神经外科(创伤专业)护理常规.pdf

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1、-神经外科（创伤专业）护理常规邢台市人民医院河北医科大学附属医院护理部年月第次修订目录、颅脑损伤一般护理常规、颅脑损伤手术护理常规、脑挫裂伤护理常规、硬膜外血肿（脓肿）护理常规、硬膜下血肿护理常规、脑内血肿护理常规、颅骨骨折护理常规、头皮血肿护理常规、头皮裂伤（撕脱伤）护理常规、颅骨缺损护理常规、去骨瓣减压术护理常规、脑积水(脑室、腰大池分流)护理常规、神经外科引流管护理常规、腰椎穿刺术护理常规、气管切开护理常规、介入检查治疗护理常规-颅脑损伤一般护理常规、填写入院各种卡片、入院登记，通知医生。、介绍病房环境，探视和陪住制度，饮食作息制度、呼叫器使用等。、测量生命体征，观察意识、瞳孔及肢体活动

2、情况，做好评估、记录。、处理医嘱，并按要求治疗护理。、完善相关化验检查并告知注意事项，做好心理指导。、患者出院时做好出院指导。评价标准检查内容、填写各种卡片、入院登记，及时通知医生。、详细介绍病房环境，探视和陪住制度，饮食作息制度，呼叫器使用等，并有记录、测量生命体征，观察意识、瞳孔及肢体活动，并有记录、及时处理医嘱，做好各种治疗一处做不到扣分分分一处做不到扣分分一处做不到扣分分扣分标准一处做不到扣分应得分分、完善相关化验检查并告知注意事项，一处做不到扣分做好心理指导做好出院指导一项做不到扣分分颅脑损伤手术护理常规一、术前护理-、严密观察生命体征、瞳孔、意识和肢体活动情况，意识障碍时采用格拉斯

3、哥评分判断意识，及时判断患者是否出现休克、脑疝、迅速建立静脉留置通路，脑疝患者立即静脉快速输入脱水药，观察脱水后利尿效果及有无少尿、无尿等肾功能受损征象。、积极做好手术前准备，如剃头，清洁头部皮肤、禁食水、皮试、保留尿管、配血及相关实验室检查。、保持呼吸道畅通，及时清理口鼻腔分泌物，意识障碍者，采取侧卧位，头偏向一侧，舌后坠阻塞呼吸道时放置通气道或用舌钳将舌拉出。必要时可行气管插管或气管切开。、纠正休克 开放型颅脑损伤引起失血性休克时，应使患者保持平卧，注意保暖，补充血容量。、有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。、预防颅内感染 开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗

4、生素。有脑脊液耳漏、鼻漏者，要注意保持耳、鼻腔及口腔清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽，保持大便通畅。严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和留置胃管，以免引起逆行感染。定时测体温，密切观察有无颅内感染征象。、需手术者填写手术患者护理交接记录单，携带病历、影像资料、药品等与手术室护士做好交接。二、术后护理、与手术室护士做好病人、物品、药品交接。-、卧位 术后应抬高床头，以利于静脉回流，减轻脑水肿。、观察病情 定时监测生命体征、瞳孔、意识和肢体活动等，做好记录。、高热护理 感染或颅脑损伤易引起高热，应查明原因。体温高时应及时给予降温，保持体温正常或接近正常范围。可采用物理降温或药物降温，中枢性高

5、热一般以物理降温为主，如温水擦浴、冰袋或应用冰帽、电冰毯等，降温后分钟复测体温。、预防并发症发生，加强基础护理。昏迷患者要注意保暖，每小时翻身、扣背，及时吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。每小时翻身次，必要时使用气垫床，防止压疮发生。每日口腔护理次，留置尿管者尿管护理每日次。、躁动患者谨慎使用镇静剂，遵医嘱适当约束和制动，防止坠床等意外发生。、眼部护理：有隐形眼镜者摘除交予家属保管，眼睑不能闭合者用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱布保护角膜，预防角膜干燥或炎症。、遵医嘱应用胃粘膜保护剂，预防应激性消化道溃疡，（留置胃管患者每次鼻饲前应抽吸胃液，观察有无胃储留及胃液情况），注意观察胃液

6、及大便的颜色、性质，发现异常及时报告医生。、营养支持 麻醉清醒后小时无呕吐，吞咽功能良好者可予流质，并逐渐过渡到普食；术后小时未清醒者尽早给予鼻饲流质，胃肠营养不能满足机体需要时，应静脉补充营养。-、引流管护理参照引流管护理常规。、观察刀口敷料情况，有无渗血、是否脱落等评价标准检查内容、遵医嘱做好各种术前准备、保持呼吸道通畅、与手术室交接病人、病情观察、并发症的观察与护理、保持正确的卧位、体位、刀口敷料、引流管情况扣分标准一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分应得分分分分分分分分脑挫裂伤护理常规同颅脑损伤一般护理常规及颅脑损伤手术护理

7、常规一、术前护理、严密观察生命体征、头痛、呕吐、瞳孔、意识和肢体活动情况，并及时发现脑疝先兆表现。、建立有效的静脉通路，保证脱水剂、血管活性药物的及时应用。、积极做好手术前准备，如剃头，清洁头部皮肤、禁食水、皮试、保留尿管、配血及相关实验室检查。、保持呼吸道畅通，及时清理口鼻腔分泌物，意识障碍者，采取侧卧位，头偏向一侧，舌后坠阻塞呼吸道时放置通气道或用舌钳将舌拉出。-、有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。、开放性颅脑损伤应及时常规应用抗生素。、需手术者填写手术患者护理交接记录单，携带病历、影像资料、药品等与手术室护士做好交接。二、术后护理、与手术室护士做好病人、物

8、品、药品交接。、卧位 术后应抬高床头，以利于静脉回流，减轻脑水肿。、观察病情 定时监测生命体征、瞳孔、意识和肢体活动等，做好记录。、高热护理体温高时应及时给予降温，可采用物理降温或药物降温，中枢性高热一般以物理降温为主，降温后分钟复测体温。、预防并发症发生，加强基础护理。昏迷患者要注意保暖，每小时翻身、扣背，及时吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。每小时翻身次，必要时使用气垫床，防止压疮发生。每日口腔护理次，留置尿管者尿管护理每日次。、躁动患者谨慎使用镇静剂，遵医嘱适当约束和制动，防止坠床等意外发生。、眼部护理：有隐形眼镜者摘除交予家属保管，眼睑不能闭合者用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林

9、油纱布保护角膜，预防角膜干燥或炎症。、遵医嘱应用胃粘膜保护剂，预防应激性消化道溃疡，（留置胃管患-者每次鼻饲前应抽吸胃液，观察有无胃储留及胃液情况），注意观察胃液及大便的颜色、性质，发现异常及时报告医生。、营养支持 麻醉清醒后小时无呕吐，吞咽功能良好者可予流质，并逐渐过渡到普食；术后小时未清醒者尽早给予鼻饲流质，胃肠营养不能满足机体需要时，应静脉补充营养。评价标准检查内容、遵医嘱做好各种术前准备、保持呼吸道通畅、与手术室交接病人、病情观察、并发症的观察与护理、保持正确的卧位、体位、刀口敷料、引流管情况扣分标准一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一

10、处做不到扣分应得分分分分分分分分硬膜外血肿（脓肿）护理常规同颅脑损伤一般护理常规及颅脑损伤手术护理常规一、术前护理、严密观察生命体征、头痛、呕吐、瞳孔、意识和肢体活动情况，并及时发现脑疝先兆表现。、建立有效的静脉通路，保证脱水剂、血管活性药物的及时应用。、积极做好手术前准备，如剃头，清洁头部皮肤、禁食水、皮试、保留尿管、配血及相关实验室检查。-、保持呼吸道畅通，及时清理口鼻腔分泌物，意识障碍者，采取侧卧位，头偏向一侧，舌后坠阻塞呼吸道时放置通气道或用舌钳将舌拉出。、需手术者填写手术患者护理交接记录单，携带病历、影像资料、药品等与手术室护士做好交接。二、术后护理、与手术室护士做好病人、物品、药品

11、交接。、卧位 术后应抬高床头，以利于静脉回流，减轻脑水肿。、观察病情 定时监测生命体征、瞳孔、意识和肢体活动等，做好记录。、注意引流管情况，管道是否通畅，引流量、颜色的变化。、高热护理体温高时应及时给予降温，可采用物理降温或药物降温，中枢性高热一般以物理降温为主，降温后分钟复测体温。、预防并发症发生，加强基础护理。、躁动患者谨慎使用镇静剂，遵医嘱适当约束和制动，防止坠床等意外发生。、术后麻醉清醒后小时可进流食。评价标准检查内容、遵医嘱做好各种术前准备、保持呼吸道通畅、与手术室交接病人-扣分标准一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分应得分分分分-、病情观察、并发症的观察与护理、保持正确的卧位

12、、体位、刀口敷料、引流管情况一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分分分分分硬膜下血肿护理常规同颅脑损伤一般护理常规及颅脑损伤手术护理常规一、术前护理、严密观察生命体征、头痛、呕吐、瞳孔、意识和肢体活动情况，并及时发现脑疝先兆表现。、建立有效的静脉通路，保证脱水剂、血管活性药物的及时应用。、积极做好手术前准备，如剃头，清洁头部皮肤、禁食水、皮试、保留尿管、配血及相关实验室检查。、保持呼吸道畅通，及时清理口鼻腔分泌物，意识障碍者，采取侧卧位，头偏向一侧，舌后坠阻塞呼吸道时放置通气道或用舌钳将舌拉出。、需手术者填写手术患者护理交接记录单，携带病历、影像资料、药品等与手术室护士做好交

13、接。二、术后护理、与手术室护士做好病人、物品、药品交接。、卧位 术后应抬高床头，以利于静脉回流，减轻脑水肿。、观察病情 定时监测生命体征、瞳孔、意识和肢体活动等，做好记录。-、注意引流管情况，管道是否通畅，引流量、颜色的变化。、高热护理体温高时应及时给予降温，可采用物理降温或药物降温，中枢性高热一般以物理降温为主，降温后分钟复测体温。、预防并发症发生，加强基础护理。、躁动患者谨慎使用镇静剂，遵医嘱适当约束和制动，防止坠床等意外发生。、术后麻醉清醒后小时可进流食。评价标准检查内容、遵医嘱做好各种术前准备、保持呼吸道通畅、与手术室交接病人、病情观察、并发症的观察与护理、保持正确的卧位、体位、刀口敷

14、料、引流管情况扣分标准一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分应得分分分分分分分分脑内血肿护理常规同颅脑损伤一般护理常规及颅脑损伤手术护理常规一、术前护理、严密观察生命体征、头痛、呕吐、瞳孔、意识和肢体活动情况，并及时发现脑疝先兆表现。、建立有效的静脉通路，保证脱水剂、血管活性药物的及时应用。-、积极做好手术前准备，如剃头，清洁头部皮肤、禁食水、皮试、保留尿管、配血及相关实验室检查。、保持呼吸道畅通，及时清理口鼻腔分泌物，意识障碍者，采取侧卧位，头偏向一侧，舌后坠阻塞呼吸道时放置通气道或用舌钳将舌拉出。、需手术者填写手术患者护理交接记录

15、单，携带病历、影像资料、药品等与手术室护士做好交接。二、术后护理、与手术室护士做好病人、物品、药品交接。、卧位 术后应抬高床头，以利于静脉回流，减轻脑水肿。、观察病情 定时监测生命体征、瞳孔、意识和肢体活动等，做好记录。、注意引流管情况，管道是否通畅，引流量、颜色的变化。、高热护理体温高时应及时给予降温，可采用物理降温或药物降温，中枢性高热一般以物理降温为主，降温后分钟复测体温。、预防并发症发生，加强基础护理。、躁动患者谨慎使用镇静剂，遵医嘱适当约束和制动，防止坠床等意外发生。、术后麻醉清醒后小时可进流食。评价标准检查内容、遵医嘱做好各种术前准备-扣分标准一处做不到扣分应得分分-、保持呼吸道通

16、畅、与手术室交接病人、病情观察、并发症的观察与护理、保持正确的卧位、体位、刀口敷料、引流管情况一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分分分分分分分颅骨骨折护理常规同颅脑损伤一般护理常规及颅脑损伤手术护理常规、体位颅底骨折合并脑脊液者漏者绝对卧床休息，取半坐卧位，头部稍偏向患侧，借重力使脑膜粘连而封闭漏口，待脑脊液漏停止日后可改平卧位。如果脑脊液外漏过多，应取平卧位，头稍抬高，以防颅内压过低。、有脑脊液漏者，枕下应垫无菌小巾一切操作按无菌伤口处理，防止感染。、有脑脊液漏者，尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽，保持大便通畅。、有脑脊液漏者，严禁填塞或用水冲洗

17、耳、鼻以及经鼻吸痰和留置胃管，以免引起逆行感染。、颅底骨折病人禁止做腰穿，已有颅内感染者例外。、定时测体温，密切观察有无颅内感染征象。、遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素。、严密观察生命体征、瞳孔、意识的变化，以及时发现颅压增高及脑疝的早期征象。、脑脊液丢失致低颅压性头痛者取头低脚高位，抬高床尾，嘱病人多饮盐开水，每日，必要时静脉补充生理盐水。、需手术者参照颅脑损伤手术护理常规。-评价标准检查内容、病情观察、并发症的观察与护理、保持正确的卧位、体位扣分标准一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分应得分分分分头皮血肿护理常规同颅脑损伤一般护理常规、心理护理 热情接待病人，及时妥善治疗处理，减轻病人

18、恐惧。、饮食 早期避免进食辛辣刺激性食物，以免扩张头部血管，加重出血。、体位 主动卧位，有休克征象者取平卧位，疼痛剧烈者取头高卧位。、疼痛护理早期冷敷可减少出血和疼痛，小时后改用热敷，以促进血肿吸收。、预防并发症血肿加压包扎，嘱病人勿用力揉搓，以免增加出血。、严密观察病情，如出现剧烈头痛、呕吐、躁动不安、甚至出现意识障碍、一侧瞳孔散大、偏瘫等提示硬膜外血肿形成，及时报告处理，协助病人行检查。、硬膜外血肿形成者参照硬膜外血肿护理常规。评价标准检查内容、心理护理、疼痛护理、病情观察与护理、保持正确的卧位、体位扣分标准一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分应得分分分分分-、敷料包扎

19、一处做不到扣分分头皮裂伤（撕脱伤）护理常规同颅脑损伤一般护理常规、心理护理 热情接待病人，及时妥善治疗处理，减轻病人恐惧。、饮食 鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素营养丰富易消化的食物，限制烟酒、辛辣刺激性食物。、体位避免压迫创伤局部，头皮全部撕脱者术后为保证植皮或皮瓣存活，除短暂俯卧位外，应整日端坐。、疼痛护理解释、安慰病人，分散病人注意力，遵医嘱给予镇静、止痛药，减轻疼痛。、仔细清洗伤口及周围血迹，协助医生进行清创缝合术。、遵医嘱及时注射破伤风抗毒素，按时使用抗生素。、观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象，保持敷料干燥固定。评价标准检查内容、心理护理、疼痛护理、病情观察与护理、保

20、持正确的卧位、体位、伤口观察、敷料包扎扣分标准一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分应得分分分分分分颅骨缺损护理常规同颅脑损伤一般护理常规及颅脑损伤手术护理常规一、术前护理、健康宣教，告知患者充分休息，减轻心理负担，消除心理焦虑，并-向患者讲解有关颅骨修补的知识。、饮食指导，可进食高蛋白、低脂肪、易消化食物，达到营养均衡。、术前手术区常规备皮。、需手术者填写手术患者护理交接记录单，携带病历、影像资料、药品等与手术室护士做好交接。二、术后护理、与手术室护士做好病人、物品、药品交接。、术后当日密切观察患者生命体征、瞳孔、意识和肢体活动情况，观察患者是否有头痛、恶心、

21、呕吐及抽搐。、适当头部制动，避免伤口出血增多或血肿形成，保持头部敷料干燥固定。、强调平卧床上天，头部绷带包扎的意义，能有效防止皮下积液的发生，不可随意松开。、饮食指导，以高热量、高蛋白、高维生素饮食为主，保持大便通畅。、出门戴帽子，保护患处，防止患处再受伤。评价标准评价内容、生命体征观察详细记录及时、严密观察意识、瞳孔及肢体活动变化、及时准确用药、遵医嘱做好术前准备-扣分标准一处做不到扣分一处做不好扣分应得分分分一处扣做不好扣分一处做不好扣分分分-、观察刀口敷料情况、做好健康宣教一处做不好叩分一处做不好扣分分分去骨瓣减压术护理常规同颅脑损伤一般护理常规及颅脑损伤手术护理常规一、术前护理、严密观

22、察患者的意识状态、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐、及肢体活动情况,并及时发现脑疝先兆表现。、积极做好术前准备工作：配血、皮试、剃头、清洁头部皮肤等。、建立有效的静脉通路，保证脱水剂、血管活性药物的及时应用。、避免一切引起颅内压增高的因素，如便秘、呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、情绪波动等。、需手术者填写手术患者护理交接记录单，携带病历、影像资料、药品等与手术室护士做好交接。二、术后护理、与手术室护士做好病人、物品、药品交接。、病人术毕返回病房时搬动应轻稳避免颈部扭转和头部受震动。、生命体征平稳后抬高床头以促进静脉回流降低颅内压。、观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐、及肢体活动情况。、注意输液量和

23、输液速度，准确记录出入量。、保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，床旁准备好吸引器，以及时清除口腔及呼吸道异物，防止窒息，做好口腔护理。-、保持大小便通畅，便秘者，可予开塞露通便。尿潴留患者予留置导尿，保持引流通畅，尤其是转科、转床、做各种辅助检查完毕，务必开放引流。、高热可采用药物或物理降温。中枢性高热多以物理降温为主。、密切观察骨窗张力的变化，交接班时双方同时触摸骨窗体会压力大小作为对骨窗张力观察的基本标准以便及时发现骨窗压力的变化。评价标准评价内容、生命体征观察详细记录及时扣分标准一处做不到扣分应得分分分、严密观察意识、瞳孔及肢体活一处做不好扣分动变化、及时准确用药、遵医嘱做好术前准备、密切观

24、察骨窗张力的变化、观察刀口敷料情况一处做不好扣分一处做不好扣分做不好不得分一处做不好叩分分分分分脑积水(脑室、腰大池分流)护理常规同颅脑损伤一般护理常规、严密观察生命体征并记录，及时发现病情变化。并随时做好抢救准备工作。、严密观察头痛、呕吐情况，若主诉头痛剧烈，及时报告主管医生，及时遵医嘱给予对症处理。、遵医嘱给予脱水剂治疗。-、术后遵医嘱给予抗生素治疗。、术后给予正确的体位抬高床头，利用重力作用，促进脑脊液新的循环通路的建立。、术后出现颅内感染者，重点是观察引流液、引流管，并及时记录。并且加强基础护理，、儿童患者注意伤口愈合情况，因患儿头颅较大张力高，伤口不易愈合；并作好看护患儿家属的宣教工

25、作。评价标准评价内容、严密观察生命体征、观察头疼及呕吐情况、准确及时用药、体位正确、引观察流管、健康指导扣分标准一处做不到位分一处做不到位分一次不规范分一处做不好分一处做不到位分一项做不到分应得分神经外科各种引流管护理常规主要包括脑室引流管、硬膜外、硬膜下等手术腔引流管、观察意识、瞳孔、生命体征及头痛情况。、搬动病人时，先夹闭再搬动；患者手术或检查返回第一时间检查引流管，与医生配合打开并调整引流管位置，病人变换体位时要告诉医生。、引流管高度脑室引流开口应高于侧脑室，侧卧位时以正矢状面为-基线，高出。、保持引流管通畅引流管不可受压、扭曲、打折。术后头部活动范围适当限制，翻身、操作时动作轻柔缓慢，

26、避免牵拉引流管。、观察脑脊液引流量每日不超过为宜，并记录引流液的性质。、按无菌操作更换引流装置，随时观察伤口敷料情况，如发现有污染，应及时请医师换药。、防止引流管脱出，如患者神志不清，躁动，可酌情以约束。翻身时，注意保护引流管勿受压、折叠、扭曲。如果头痛剧烈，注意引流管内液面波动情况。、脑室引流管一般放置日，拔管前一日先夹闭引流管。观察病人有无头痛、呕吐等颅内高压症状。评价标准检查内容扣分标准应得分分分分分分、观察生命体征及意识、瞳孔的变化一处做不到扣分、做好术前准备、正确放置引流管位置、严密观察脑脊液的量、性质、按无菌操作更换引流装置，防止颅内感染、做好安全护理，防止引流管脱出一处做不到扣分

27、一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分分腰椎穿刺术护理常规、术前协助患者取合适体位，侧卧、头曲、颈向下弯曲、两腿屈曲使-大腿紧贴腹部，双手抱膝，成弓状的姿势。、术中扶持病人，以防止断针等意外发生。、密切观察观察病人面色、脉搏、呼吸、意识、瞳孔，如有异常及时报告操作者。、术后协助与指导病人去枕平卧小时，鼓励气管切开护理常规同一般护理常规、密切观察病情变化，设专人护理，因病人失去发音能力，痛苦不能自诉，成人病人应设纸和笔以便书面表达意思。、病人一般取平卧位或半卧位，体位不宜过多更换，以免套管脱出；烦躁患者注意固定双手，以防自行拔出套管而发生意外。、病人房间保持安静，空气清新，温度

28、及湿度保持适宜，地面用消毒一天两次，紫外线照射，每日一次。、随时清除分泌物，保持呼吸道通畅。如分泌物粘稠时，可先滴入气管滴药，待分泌物溶解后，再行吸痰。、定时清洗内管，内套管应每日清洗消毒二次，动作要轻、稳、内管壁要清洗干净，消毒后要立即放回，以防止时间过长外管分泌物堵塞。、每次吸痰时，吸痰管不宜插入太深，动作轻柔敏捷，每次吸痰管在套管内时间不应超过秒钟，以免影响呼吸。、套管口应覆盖双层生理盐水浸透的湿纱布，以免灰尘异物吸入，并能保持一定的湿度，必要时可用雾化吸入。-、药：套管周围敷料每天更换一次，若有伤口感染，应增加换药次数。评价标准检查内容、密切观察病情变化，指导病人表达意图、保持正确卧位

29、，严防套管脱出、病房保持安静，空气清新，严格消毒、保持呼吸道通畅、随时清除分泌物、做好套管消毒、正确吸痰，避免影响呼吸、严格无菌技术操作，防止感染一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分分分分分一处做不到扣分一处做不到扣分分分扣分标准一处做不到扣分应得分分介入检查治疗的护理常规同一般护理常规一、术前护理、会阴部备皮。、碘过敏试验。、术前小时禁食。、进行健康指导，减轻心理负担。二、术后护理、术侧下肢制动，观察穿刺点是否有出血。、每小时监测下肢血运情况。-、观察生命体征、瞳孔、肢体活动变化,防止脑缺血。评价标准检查内容、做好检查前准备、做好健康指导、严密观察生命体征、意识、瞳孔及肢

30、体变化、保持右下肢制动，严密观察足背动脉搏动，做好记录一处做不到扣分分扣分标准一处做不到扣分一处做不到扣分一处做不到扣分应得分分分分危重病人护理常规同一般护理常规、观察病情 定时监测生命体征、瞳孔、意识和肢体活动等，做好记录。、保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰。作好抢救准备。、保证各种管道通畅、遵医嘱准确用药。、高热护理 感染或颅脑损伤易引起高热，应查明原因。体温高时应及时给予降温，保持体温正常或接近正常范围。可采用物理降温或药物降温，中枢性高热一般以物理降温为主，如温水擦浴、冰袋或应用冰毯等，降温后分钟复测体温。、预防并发症发生，加强基础护理。昏迷患者要注意保暖，每小时翻身、扣背，及时吸痰，保持呼

31、吸道通畅，预防坠积性肺炎。每小时-翻身次，必要时使用气垫床，防止压疮发生。每日口腔护理次，留置尿管者尿管护理每日次。、躁动患者谨慎使用镇静剂，遵医嘱适当约束和制动，防止坠床等意外发生。、眼部护理：有隐形眼镜者摘除交予家属保管，眼睑不能闭合者用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱布保护角膜，预防角膜干燥或炎症。、遵医嘱应用胃粘膜保护剂，预防应激性消化道溃疡，（留置胃管患者每次鼻饲前应抽吸胃液，观察有无胃储留及胃液情况），注意观察胃液及大便的颜色、性质，发现异常及时报告医生。、营养支持 麻醉清醒后小时无呕吐，吞咽功能良好者可予流质，并逐渐过渡到普食；术后小时未清醒者尽早给予鼻饲流质，胃肠营养不能满足机体需要时，应静脉补充营养。评价标准检查内容、严密观察意识、瞳孔变化，做好记录、严密监测生命体征变化，做好记录、保持呼吸道通畅、正确吸氧、及时吸痰、准备好抢救器材，做好抢救准备、做好基础护理工作，预防并发症-扣分标准一处做不到扣分应得分分一处做不到扣分一处做不到扣分分分一处做不到扣分一处做不到扣分分分-、遵医嘱准备用药一处做不到扣分分-