外科学(颈部疾病、乳房疾病、腹外疝、周围血管和淋巴管疾病).pdf

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1、-颈部疾病颈部疾病本章所需掌握内容本章所需掌握内容。甲状腺的应用解剖及生理；。甲状腺的应用解剖及生理；.单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断、治疗及预防单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断、治疗及预防;。甲状腺功能亢进的分类、诊断、手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、手术要。甲状腺功能亢进的分类、诊断、手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、手术要点、术后并发症；点、术后并发症；。甲状腺腺瘤的病理类型、临床表现、诊断及治疗；。甲状腺腺瘤的病理类型、临床表现、诊断及治疗；。甲状腺癌的流行病学、病理类型、分期、临床表现、诊断及治疗；。甲状腺癌的流行病学、病理类型、分期、临床表现、诊断及治疗；甲状腺结节

2、的诊断、鉴别诊断及处理原则甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理原则;重点重点:基础代谢率测定与计算及甲亢程度的判断基础代谢率测定与计算及甲亢程度的判断;。甲状腺功能亢进手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、术后并发症的原因、诊。甲状腺功能亢进手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、术后并发症的原因、诊断及治疗断及治疗;甲状腺癌的诊断方法、病理类型及处理原则；甲状腺癌的诊断方法、病理类型及处理原则；。甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理原则。甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理原则.难点：难点：。颈部淋巴结分区及解剖分区；。颈部淋巴结分区及解剖分区；。甲状腺癌的分期。甲状腺癌的分期;。分化型甲状腺癌的甲状腺切除范

3、围及侧方与中央区淋巴结清扫指征。分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围及侧方与中央区淋巴结清扫指征甲状腺解剖生理概要甲状腺解剖生理概要左右两叶左右两叶:可形成胸骨后甲状腺可形成胸骨后甲状腺甲状腺两层被膜甲状腺两层被膜:内层内层:甲状腺固有被膜；外层甲状腺固有被膜；外层:甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜;两层之间有甲状腺血两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺管、淋巴管和神经、甲状旁腺甲状腺悬韧带悬吊于甲状软骨甲状腺悬韧带悬吊于甲状软骨鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺下动脉

4、甲状腺下动脉(锁锁-骨下动脉分支）骨下动脉分支）甲状腺静脉血供甲状腺静脉血供:甲状腺上、中、下静脉甲状腺上、中、下静脉甲状腺解剖生理概要甲状腺解剖生理概要甲状腺的神经甲状腺的神经喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内,在甲状腺下级与甲状腺下动脉的在甲状腺下级与甲状腺下动脉的分支间穿过，在上级在甲状软骨下角前下方入喉。此段为“危险区”分支间穿过，在上级在甲状软骨下角前下方入喉。此段为“危险区”喉上神经喉上神经:来自迷走神经，分成内支、外支来自迷走神经，分成内支、外支 内支内支(感觉支感觉支):):喉粘膜喉粘膜 外支（运动支）外支（运动支）：支配环

5、甲肌，使声带紧张支配环甲肌，使声带紧张甲状腺解剖生理概要甲状腺解剖生理概要颈部淋巴结颈部淋巴结组：下颌骨至二腹肌前腹组：下颌骨至二腹肌前腹组组:颈内静脉上群颈内静脉上群组组:颈内静脉中群颈内静脉中群组组:颈内静脉下群颈内静脉下群组：颈后三角淋巴结组：颈后三角淋巴结组：颈内静脉内侧缘至气管组：颈内静脉内侧缘至气管组：胸骨上窝以下至上纵隔组：胸骨上窝以下至上纵隔甲状腺功能甲状腺功能合成、贮存和分泌甲状腺合成、贮存和分泌甲状腺(四碘甲状腺原氨酸）四碘甲状腺原氨酸）：(三碘甲状腺原氨酸）三碘甲状腺原氨酸）：加快全身细胞利用氧，加速三大物质分解代谢。加快全身细胞利用氧，加速三大物质分解代谢。促进人体生长

6、发育促进人体生长发育甲状腺调节机制甲状腺调节机制甲状腺疾病的分类甲状腺疾病的分类.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿:（）弥漫性（）弥漫性（)结节性结节性-.甲亢：甲亢：（)原发性（弥漫性）原发性（弥漫性）（)继发性（结节性继发性（结节性)()()高功能腺瘤高功能腺瘤。甲状腺炎症：。甲状腺炎症：()()急性急性(化脓性化脓性)(）亚急性（非化脓性）亚急性（非化脓性）（)慢性慢性(淋巴细胞性、纤维性）淋巴细胞性、纤维性）.甲状腺肿瘤：甲状腺肿瘤：（）良性（腺瘤）（）良性（腺瘤）（)恶性（癌、肉瘤）恶性（癌、肉瘤）单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 一一.病因及发病机理病因及发病机理:。缺碘：甲状腺激素的原料

7、缺乏；。缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；.生理需要量增加生理需要量增加:青春发育期；妊娠青春发育期；妊娠;绝经期绝经期;。甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物。甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物;先天性甲状腺素合成酶缺乏。先天性甲状腺素合成酶缺乏。临床表现临床表现分成三个阶段分成三个阶段 早期甲状腺弥漫性肿大早期甲状腺弥漫性肿大 出现甲状腺结节出现甲状腺结节 合并症合并症临床表现临床表现一般无全身症状一般无全身症状,正常；正常；甲状腺肿大：甲状腺肿大：早期弥漫性肿大早期弥漫性肿大结节性肿大（单侧或多侧结节性肿大（单侧或多侧;单个或多单个或多个结节个结节););甲状腺囊内出血时结节

8、可以突然增大甲状腺囊内出血时结节可以突然增大;压迫症状压迫症状:压迫气管压迫气管:呼吸困难呼吸困难;气管软化气管软化;气管塌陷气管塌陷;窒息窒息压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑-压迫食管：吞咽困难压迫食管：吞咽困难压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张胸骨后甲状腺肿突向胸骨后压迫食管、气管胸骨后甲状腺肿突向胸骨后压迫食管、气管 结节性甲状腺肿恶变结节性甲状腺肿恶变继发甲亢继发甲亢单纯性甲状腺肿诊断单纯性甲状腺肿诊断甲状腺肿块：结节、单侧或双侧甲状腺肿块：结节、单侧或

9、双侧家族发病、缺碘地区家族发病、缺碘地区:显像检查显像检查:-：颈部线：甲状腺钙化、气管受压、移位颈部线：甲状腺钙化、气管受压、移位预防及治疗原则预防及治疗原则预防：集体预防预防：集体预防碘化食盐碘化食盐日日第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应于青春发育期、妊娠期生理性甲状腺肿第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应于青春发育期、妊娠期生理性甲状腺肿.第二阶段第二阶段:软化结节，可给予小剂量甲状腺素（软化结节，可给予小剂量甲状腺素（).).第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。手术指征：手术指征：、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起、压迫气管、压迫神经、压迫食

10、管而引起症状；症状；、胸骨后甲状腺肿；、胸骨后甲状腺肿；、巨大甲状腺肿影响生活和工作、巨大甲状腺肿影响生活和工作;、结节性甲状腺肿继发甲亢、结节性甲状腺肿继发甲亢;、结节性甲状腺肿疑有恶变者。、结节性甲状腺肿疑有恶变者。手术方式手术方式弥漫性甲状腺肿：甲状腺次全切除术弥漫性甲状腺肿：甲状腺次全切除术-单发结节单发结节:腺叶部分切除腺叶部分切除单发结节单发结节:次全切除术或腺叶切除次全切除术或腺叶切除散在多结节甲状腺肿散在多结节甲状腺肿:双侧次全切除或甲状腺全切除术双侧次全切除或甲状腺全切除术甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 的外科治疗的外科治疗 甲亢的分类、发病机制及临床特征甲亢的分类、发病机制及

11、临床特征各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失,引起循环中甲状腺异常增多而出引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征现以全身代谢亢进为主要特征原发性原发性继发性继发性高功能性腺瘤高功能性腺瘤原发性甲亢原发性甲亢:在甲状腺肿大的同时在甲状腺肿大的同时,出现机能亢进出现机能亢进,岁多发岁多发;弥漫性、对称性肿大弥漫性、对称性肿大,常伴有突眼，又称“突眼性甲亢”常伴有突眼，又称“突眼性甲亢”；自身免疫性疾病：血中有刺激甲状腺的自身抗体：自身免疫性疾病：血中有刺激甲状腺的自身抗体：长效甲状腺球蛋白长效甲状腺球蛋白（）（）；和甲状腺刺激免疫球蛋白和甲状

12、腺刺激免疫球蛋白（）（），与受体与受体结合，加强分泌结合，加强分泌。继发性甲亢：继发性甲亢：在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在岁以上在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在岁以上;腺体呈结节状腺体呈结节状,两侧不对称两侧不对称;无突眼无突眼;易发生心肌损害易发生心肌损害;.高功能性腺瘤：高功能性腺瘤：腺体内单个自主性高功能结节；腺体内单个自主性高功能结节；结节周围的腺体呈萎缩性改变；结节周围的腺体呈萎缩性改变；无突眼无突眼,除高以外无特殊除高以外无特殊;病因为结节自主分泌紊乱所至。病因为结节自主分泌紊乱所至。二甲亢的诊断二甲亢的诊断-全身高代谢症状全身高代谢症状:急躁、失眠、多汗、食欲亢

13、进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱,脉率增快和脉脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标.甲亢体征甲亢体征甲状腺弥漫性肿大；甲状腺弥漫性肿大；甲亢眼症甲亢眼症:征征:上睑挛缩上睑挛缩 征：突眼少瞬征：突眼少瞬突眼突眼征征:眼球聚合眼球聚合征：额纹消失征：额纹消失基础代谢率升高基础代谢率升高应在完全安静、空腹时进行，正常应在完全安静、空腹时进行，正常%。%为轻度甲亢；为轻度甲亢；中度中度甲甲 亢；亢；+以上为重度甲亢以上为重度甲亢.计算公式计算公式=（脉率（脉率+脉压脉压)正

14、常甲状腺在正常甲状腺在 以内摄取碘为人体以内摄取碘为人体 总量的总量的小时小时小时小时%且高峰提前（小时吸且高峰提前（小时吸碘率大于小时吸碘率，即碘率大于小时吸碘率，即%），表示有甲，表示有甲亢。亢。甲亢时，血清可高于正常倍左右甲亢时，血清可高于正常倍左右,而仅为正常的倍半，因此而仅为正常的倍半，因此,测定对甲亢的诊测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。断具有较高的敏感性。外科治疗外科治疗 甲亢治疗的主要方法：手术、药物、放射性甲亢治疗的主要方法：手术、药物、放射性常用而有效的方法痊愈常用而有效的方法痊愈;复发；复发；缺点有一定的并发症；缺点有一定的并发症；手术死亡率低手术死亡率低 于于%。继发性

15、甲亢继发性甲亢,高功能性腺瘤高功能性腺瘤；中度以上原发性甲亢；中度以上原发性甲亢；压迫症状；胸骨后甲状腺肿压迫症状；胸骨后甲状腺肿;药物及治疗失败的。药物及治疗失败的。-青少年青少年;轻度；轻度；老年人或有严重器质性病变老年人或有严重器质性病变（甲亢心除外）（甲亢心除外）。术前准备术前准备一般准备一般准备：(）病人思想工作）病人思想工作;()()镇静剂；镇静剂；(）心率快者用心得安）心率快者用心得安;心衰者用洋地黄心衰者用洋地黄.术前检查：术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括：应包括：（）颈部透视或摄片颈部透视或摄片;（）详细检查心脏（）详细

16、检查心脏;)(;)(喉镜检查喉镜检查;)(;)(测定基础代谢率；测定基础代谢率；(）钙、磷测定。）钙、磷测定。.药物准备：药物准备：（）单纯用（）单纯用 剂剂;()()抗甲状腺药物十抗甲状腺药物十 剂；剂；（）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十（）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十 剂。剂。术前准备注意的问题术前准备注意的问题甲亢症状控制得到手术条件：甲亢症状控制得到手术条件：情绪稳定、睡眠良好，体重增加情绪稳定、睡眠良好，体重增加,次分以下，基础代谢率次分以下，基础代谢率碘剂碘剂:抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但

17、不抑制其合成,停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解,加重甲亢症状加重甲亢症状,不手术者不手术者,不不能服用碘剂能服用碘剂甲状腺手术及注意事项甲状腺手术及注意事项麻醉：颈丛麻醉：颈丛;气管内插管全麻气管内插管全麻显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经切除腺体切除腺体:，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺止血：创口放置引流止血：创口放置引流术后术后:监护生命体征监护生命体征-防止甲亢危象发生防止甲亢危象发生继续服用碘剂继续服用碘剂术中和术后并发症术中和术后并发症 呼吸困难及窒息：呼

18、吸困难及窒息：()()原因：原因：切口内出血压迫；切口内出血压迫；喉头水肿喉头水肿;气管塌陷。气管塌陷。（）预防：（）预防：术毕床边放气管切开包；术毕床边放气管切开包；气管有软化者，气管有软化者，行气管切开行气管切开,或将两侧腺体残面部分缝在或将两侧腺体残面部分缝在 两侧胸锁乳两侧胸锁乳突肌上突肌上.（)治疗：治疗：迅速敞开切口清除血肿彻底止血；迅速敞开切口清除血肿彻底止血；必要时气管切必要时气管切开。开。喉上神经损伤喉上神经损伤损伤外支环甲肌瘫痪声带松驰音调降低损伤外支环甲肌瘫痪声带松驰音调降低损伤内支喉部粘膜感觉丧失误咽；如切断、结扎上动、静脉时误伤损伤内支喉部粘膜感觉丧失误咽；如切断、结

19、扎上动、静脉时误伤;理疗可恢复。理疗可恢复。喉返神经损伤喉返神经损伤(）原因：原因：手术操作直接损伤手术操作直接损伤,立即出现立即出现 症状症状;血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂 时性、小时恢复。时性、小时恢复。（）表现（）表现:喉返神经前支声带内收肌后支喉返神经前支声带内收肌后支声带外收肌，一组受损引起声声带外收肌，一组受损引起声 嘶；嘶；双组受损可引起声带麻痹、双组受损可引起声带麻痹、失声、失声、呼吸困难呼吸困难（)治疗治疗:暂时性：理疗暂时性：理疗双组受损呼吸困难双组受损呼吸困难:需作气管切开需作气管切开.（)原因：甲状旁腺误切原因：甲状旁腺误切,或受挫伤、供血不足，

20、或受挫伤、供血不足，（)症状在症状在 日出现日出现,针刺感、麻木感、持续性痉挛，针刺感、麻木感、持续性痉挛，甚至喉和膈肌的痉挛，甚至喉和膈肌的痉挛，(）(征）征(+)(+)耳前叩击面神经耳前叩击面神经,颜面肌肉发生抽颜面肌肉发生抽搐痉挛搐痉挛;征（压迫上臂神经，手抽搐）征（压迫上臂神经，手抽搐），血钙下血钙下降降以下以下;血磷可上升至血磷可上升至以上以上.-（）预防在于不要误切（）预防在于不要误切:结扎甲状腺下动脉应在其主干，保结扎甲状腺下动脉应在其主干，保持血供持血供.（）（）治疗治疗:适当限制影响钙吸收食品、适当限制影响钙吸收食品、镇静剂；镇静剂；给予钙剂，给予钙剂，也可加用也可加用万万万

21、万;.（二氢速固醇）（二氢速固醇）；罗钙全；罗钙全；甲状旁腺自体或异体移植甲状旁腺自体或异体移植（）原因：术前准备不足（）原因：术前准备不足;因甲亢致肾上腺皮质功能减退因甲亢致肾上腺皮质功能减退所至。所至。（)表现：术后小时高热，脉快，表现：术后小时高热，脉快，烦躁、谵妄烦躁、谵妄,甚至昏迷。甚至昏迷。（)治疗：治疗：碘剂：口服卢戈氏碘碘剂：口服卢戈氏碘 ；碘化钠；碘化钠；激激素素；镇静剂；镇静剂；降温、冬眠；降温、冬眠；大量葡萄糖；大量葡萄糖；心衰者洋地黄制剂，心率快者心得安；心衰者洋地黄制剂，心率快者心得安；抗甲状腺药物。抗甲状腺药物。（）预防：降致正常范围方可手术（）预防：降致正常范围方

22、可手术（）（）原因原因:切除腺体过多或残留的腺体血切除腺体过多或残留的腺体血供不足。供不足。()()处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素.()()原因原因:峡部或锥体叶未切；峡部或锥体叶未切；切除量不够切除量不够;甲状腺下动脉未结扎。甲状腺下动脉未结扎。)()(处理处理:以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎的分类甲状腺炎的分类分成三种：分成三种：急性（化脓性急性（化脓性)、亚急性亚急性(非化脓性非化脓性)、慢性慢性.临床上以亚急性和慢性淋巴细胞甲状腺炎常见。临床上以亚急性和慢性淋巴细胞甲状腺炎常见。一一.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎又称又称 甲状

23、腺炎（）或巨细胞性甲状腺炎甲状腺炎（）或巨细胞性甲状腺炎。病因和病理病因和病理:-病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落、胶体外溢引起甲状腺异物反应病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落、胶体外溢引起甲状腺异物反应和多形核白细胞、和多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润淋巴及异物巨细胞浸润,并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征其特征.诊断诊断。常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎症与病毒感染有关常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎症与病毒感染有关.多见于岁妇女多见于岁妇女.。甲状腺炎症表现：甲状腺肿大，较硬，有压痛；疼痛可波及两侧耳根、枕部甲状腺炎症表

24、现：甲状腺肿大，较硬，有压痛；疼痛可波及两侧耳根、枕部,吞吞咽时明显。咽时明显。.升高、增快、血清蛋白结合碘增高，但放射性碘的摄取量降低，即“分离现象升高、增快、血清蛋白结合碘增高，但放射性碘的摄取量降低，即“分离现象 。治疗治疗抗生素无效；抗生素无效；肾上腺皮质激素治疗有效肾上腺皮质激素治疗有效,强的松强的松,月月,同时用甲状腺干制剂。同时用甲状腺干制剂。停药后复发则加放射治疗停药后复发则加放射治疗二二.慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本氏又称桥本氏(）甲状腺肿）甲状腺肿.病因与病理病因与病理:是一种自身免疫性疾病是一种自身免疫性疾病,也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的

25、原因。也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。血清中可检出多种抗体：抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细血清中可检出多种抗体：抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等胞表面抗体等组织学：甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心。组织学：甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心。表现：。表现：(1)(1)甲状腺逐渐弥漫性增大、对称、表面甲状腺逐渐弥漫性增大、对称、表面 光

26、滑、质硬；光滑、质硬；(2)(2)较大腺肿可有压迫症状较大腺肿可有压迫症状:少数人出现轻度呼吸困难或吞咽困难；少数人出现轻度呼吸困难或吞咽困难；(3)(3)有甲减有甲减,部分有一过性甲亢症状部分有一过性甲亢症状.诊断：诊断：-甲状腺肿大甲状腺肿大降低降低,但摄取率正常或偏低但摄取率正常或偏低、正常或降低。、正常或降低。穿刺活检穿刺活检多种抗甲状腺抗体阳性多种抗甲状腺抗体阳性。治疗。治疗甲状腺干制剂试验性治疗有效甲状腺干制剂试验性治疗有效:。一般不宜手术。如因气管压迫需要手术时，术中应行冰冻切片一般不宜手术。如因气管压迫需要手术时，术中应行冰冻切片;是本病时，应保留较是本病时，应保留较多的甲状腺

27、组织，以免导致甲减。多的甲状腺组织，以免导致甲减。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤:较常见。较常见。乳头状囊腺瘤乳头状囊腺瘤:多单发，有完整的包膜。多单发，有完整的包膜。多发生于岁以下妇女。多发生于岁以下妇女。.颈部圆型或椭圆型结节（或肿块）颈部圆型或椭圆型结节（或肿块），单，单发、光滑、有压痛发、光滑、有压痛,随吞咽上下活动随吞咽上下活动.乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体 积可以在短期内增大，局部出积可以在短期内增大，局部出现胀痛。现胀痛。.甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲

28、状腺肿流行区。行区。甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发、而结甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发、而结 节性甲状腺肿结节经过一段时间节性甲状腺肿结节经过一段时间后后,多多 演变为多个结节。演变为多个结节。病理上病理上:腺瘤有完整的包膜，周围组织腺瘤有完整的包膜，周围组织正常，分界明显正常，分界明显;而结节性甲状腺肿没而结节性甲状腺肿没有包膜，与周围甲状腺组织分界不清。有包膜，与周围甲状腺组织分界不清。甲亢；恶变甲亢；恶变,原则手术原则手术.腺瘤摘除术：小的肿瘤腺瘤摘除术：小的肿瘤。患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤在内患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤在内)。切除切除标本行快速冰冻切片检查标本行快速冰冻切片检查甲状腺癌

29、甲状腺癌-一一临床表现的共性临床表现的共性、质硬、高低不平的甲状腺肿块、质硬、高低不平的甲状腺肿块,吞咽时上下吞咽时上下 移移 动度减低。动度减低。、压迫、侵犯症状、压迫、侵犯症状:（)压迫喉返神经声嘶压迫喉返神经声嘶;（)压迫颈交感神经节氏综合征压迫颈交感神经节氏综合征:同侧同侧瞳孔缩小瞳孔缩小;上眼睑下垂上眼睑下垂;眼球内陷；同侧眼球内陷；同侧面部无流汗。面部无流汗。（)压迫气管、食管呼吸困难、吞咽困难。压迫气管、食管呼吸困难、吞咽困难。（）侵及颈从浅支耳、枕、肩疼痛（）侵及颈从浅支耳、枕、肩疼痛.、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨、和肺。、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨、和肺。二。

30、四种甲状腺癌的临床特点和治疗原则二。四种甲状腺癌的临床特点和治疗原则 乳头状腺癌乳头状腺癌。占成人和儿童的全部，多见年轻女性。占成人和儿童的全部，多见年轻女性.。生长缓慢。生长缓慢,恶性度低，转移多在颈部淋恶性度低，转移多在颈部淋 巴结。巴结。治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患。治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患 侧全部连同峡部全切、对侧次全，不侧全部连同峡部全切、对侧次全，不加加淋巴结清扫。若有淋巴结转移，行患侧淋巴结清扫。若有淋巴结转移，行患侧淋巴结清扫；若两叶受累应行全切术。淋巴结清扫；若两叶受累应行全切术。滤泡状腺癌滤泡状腺癌.占占,多见中年人。多见中年人。.中度恶性中度恶性,发展较迅

31、速发展较迅速,血行和淋巴转血行和淋巴转 移同时进行，主要是肺和骨的转移。移同时进行，主要是肺和骨的转移。.治疗原则治疗原则:早期手术原则同乳头状腺癌早期手术原则同乳头状腺癌;中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留的越少越好的越少越好;再试用放射碘治疗再试用放射碘治疗,不作不作淋巴结的清扫淋巴结的清扫.未分化癌未分化癌占占,见老年人。见老年人。高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神 经、气管、食管，转移肺、骨等处。经、气管、食管，转移肺、骨等处。-。治疗原则：不用手术治疗原则：不用手术,外放射治疗。外放射治疗。髓样癌髓样癌 发生于滤泡旁

32、细胞发生于滤泡旁细胞(细胞）细胞）.恶性度中等恶性度中等,较早出现淋巴结转移，较早出现淋巴结转移，往往 往原发灶尚未发现时即有，往原发灶尚未发现时即有，可血行至肺、可血行至肺、骨。骨。.产生和降钙素二种生物特性产生和降钙素二种生物特性,产产生类癌综合征、小便生类癌综合征、小便(五羟吲哚五羟吲哚 乙酸）和低血钙症状。乙酸）和低血钙症状。.治疗原则治疗原则:手术切除淋巴结清扫。手术切除淋巴结清扫。甲状腺结节的甲状腺结节的诊断及处理原则诊断及处理原则甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，判甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，判断肿块是良恶性，选择

33、手术方法是重要的。断肿块是良恶性，选择手术方法是重要的。一诊断一诊断（一）病史（一）病史。儿童期甲状腺结节是恶性；。儿童期甲状腺结节是恶性；男性，特别是年老人的单发结节也多为男性，特别是年老人的单发结节也多为恶性；恶性；。过去甲状腺正常，突然发现结节，且短过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。（二（二)体检体检:。多个结节多为良性病变，单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌。多个结节多为良性病变，单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌。腺瘤表面平滑、腺瘤表面平滑、质软质软,吞咽的移动度大；吞咽的移动度大；腺癌表面不平、腺癌表面不平、质硬质硬,吞咽时活

34、动度小吞咽时活动度小,往往往有同侧的淋巴结转移。往有同侧的淋巴结转移。（三）扫描（或锝）（三）扫描（或锝）：.甲状腺癌均为冷结节，边缘较模糊。甲状腺癌均为冷结节，边缘较模糊。甲状腺囊内出血亦可为冷结节，但边缘清楚。甲状腺囊内出血亦可为冷结节，但边缘清楚。.甲状腺腺瘤为温结节、凉结节或冷结节，边缘甲状腺腺瘤为温结节、凉结节或冷结节，边缘可清楚、亦可模糊。可清楚、亦可模糊。-热结节为高功能腺瘤，一般不会恶变；若发现冷热结节为高功能腺瘤，一般不会恶变；若发现冷 结节不能确定，继续查以下结节不能确定，继续查以下三个方面：三个方面：扫描的边缘是否整齐；恶性边缘不整齐扫描的边缘是否整齐；恶性边缘不整齐;硒

35、：结节中硒含量高硒：结节中硒含量高于正常多为冷结节；于正常多为冷结节；温度描计法温度描计法:结节中出现温点则为恶性结节中出现温点则为恶性;出出现冷结节则为良性。现冷结节则为良性。（四（四)其它其它穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查(）甲状腺活切；甲状腺活切；超声波；超声波；;动脉造影动脉造影;经皮甲状腺淋巴造影（）经皮甲状腺淋巴造影（）二结节的处理原则二结节的处理原则多发结节多发结节:一般属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行一段时间甲状腺干制剂治疗一般属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行一段时间甲状腺干制剂治疗结节可能消退；但鉴于结节可继发甲亢、癌变，仍以手术为妥。结节可能消退；但鉴于结节可

36、继发甲亢、癌变，仍以手术为妥。单发结节：扫描为热结节，一般无癌变，可行同位素治疗或手术切除；冷结节多需单发结节：扫描为热结节，一般无癌变，可行同位素治疗或手术切除；冷结节多需手术；对发展快、质硬的单发结节，伴颈淋巴结大，或小儿、男性单发结节，恶性手术；对发展快、质硬的单发结节，伴颈淋巴结大，或小儿、男性单发结节，恶性可能大，应早日手术；凉结节应按冷结节对待可能大，应早日手术；凉结节应按冷结节对待.手术时发现单个囊性结节手术时发现单个囊性结节,可作单纯囊肿切除可作单纯囊肿切除;实质性结节应连同包膜和周围宽正常实质性结节应连同包膜和周围宽正常腺体整块切除或患者侧次全切除；同时快速冰冻，若报告为癌腺

37、体整块切除或患者侧次全切除；同时快速冰冻，若报告为癌,应行根治术；颈部淋应行根治术；颈部淋巴结依据有无肿大而决定是否清除。术后甲状腺干制剂治疗（左甲状腺素钠片巴结依据有无肿大而决定是否清除。术后甲状腺干制剂治疗（左甲状腺素钠片)若第一次手术为良性病变若第一次手术为良性病变,只作了结节切除或患侧次全，只作了结节切除或患侧次全，病理报告为癌，病理报告为癌，应追根治应追根治性手术，即实行患者患侧的全部切除以及对侧腺体的大部切除。性手术，即实行患者患侧的全部切除以及对侧腺体的大部切除。思考题或练习题思考题或练习题.结节性甲状腺肿的手术指征？结节性甲状腺肿的手术指征？.何谓何谓MM及其计算方法？及其计算

38、方法？.甲状腺功能亢进手术治疗指征甲状腺功能亢进手术治疗指征?。甲状腺功能亢进的药物术前准备方法。甲状腺功能亢进的药物术前准备方法?。甲亢常用的特殊检查方法？。甲亢常用的特殊检查方法？。甲状腺功能亢进手术的主要并发症？。甲状腺功能亢进手术的主要并发症？。甲状腺危象的病因、临床表现及其治疗方法。甲状腺危象的病因、临床表现及其治疗方法?何谓分化型甲状腺癌，年龄与分化型甲状腺癌预后的关系？何谓分化型甲状腺癌，年龄与分化型甲状腺癌预后的关系？-.甲状腺癌病理类型、特点及处理原则？甲状腺癌病理类型、特点及处理原则？。甲状腺各类结节的处理原则。甲状腺各类结节的处理原则?本章所需掌握内容本章所需掌握内容:.

39、乳房应用解剖及生理乳房应用解剖及生理;.乳房体格检查及辅助检查；乳房体格检查及辅助检查；。急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗及预防；。急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗及预防；。乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗。乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗;乳房纤维腺瘤的病因、临床表现、诊断及治疗；乳房纤维腺瘤的病因、临床表现、诊断及治疗；乳腺癌流行病学、病因、病理类型及转移途径、分期、临床表现、诊断、治疗及乳腺癌流行病学、病因、病理类型及转移途径、分期、临床表现、诊断、治疗及预防；预防；重点重点:。乳房疾病特殊检查的选择及检查报告的解读。乳房疾病特殊检查的选择及检查报告的解读;.乳房脓肿

40、的诊断、切开引流手术切口的选择；乳房脓肿的诊断、切开引流手术切口的选择；乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗.乳腺癌的淋巴转移途径；乳癌的临床表现乳腺癌的淋巴转移途径；乳癌的临床表现;乳癌的诊断方法；手术方式及适应证。乳癌的诊断方法；手术方式及适应证。难点：难点：。乳房的淋巴输出途径和腋区淋巴结分组；。乳房的淋巴输出途径和腋区淋巴结分组；乳腺癌的分期乳腺癌的分期;.乳腺癌分子生物学研究进展及乳腺癌分子生物学分型。乳腺癌分子生物学研究进展及乳腺癌分子生物学分型。乳房的解剖生理乳房的解剖生理个腺叶，腺叶再分成腺小叶个腺叶，腺叶再分成腺小叶乳腺的基本单

41、位乳腺的基本单位:腺小叶，由小乳管和腺泡组成腺小叶，由小乳管和腺泡组成小乳管小乳管乳管乳管乳头乳头乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位乳房的淋巴引流途径乳房的淋巴引流途径-四个输出途径四个输出途径经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁 骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或导管（左）或 右淋巴导管入静脉血流右淋巴导管入静脉血流向内侧肋间淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上向内侧肋间淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结如上途径静脉淋巴结如上途径静脉两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从

42、一侧乳房引流到对侧。引流到对侧。乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋 巴管肝脏巴管肝脏 乳房的淋巴分组和引流范围乳房的淋巴分组和引流范围以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组:组即腋下（胸小肌外侧组即腋下（胸小肌外侧)组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结大小肌间组的淋巴结组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结组即腋上（锁骨下组即腋上（锁骨下)组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴

43、结组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结乳房检查乳房检查一。一。视诊：视诊：一般视诊一般视诊 对称性对称性 局限性皮肤隆起局限性皮肤隆起局限性皮肤凹陷（酒窝征）局限性皮肤凹陷（酒窝征）单侧乳房表面静脉单侧乳房表面静脉曲张曲张、乳头、乳头 乳头偏位乳头偏位:牵向侧有癌灶。牵向侧有癌灶。乳头凹陷：乳头深部有癌肿。乳头凹陷：乳头深部有癌肿。乳头湿疹乳头湿疹:癌细胞侵及乳头皮肤。癌细胞侵及乳头皮肤。、乳房皮肤、乳房皮肤-乳房皮肤红肿乳房皮肤红肿乳房炎症乳房炎症.乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性炎性乳癌乳癌.乳房皮肤“乳房皮肤“桔皮样”外观桔皮样”外观癌细胞侵及乳房癌细

44、胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。乳汁样乳汁样浆液性浆液性浆液血性浆液血性血性血性粘稠性粘稠性脓性脓性水性水性乳头溢液性状与乳腺疾病乳头溢液性状与乳腺疾病二。扪诊二。扪诊:乳房检查的顺序乳房检查的顺序肿块肿块腋窝淋巴结（四组腋窝淋巴结（四组)乳头溢液的性状乳头溢液的性状鲜红色血性溢液鲜红色血性溢液导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤 导管内癌导管内癌棕褐色溢液棕褐色溢液导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病乳汁样溢液乳汁样溢液生理性生理性内分泌肿瘤内分泌肿瘤浆液性无色溢液浆液性无色溢液月经期月经期早期妊娠早期妊娠乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病脓性

45、溢液脓性溢液急性乳腺炎急性乳腺炎浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎三。特殊检查三。特殊检查(一）一）乳房的线检查乳房的线检查。钼靶摄片：。钼靶摄片：-良性病变块影密度均匀，周围有透亮度高良性病变块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈的脂肪圈,钙化影粗大而分散。钙化影粗大而分散。恶性病变块影不规则、分叶状、中心密度恶性病变块影不规则、分叶状、中心密度高高,边缘毛刺状，钙化细小而密集。边缘毛刺状，钙化细小而密集。平板静电摄影：。平板静电摄影：有边缘加强效应。有边缘加强效应。乳管造影：。乳管造影：乳管内病变的性质。乳管内病变的性质。型超声结合彩色多普勒检查：型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性

46、鉴别肿块系囊性还是实质性.进行血供情况观察进行血供情况观察,可提高其判断的敏感性可提高其判断的敏感性,且对肿瘤且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。的定性诊断可提供有价值的指标。热图像：热图像：系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。断。红外线扫描：红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影,从而显示乳房肿块从而显示乳房肿块.另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情

47、况.（三）（三）。活组织检查：活组织检查：组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法活切病检活切病检:有促进癌转移的可能。有促进癌转移的可能。.针吸细胞学检查：针吸细胞学检查：正确诊断率。正确诊断率。.结合线摄片、电脑计算进行立体定位活组织结合线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查：检查：此法定位准，取材多，阳性率高。此法定位准，取材多，阳性率高。（四）其它：（四）其它：1.1.同位素扫描：同位素扫描：2.2.乳头溢液涂片细胞学检查：乳头溢液涂片细胞学检查：3.3.乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时,可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：可作乳头糜

48、烂部刮片或印片细胞学检查：乳管内视镜乳管内视镜一种全新的检查方法和诊疗手段一种全新的检查方法和诊疗手段-操作简单操作简单创伤小创伤小直观乳管内病变直观乳管内病变对乳管内微小病变诊断率高对乳管内微小病变诊断率高可重复性可重复性乳腺疾病的分类乳腺疾病的分类:急性乳腺炎急性乳腺炎一一.病因：病因：除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因:。乳汁淤积乳汁淤积（）乳头过小或内陷；（）乳头过小或内陷；（）乳汁过多或吸奶过少（）乳汁过多或吸奶过少;（）乳管不通。（）乳管不通。.细菌侵入：细菌沿淋巴管侵入经乳细菌侵入：细菌沿淋巴管侵入经乳管侵入管侵入.二二.临床表现：临床表现：

49、可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、升高，腋窝淋巴结肿大；升高，腋窝淋巴结肿大；第三阶段第三阶段:脓肿形成：局部有波动或穿刺有脓肿形成：局部有波动或穿刺有 三三治疗：治疗：.停哺乳停哺乳,防治乳汁淤积：乙烯雌酚防治乳汁淤积：乙烯雌酚。.局部热敷或理疗局部热敷或理疗.应用抗菌素应用抗菌素:青霉素局封；抗生素或磺胺类药青霉素局封；抗生素或磺胺类药物全身应用。物全身应用。脓肿切开引流。脓肿切开引流:-脓。脓。-（）切口选择：弧

50、形切口：乳晕脓肿，乳房深部（）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部及乳房后脓肿。及乳房后脓肿。()()放射状切口放射状切口:乳房浅脓肿乳房浅脓肿。()()引流要点：麻醉要完善引流要点：麻醉要完善;低位、对口引流低位、对口引流;条数目。条数目。四四预防：预防：纠正乳头内陷；纠正乳头内陷；养成良好哺乳习慣；养成良好哺乳习慣；尽量排空多余乳汁；尽量排空多余乳汁；预防乳头损伤；预防乳头损伤；经常清洁乳头经常清洁乳头;注意婴儿口腔卫生。注意婴儿口腔卫生。乳房囊性增生病乳房囊性增生病 乳腺囊性增生病的特征：乳腺囊性增生病的特征：常见于岁常见于岁增生发生于：增生发生于：腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管周