ferusn 法：很少用,有时用于测量轻度侧弯。找出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上、下端椎中点分别画二条线,其交角即为侧弯角。椎体旋转度的测定:Nash和 Mod 根据正位像上椎弓根的位置,将其分为度。0 度：椎弓根对称；度：凸侧椎弓根移向中

32、线，但未超出第一格，凹侧椎弓根变小;I度:凸侧椎弓根已移至第二格,凹侧椎弓根消失；III 度：凸侧椎弓根移至中央,凹侧椎弓根消失;IV 度：凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧。鉴别诊断鉴别诊断 脊柱侧凸可以是结构性的，也可以是非结构性的。结构性脊柱侧凸是指伴有旋转的结构固定的侧方弯曲,即病人不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正侧凸,或虽矫正但无法维持,X 像可见累及的椎体固定于旋转位，或两侧弯曲的X 像表现不对称;非结构性脊柱侧凸在侧方弯曲像或牵引像上可以被矫正。非结构性侧凸的脊柱及支持组织无内在的固有改变,向两侧弯曲的 X 像表现对称,累及椎体未固定在旋转位。一、非结构性侧凸-包括姿势不正、癔病性、神经

33、根刺激等,如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸。还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧凸。病因治疗后,脊柱侧凸即能消除。二、结构性脊柱侧凸特发性脊柱侧凸原因不明的脊柱侧凸，最常见,约占总数的 7%80。根据其发病年龄又分婴儿型(03 岁）、少儿型(3岁)及青少年型（0 岁后)。三、先天性脊柱侧凸：是由于脊柱胚胎发育异常所至,发病较早,大部分在婴幼儿期被发现,发病机理为脊椎的结构性异常和脊椎生长不平衡，鉴别诊断并不困难,X线摄片可发现脊椎有结构性畸形。基本畸形可分为三型：(一）脊椎形成障碍,如半椎体、蝴蝶椎畸形；(二）脊椎分节不良，如单侧未分节形成骨桥;（三)混合型。如常规摄片难于鉴别

34、，可用。四、神经肌源性脊柱侧凸:可分为神经性和肌源性两种，前者包括上运动神经元病变的脑瘫、脊髓空洞等和下运动神经元病变的儿麻等。后者包括肌营养不良,脊髓病性肌萎缩等。这类侧凸的发病机理是由于神经系统和肌肉失去了对脊柱躯干平衡的控制调节作用所致,-其病因常需仔细的临床体检才能发现,有时需用神经肌电生理甚至神经肌肉活检才能明确诊断。五、神经纤维瘤病并发脊柱侧凸:神经纤维瘤病为单一基因病变所致的常染色体遗传性疾病（但%的病人来自基因突变),其中有%3的病人伴以脊柱侧凸。当临床符合以下两个以上的标准时即可诊断。1、发育成熟前的病人有直径m 以上的皮肤咖啡斑个以上或在成熟后的病人直径大于 15mm;、二

35、个以上任何形式的神经纤维瘤或皮肤丛状神经纤维瘤;3、腋窝或腹股沟部皮肤雀斑化；、视神经胶质瘤；5、二个以上巩膜错构瘤(Lch 结节)；6、骨骼病变,如长骨皮质变薄;、家族史。病人所伴的脊柱侧凸其线特征可以类似于特发性脊柱侧凸,也可表现为“营养不良性”脊柱侧凸，即短节段的成角型的后突型弯曲,脊椎严重旋转,椎体凹陷等,这类侧凸持续进展,治疗困难，假关节发生率高。六、间充质病变并发脊柱侧凸：有时马凡综合征、Eer-Danlos 综合征等可以以脊柱侧凸为首诊,详细体检可以发现这些病的其他临床症状，如韧带松弛、鸡胸或漏斗胸、蜘蛛手畸形等。七、骨软骨营养不良并发脊柱侧凸：如多种类型的侏儒症，脊椎骨骺发育不

36、良。八、“功能性”或“非结构性”侧凸：这类侧凸可由姿态不正、神经根刺激、下肢不等长等因素所致。如能早期去除原始病因后，侧凸能自行消除。但应注意的是少数青少年特发性脊柱侧凸在早期可能-因为度数小而被误为“姿态不正”所致，所以对于青春发育前的所谓“功能性”侧凸应密切随访。九、其他原因的脊柱侧凸:如放疗,广泛椎板切除，感染,肿瘤均可致脊柱侧凸。十、代谢障碍疾病合伴脊柱侧凸：如各种类型的粘多糖病，高胱胺酸尿症治疗治疗 尽管随着第三代脊柱侧凸矫形系统的研制，节段性内固定系统如D、US、TSRH 等相继推出，但是脊柱侧凸本身并未改变,脊柱侧凸的治疗原则不变:()矫正畸形（to gain correcin)

37、；(2）获得稳定(to chiv tbliy);(3）维持平衡（t maitainbalance);（4）尽可能减少融合范围(tfus as segent as possibl)。总的治疗原则为观察、支具和手术。一、非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是支具治疗。目前国内外均已广泛应用。支具治疗的适应征：(1)2040 度之间的轻度脊柱侧凸,婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧凸,偶尔 406度之间也可用支具，青少年型的脊往侧凸超过 4度时,不宜支具治疗。(）骨路未成熟的患儿宜用支具治疗。(3)两个结构性弯曲到0 度或单个弯曲超过5 度时,不宜支具治疗。(4）合

38、并胸前凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。因支具能-加重前凸畸形，使胸腔前后径进一步减少。(5)节段长的弯曲，支具治疗效果佳,如 8 个节段 5度侧凸支具治疗效果优于 5 个节段的 50度脊柱侧凸者。(6)0 度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸,波士顿支具效果最佳。(7)病人及家长不合作者不宜支具治疗。二、手术治疗a)适应症、支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数继续增加。2、肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称,畸形严重需整形者。、保守治疗不能控制的较年长患者的疼痛或伴有神经症状者。4、45 度以上的青少年型脊柱侧凸。、Cb 氏角 40 度，但伴有严重胸前凸、明显肋骨隆起者。(二）手术方法手

39、术分两个方面：矫形和植骨。近年来矫形方法发展很快,但基本上分两大类：一为前路矫形，如前路松解、支撑植骨、Dwer、eke、TR、DH 等；另一种为后路矫形，如 Haringtn、uqe、Galvstn 及.D、TRH、Isola 等。有时需要两种或两种以上手术联合使用。要维持矫形，必须依靠牢固的植骨融合。-1、植骨融合(）前路融合术常用于下列情况：严重的弹性差的脊柱侧凸,需通过前路松解，以便更好地矫形；伴有后凸畸形者，宜前路松解，支撑植骨;严重旋转畸形或不宜后路矫形者，如严重椎板缺如等，侧凸患者需作前路矫形术时。手术方法:前侧入路，根据需融合的部位可选择开胸、胸腹联合切口、腹膜外斜切口等。凸侧

40、入路,显露椎体后,切除椎间盘及上、下椎板终板,取碎骨片作椎间植骨。术中注意必须结扎椎体节段血管,以防出血;椎间盘尽可能切除，并暴露上、下椎体松质骨，以便很好的融合；椎间隙植骨不宜过深，以免向后移动,压迫脊髓；也不能太靠前，太松,以防碎骨片向前脱落,植骨块融合不好。（2）后路融合术脊柱后融合方法很多，它们的基本点是取髂骨作小关节内外的融合。ldtei手术的主要特点是在横突周围作仔细解剖，除了小关节外,还作横突间植骨。Moe 手术是改良的侧方小关节内融合。这些手术方法虽然有所差异，但目的都是为了促进骨融合。因此必须仔细清理骨组织上所有软组织碎屑，完全地去皮质，破坏小关节，并-作大量的自体髂骨植骨。

41、2、矫形手术（)后路矫形手术Russel Hibs 于94 年应用脊柱融合方法治疗了第一例脊柱侧弯病人。194 年他用石膏矫形和脊柱融合技术治疗脊柱侧弯,使该方法成为经典的融合方法。但是，此方法假关节发生率非常高。此后，尽管人们做了不少努力，例如，Me 改进了脊柱融合技术、Risr 和 Cbb 革新了石膏矫形,但是始终未能降低假关节发生率。因此，许多学者试图探索一种新方法来攻克这一难关。从 17 年开始，Harngto试图寻找一种既能提供内在稳定又能起到矫形作用的方法治疗脊柱侧弯，他研制 Harion 系统,并应用它治疗了大量的继发于脊髓灰质炎(俗称“小儿麻痹”)的脊柱侧弯患者。此后的 12

42、年间，他对设计进行了多次改进。192 年，他进一步证实随着手术技术的提高和内固定器械的改良,手术效果得到改善。Harrito系统的最重要的进步在于它增加了脊柱融合率。1962 年以后最有意义的改良是改变了下撑开钩位置,将其从邻近关节突移到椎板下，这样减少了脱钩。在此后20 年间，Hrington 系统的使用一直没有明显的变化。由于 Harigton 系统在脊柱侧凸矫形的历史中的功绩,人们习惯上也将它称为“第一代脊柱内固定系统”。-虽然 Hringon 技术是侧弯手术治疗乃至脊柱外科史上的一大革命，然而它也存在一些不容忽视的问题,如内固定物的脱出、不能控制矢状面结构以及术后需要佩带石膏和支具等。

43、973 年，墨西哥 Lqe 采用用椎板下钢丝增加aringto棍的固定，即所称的第二代脊柱内固定系统。它通过将固定点分散到多个椎体,创造更加稳定的结构。手术后病人一般可以不用石膏外固定。后来，Lqu发现并不需要金属钩来固定,因此他发明了“”形的光滑的 Lqe 棍系统，它用椎板下钢丝在每个节段上固定 L 型棒。Luque 系统最初用来治疗神经肌肉性侧弯,而后广泛地用于治疗特发性侧弯。椎板下穿钢丝技术要求较高，而且容易发生一些神经系统的并发症,甚至有发生瘫痪的报道。这些问题的出现，客观上需要有一种既能节段性固定脊椎、又没有椎板下穿钢丝的危险性的新技术。在此历史背景下,Dmod 于 198年发明了

44、Wisosi系统。这一系统联合使用 Hrrington 棍、uque 棍和通过棘突行节段钢丝固定。Wisonin 系统用钢丝固定至棘突，比椎板下穿钢丝容易得多，而且更安全,但是其稳定性和脊柱畸形的矫形远远不如椎板下穿钢丝的 Lue 技术，且这一系统的旋转控制差,术后仍需要外固定。随着生物力学研究的深入，对脊柱侧弯也有进一步的认识。脊柱侧弯不仅仅是脊柱的左右弯曲,而且前后也有畸形，譬如驼背,甚至还有旋转畸形，所以是一种立体的三维的畸形。然而,前两代矫形系统最多只能达到“二维矫形”。为此,法国 Ctrel 和ubosse于8年研制了可以放置多个位置、既能产生加压又能撑开-的多钩固定系统，并且可以附

45、加横向连接系统增强其稳定性。这一设计既提供了节段性固定，又能达到“三维矫形”。由于 C-D 系统不仅仅是器械的改进，而且在侧弯的矫形理论方面产生了一次“革命”,它的出现使侧弯的矫形进入了“三维矫形”的新时代,人们将它及其衍生出的内固定系统称为“第三代脊柱内固定系统”。尽管系统对脊柱侧弯矫形功勋卓著,但是它本身仍存在设计上的缺陷，为了弥补这些缺点，学者们相继研制了sola、oss Miami、TSR以及CD等改良系统，它们已成为当前国内外运用最广泛的治疗脊柱侧弯的内固定物。（2）前路手术众所周知，具有明显旋转畸形的结构性侧弯,轴向畸形的5%位于椎体中,仅 25在椎间盘内。后路内固定系统仅能在椎间

46、盘中去旋转,因此有时需要前路去旋转。所谓三维矫形的后路手术,并不能代替前路手术。16年 Dwyr 设计了前路矫正脊柱侧凸的手术装置。但此手术有缺点：无去旋转作用;矫正侧凸时客易造成腰后凸畸形;此外随着躯干的扭动，椎体间融合不牢固，容易形成假关节。170 年 Zee 改良了此手术,其优点是：矫正旋转畸形的同时矫正侧后凸。所以又称腹侧去旋转脊柱融合术，简称S。其优点还有固定节段少、对畸形节段加压、无撑开的作用，因此神经性损伤的发生率低等。然而,此手术断棍的发生率较高。目前，前路TSRH、sol及DH 等克服了上述缺点。-(三)融合范围选择融合区的选择非常重要,太短将导致弯曲弧度变长,植骨变弯。融合

47、太长使脊柱活动不必要地受限。一般的原则是应当融合结构性主侧弯,并避免融合代偿性侧弯。另一个附加原则是若有椎体旋转畸形时,需从中立位椎体融合到中立位椎体。然而此规则不能应用在下腰椎侧弯中,若腰 4、腰 5 椎体旋转时，融合不必延至骶椎，仅低于端椎一个椎体即行，因为到骶椎时,旋转已不重要。此外在双胸弯中,撑开和融合胸 5胸 1的右胸弯可加重胸 1胸的左胸弯。因此若术前站立位X 像表明左胸弯的胸l 椎体向右胸弯的凸侧倾斜或左第一肋高于右第一肋时，上胸弯应包括在融合区中。1.前路矫形固定融合范围选择。根据站立位相和 Bendng 相决定融合范围。()站立位相若侧凸顶椎为椎体,融合顶椎上下各一个椎体。若

48、侧凸obb 氏角大于 50,则融合上下各二个椎体。若侧凸顶椎为椎间盘,融合上下各二个椎体。（2)右ening 相弯向凸侧。端椎处的一个张开的椎间盘不需融合，以便使上下节段对脊柱矫-正代偿。弯向凹侧。远端椎体应当与骶椎平行。当二者不一致时,选择最长节段进行固定融合2 后路固定融合范围选择脊柱融合后，脊柱的平衡由未融合的能活动的节段来保持,并非由融合处来保持以后的平衡。根据上述原则来评估动态的或弯曲的相，从而决定脊柱融合的范围。融合的范围如下：(1)矢状面上所有异常的节段。（)一般而言，所有的结构性弯曲都应融合。有许多病例一个弯度中仅部分是结构性的，这仅能由动态X 相来决定。(3)端椎应该在各个方

49、向都能活动，最重要是远端，也就是说远端椎间隙在弯曲相中应能活动,远端椎终板在弯曲相中是平行的,弯曲相的轴状面中应达到中立位。特发性脊柱侧弯的分型与融合区的关系问题：Kn:融合两个弯,下方不超过 L4。King:融合胸弯，但需考虑中位椎与稳定椎的问题。多数病人-中位椎与稳定椎一致，融合至中位椎即可,若中位椎与稳定椎不一致，需融合到稳定椎。Kng:融合整个侧弯节段,并到稳定椎。常见问题：多见于 Kin型，躯干失代偿。原因:融合范围扩大到腰椎，远端融合范围包括了腰段侧弯的顶椎或接近顶椎,从而破坏了代偿弯，产生失代偿。融合下方接近或到达骶椎，延长融合节段，产生平背畸形。脊柱后凸脊柱后凸 定义定义 脊柱

50、后凸指由多种原因引起的脊柱生理前凸减小或者生理后凸加大,又称驼背。它是各种疾病造成脊柱本身及其附属软组织解剖形态改变的一组疾患的总称。诊断诊断 一、病程(一)无神经症状期后凸角度较小，脊髓或者神经根受牵拉仍在可耐受范围,或者脊髓没有明显受压,临床表现为单纯的局部后凸畸形，或者腰背痛。（二）神经损害期随着病程的延长，或后凸的加大，脊髓或者神经根已经不能耐受牵拉，或者脊髓明显受到压迫，则出现不同程度的神经损害表现。二、症状询问原发病史,是否有慢性持续性腰背痛史。如强直性脊柱炎往往有对称性四肢关节疼痛史，脊柱结核有结核中毒症状，脊柱骨折有外伤史,还需详细询问发病时间、病程经过等。-三、体征（一）外观