中医药健康知识讲座18慢性肝炎.pdf

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1、宁远县鲤溪卫生院宁远县鲤溪卫生院中医药健康知识讲座中医药健康知识讲座慢性肝炎慢性肝炎别名 中医:胁痛，膨胀。西医疾病分类代码 传染病中医疾病分类代码西医病名定义 慢性肝炎系以乙型、丙型为主，也可以是乙、丙，乙、丁或乙、丙、丁型肝炎病毒重叠感染。中医释名西医病因慢性肝炎的病原学以感染乙、丙、丁型肝炎病毒为主，但导致急性肝炎演变成慢性肝炎的原因很多，例如失治、误治、过劳、饮酒等，但机体免疫功能失调是其主要原因。中医病因 有关慢性肝炎的中医病因虽众说不一，但大多系湿热余邪未尽而引起全身脏腑功能失调。所以慢性肝炎是一个病因病机复杂的疾病。季节地区 在我国及东南亚地区慢性肝炎为多发病.人群强度与传播发病

2、率发病机理肝炎病毒进入人体，引起免疫应答，造成肝脏损害，出现临床症状及肝功能异常。正常人参与免疫应答的网络有单核巨噬细胞、T 细胞、B 细胞。单核巨噬细胞含有一种溶酶体，可以溶解侵入人体的病毒，HBV 抗原决定簇与巨噬细胞形成抗原-RNA 复合物，后者作为信息，吸引并调动淋巴细胞（主要是 NK 细胞）破坏靶细胞，引起肝细胞损伤；还可分泌白细胞介素（IL-1）及激活 B 细胞产生抗体。T 淋巴细胞（包括 0KT3、OKT4、OKT8）起决定作用的是毒性 T 细胞，在识别肝细胞表面抗原后，可起到破坏靶细胞、杀灭病毒作用。而 NK 细胞不需要通过识别抗原可直接杀伤靶细胞，清除病毒。B 细胞主要产生抗

3、体，慢性肝炎 T4T8 比例平行，NK 细胞活性下降或数量减少，因此病毒难以清除。中医病机 慢性肝炎病位其始在气，继则及血，因此常涉及到气血及与血气有关的脏腑和经络。（1）湿热：病初感受湿热之邪，由于失治、误治而导致余邪未尽；但也有病久伤脾，湿久化热；也有反复感受湿热之邪，例如慢性肝炎在长夏季节再感受湿热之邪而复发，临床上有湿邪或湿热之邪弥散三焦见症。（2）气滞血瘀：人体情志的舒畅、气机的协调、脾机的运化、血液的生发均与肝的疏泄密切相关。肝有体阴用阳的特殊性，故有可寒、可热、可虚、可实的病理结局，而且病久必郁，病久必瘀。所以气滞血瘀是慢性肝炎常见的病因病机。（3）脾虚：病久必虚，所以脾虚为慢性

4、肝炎主要病因。脾虚可由于肝郁所致；亦可因湿邪困脾日久而使之运化失调；亦可因久用苦寒之辈伤脾等原因所致。（4）肝肾阴虚：肝肾同源，肝藏血，肝郁则血瘀，瘀久暗伤营血，营血既伤，必致肾阴不足，或久用苦寒之品、苦能伤阴化燥，亦可导致肝肾阴虚。（5）血瘀血热：血瘀日久化热，故血瘀血热是慢性肝炎，特别是 CAH 中、重型的主要病因病机。总之，慢性肝炎的发生发展过程，是正邪相争的过程，正系指人体正气，邪代表致病之因，正不胜邪则病久不愈。“正气内存，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。由于正邪相争日久，则机体脏腑俱虚，不能胜邪，所以形成正虚邪实之病因病机。病理慢性肝炎的病理诊断，包括病因、病变程度。病变程度可

5、分为轻、中、重三度。（1）轻度慢性肝炎：包括慢性迁延性肝炎（CPH）、轻型慢性活动型肝炎（CAH）。有肝细胞变性，点状及灶性坏死。嗜酸性小体，汇管区有（无）炎性浸润，可见轻度碎屑样坏死；小叶结构完整。（2）中度慢性肝炎（相当于原CAH 中型）：汇管区炎症明显，伴有中度碎屑样坏死；小叶内炎症重，伴桥型坏死；纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。（3）重度慢性肝炎（相当于原CAH 重型）：汇管区炎症重或伴重度碎屑样坏死，桥型坏死广泛，累及多个肝小叶；有多数纤维问膈，导致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。西医慢性肝炎分级、分期慢性肝炎按病变轻重而分级（G0-4）、分期（S0-4）。病理生理中医诊断标准中医

6、诊断（1）湿热中阻证：临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。主证：身目发黄，色泽鲜明；苔黄腻。次证：恶心，厌油，纳呆；胁胀脘闷；尿黄。辨证要求：具备主证、者，即属本证。具备主证及次证三项中的任何两项者，即属本证。具备主证及次证、者，即属本证。（2）肝郁脾虚证；临床表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。主

7、证：胁肋胀满；腹胀便溏。次证：抑郁烦闷；身倦乏力；舌淡有齿痕。辨证要求：具备主证、者，即属本证。具备主证及次证、两项者，即属本证。具备主证及次证者，即属本证。（3）肝肾阴虚证：临床表现为右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，筋惕肉跳，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热。形体消瘦，面色黛黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少或经闭、舌体瘦，舌质红、少津，有裂纹，花剥苔或少苔，或舌红无苔，脉细数无力。主证：头晕目涩；腰膝酸软；舌红少津。次证：五心烦热；少寐多梦；胁肋隐痛，遇劳加重；脉细数。辨证要求：具备主证、者，即属本证。具备主证三项中的任何两项及次证四项中的任何两

8、项者，即属本证。具备主证三项中的任何一项及次证四项中的任何三项者，即属本证。具备次证、者，即属本证。（4）瘀血阻络证：临床表现为面色晦暗，或见赤缕红丝，两胁刺痛，肝脾肿大，质地较硬，蜘蛛痣，肝掌，妇女行经腹痛，经血色暗有块，舌质暗或有瘀斑，脉沉细涩。主证：面色晦暗或赤缕红丝；肝脾肿大，质地较硬。次证：舌质暗或有瘀斑；肝掌，蜘蛛痣；两胁刺痛；女子行经腹痛或经色暗红有块。辨证要求：具备主证、项者，即属本证。具备主证及次证各一项者，即属本证。具备次证、项者；女子具备次证、项中的两项及第项者，即属本证。（5）脾肾阳虚证：临床表现为畏寒喜暖，四肢不温，精神疲倦，面色不华或晦黄，少腹腰膝冷痛，食少脘痞，腹

9、胀便溏或晨泄，完谷不化，甚则滑泄失禁，小便不利或余沥不尽或尿频失禁，下肢或全身浮肿，甚则水膨，阴囊湿冷或阳屡，舌淡胖有齿痕，苔白腻或滑，脉沉细弱或沉迟。、主证：畏寒肢冷；神疲脉弱；次证：少腹腰膝冷痛：食少便溏，甚至晨泄；下肢浮肿；阴囊湿冷或阳痿。辨证要求：具备主证、者，即属本证。具备主证或及次证四项中的任何两项者，即属本证。具备次证、项；男子具备次证、项中的两项及第者，即属本证。特殊见症：慢性肝炎有些特殊见症，能反映脏腑“肝”的某些实质性改变。重视这些特殊见症有助于加强针对性治疗，兹举 23 则如下。爪甲枯裂：“肝主筋，其华在爪”，有此症者提示肝阴不足。咽干喜唾涎沫：本症在慢性肝炎极为常见。此

10、为脾虚津液不能上承，故咽干，但又有湿邪中阻，故喜唾涎沫。胃脘振水声：60以上的慢性肝炎有此症。即心下有留饮，属肺、脾、肾三脏俱虚，常伴有腰冷沉重、肩背酸痛。黄腻苔：黄腻苔在慢性肝炎很常见，不属特殊见症。但对黄腻苔的治疗则常有误，因黄腻苔主里湿热证，故一见黄腻苔则以湿热论治，用苦寒之品。肝炎是感受六淫之邪所致，病程早期以湿热为主，由于失治、误治或身体素质等因素，致使湿邪留滞，日久化火，灼伤阴液，导致肝肾阴虚。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虚失运，造成水湿内停。因此慢性肝炎之湿，主要是内生。但因受累脏腑及病变程度不同、湿邪停滞部位各异，临床表现亦有区别。有的为留饮，有的寒聚成痰；有的与时令相应；也

11、有湿困脾阳久而导致脾胃虚寒，湿久化热。湿与热结成为湿热，客观上表现为黄腻苔，但该是脏腑功能失调的病理产物，是标而不是本。因此应在辨证基础上，弄清黄腻苔病因，而不宜尽用苦寒清泻之品。西医诊断标准西医诊断依据（1）慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，并有一项 HBV 感染标志阳性。慢性 HBsAg 携带者，无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg 持续阳性 6 个月以上，这种病人，尤其是 HBeAg 或抗-HBe 阳性者，肝活检证明 90以上有慢性肝炎病变，一旦过劳、大量饮酒或身患其它重病均可导致肝炎急性发作，临床常诊断为急性肝炎，但肝活检均为慢性肝炎。（2）慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗

12、-HCV、血清及（或）肝内 HCVRNA 阳性。（3）慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG 持续阳性，HDVRNA 持续阳性，肝内HDVRNA 及（或）HDAg 阳性。因HDV 为缺陷病毒，依赖HBsAg 才能复制，所以单独慢性丁型肝炎少见，大多为 HBV-HDV 重叠感染的慢性肝炎。发病病史症状轻度慢性肝炎（相当于原 CPH 或 CAH 轻型），病情较轻，症状不明显，或有轻度乏力、纳差、腹胀、肝区不适。中度（相当于CAH 中型），症状介于轻度和重度之间。重度（相当于 CAH 重型）有明显的乏力、纳差、腹胀，便溏或便干，睡眠差，多梦，眼干涩，腰膝酸沉等症状。体征 轻度慢性肝炎有

13、肝脏肿大、压痛。重度有面色晦暗、肝掌（朱砂掌）、蜘蛛痣（蟹爪纹）、面部毛细血管扩张（红丝缕缕）、肝脾肿大等体征。体检电诊断 心电图影像诊断 B 超、胸片及胃肠道钡餐及 CT。实验室诊断 病原学 应检测乙、丙、丁肝炎病毒标记物，若系急性发作应查甲、戊及其它病毒标记物，以确定有无重叠感染。血液 生化指标应查 ALT、Bi1、TA、Ep、PA。轻、中、重度三型的生化指标值可参考。其它检查包括血象（尤应注意白细胞及血小板计数）.尿 尿常规（尤应注意尿蛋白、红细胞，以查明是否有肝外表现）.粪便 便常规脑脊液其他诊断免疫学组织学检验 必要时行肝活检西医鉴别诊断对慢性肝炎有乙、丙、丁型肝炎病毒标志阳性者，诊

14、断并不困难，但有两点需要鉴别。（1）脂肪肝：由于经济条件好转，生活改善，特别是长期大量饮酒，临床上常有肝区不适、肝掌、肝脏肿大，长期单项ALT 升高者，肝炎病毒标记物阴性，肝活检大多为脂肪肝。（2）肝炎合并脂肪肝：慢性肝炎病人由于过分强调高营养，加之活动少，故常有肝炎合并脂肪肝。若慢性肝炎，身体肥胖，血脂高于正常，肝脏明显肿大，宜通过肝活检确诊。中医类证鉴别疗效评定标准（1）临床基本治愈：该证候的主次证消失；肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛及叩痛；肝功能检查恢复正常；乙型肝炎病人则要求病毒复制指标阴转而且HBsAg 仍可阳性；以上各项保持稳定 612 个月者。（2）显效：该证候中的主次证消

15、失占半数以上或好转占三分之二以上；肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛或叩痛；肝功能检查正常或轻微异常，TTT8 马氏单位，ALT（GPT）37 5IU（正常值以 30IU 为准）；乙型肝炎病人要求病毒复制指标有一项阴转而 HBsAg 仍可阳性。（3）好转：该证候中的主次证消失占三分之一以上，或好转占半数以上；肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛及叩痛；肝功能检查较原检测值下降一半以上；乙型肝炎病人的病毒复制指标有所下降而且 HBsAg 仍可阳性。（4）无效：未达到上述标者。说明：本标准中“该证候的主次证”均按“消失”、“好转”、“无变化”，三级判定。慢性肝炎近期临床基本治愈不难，但易出现病情

16、反复。因此对住院病人一般不宜做出“痊愈”的判断；对住院或门诊病人，肝功能复常后，至少应随访与治疗 12 年。若肝功能”始终保持正常，肝炎病毒复制标志始终阴性，则可认为达到治愈标准。感染性指标（HBsAg、抗-HBcIgG）转阴很难，有的甚至终身阳性。但对病人预后无重大影响。预后慢性肝炎系难治性疾病之一，若为水平传播，肝功能正常，血清中肝炎病毒复制标志转阴后，肝细胞内复制标志尚未转阴，坚持治疗612 个月可获痊愈而不复发。若系母婴垂直传播，则因其细胞免疫功能低下或缺陷，治疗难度很大，给予恰当治疗，坚持用药 35 年有可能阻断其发展为肝硬化或肝癌。约有 70的丙肝呈慢性临床经过，主要表现为轻至中度

17、 ALT 升高，若控制不好，则发展为慢性肝炎，其中约有 1530发展为肝硬化，10左右发生癌变。乙、丙，乙、丁或乙、丙、丁重叠感染则预后更差。乙、丙重叠感染者约有80发展为慢性重型肝炎，70左右癌变、乙、甲或乙、戊重叠感染的慢性乙肝，常常病情迅速恶化，临床类似于亚急性重型肝炎，但病死率高达 90以上。并发症西医治疗 西药治疗用于治疗慢性肝炎的西药很多，并主张以抗病毒治疗为主。（1）抗病毒理想方案应为：必须有抗病毒活性；药物必须具备和抗原结合的特性；必须有调控免疫的作用；防止肝细胞损伤。目前尚无理想药物同时具备上述四个条件。（2）抗病毒药物与用法：目前大多为联合用药。强的松+-干扰素；胸腺肽+-

18、干扰素；双脱氧鸟苷+萘啶酸；鞣酸+木脂类复合物；胸腺肽+黄酮类药物；干扰素+肝细胞刺激因子（HGF）；免疫球蛋白+(HGF)。（3）抗病毒药物的疗效：用抗病毒药治疗慢性肝炎，远期效果不理想。其原因有二，病毒存在部位。HBV 中的超螺旋共价闭环形（CCCDNA）为HBV 中复制的核心，在肝细胞核中复制。抗病毒药物不可能进入细胞内，更不可能进入细胞核，即使血液中抗病毒药物达到相当浓度，细胞内却达不到有效浓度，因此达不到抗病毒作用。某些药物作用于病毒的一个环节，而不是病毒复制的全过程。如阿糖腺苷、无环鸟苷等对 HBV-DNAp 及双股 HBV-DNA 有作用；磷甲酸、苏拉明等对逆转单股 HBVDNA

19、 有作用；干扰素使 HBV 前基因降解，阻止单、双股 DNA 及 DNA 合成，因此用药后血清HBVM 有一过性转阴，但 HBV复制并未终止。因此停药后又出现阳性。中医治疗中药治疗应用中药治疗肝炎有以下思路方法：第一辨证论治：应用传统辨证方法（宏观辨证）即运用望闻问切手段和中医理论归纳分析，“司内揣外”。强调“探微求索”、防微杜渐”，追求辨证的精确入微。这种治法有利于辨证分型，有针对性地治疗特殊证型和特殊见症。但对慢性肝炎发病机理、肝功异常等现代医学研究尚嫌不足。第二宏观辨证与微观辨证相结合：即针对现代医学对慢性肝炎发病机理、生化、免疫、病毒指标，结合宏观辨证的证型选药。因为这些药物难以直接杀

20、灭病毒，故应针对下述问题考虑治疗。（1）调控免疫：许多中草药对免疫有较好的调节作用。其中能增强网状内皮系统功能的有黄芪、人参、党参、白术、白花蛇舌草、鱼腥草、黄连、黄柏、黄芩、栀子等；能提高白细胞数量及促进其吞噬功能者有灵芝、蘑菇、人参、黄芪、白术、甘草、金银花、补骨脂、山芋肉、女贞子、生地、鸡血藤、元参、益智仁、苡仁、紫河车等；能增加 T 淋巴细胞数量及提高其转化率者有白木耳、黄芪、淫羊霍、五味子、茯苓、桑寄生、红花、丹参、王不留、黄连、黄芩、蒲公英、地丁、水牛角、金银花等；能促进抗体形成或延长其半衰期者有鳖甲、元参、天冬、麦冬、沙参。肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳、黄精，人参等；能抑制抗体形成的

21、有大枣、黄芪、甘草、大黄、桃仁、牛膝、生地、当归、川芎、红花，丹参等。解裂免疫复合物的有柴胡、葛根、竹叶、防己、秦艽、徐长卿、豨莶、茜草等。（2）降酶：降ALT 归纳为疏肝理气、清泄邪热、健脾益气、，气血双补、活血化瘀、祛风解毒、攻补兼施、清热利湿、酸收、泻肺等降酶法。降低病人反应性：一部分慢性肝炎病人 ALT 持久不降与过敏体质有关。临床常有过敏现象，如慢性荨麻疹。皮肤划痕试验阳性或者瘙痒，过敏性鼻炎，外周嗜酸性细胞增高等表现。改变这些病人全身反应性，有助于改变肝细胞的通透性，减少酶的释放，从而达到降酶、的目的。能抑制反应性炎症，解除过敏状态的中药有丹皮、三七、徐长卿、白茅根、夏枯草、龙胆草

22、、苦参等。调整肝细胞的酸碱环境：肝细胞处于偏酸环境则酶的释放少，因此许多酸味中药有降酶作用。对热象和毒邪较盛者选用酸寒之品，如牛膝、鱼腥草、马齿苋、酢浆草、白芍等；对脾肾虚者选用健脾固肾的赤石脂、乌梅、复盆子、山芋肉等。调整病人脂肪代谢：慢性肝炎病人脂肪代谢不正常，有 ALT 升高，轻则低酶，重则高酶，调整脂肪代谢有助于降酶。常用药物有生地、熟地、白术、苍术、山药、茯苓、丹皮、地骨皮、泽泻、茵陈、生山楂等。（3）调整蛋白：提高白蛋白：因白蛋白降低和虚证有关，故多用补益法。对有轻度白蛋白降低者（白蛋白 301349gL）在口服辨证论治中药基础上，加水牛角粉：15g，2 次日：有重度白蛋白降低者（

23、白蛋白30g/L），再加用三七粉 15g,2 次日。降低球蛋白：球蛋白中主要是球蛋白升高，对有球蛋白轻度升高者（20130），用桃仁、红花、当归、川芎；重度球蛋白升高者（301）用三棱、莪术、桃仁，、红花；上述各类中一律加茜草、豨莶、萆藓等药物。（4）消退黄疸：慢性肝炎重度黄疸（T.Bil171mo1L）详见本节“淤胆型肝炎”。轻、中度黄疸根据胆红素的结合与排泄障碍分别论治。结合障碍（DT.Bil60或更低可用丹参，葛根；若系排泄障碍（DTBil60，尿胆红素强阳性）可用行气破血药。以上药物由于性味归经主治功能不同，均应根据证型选药组方。中药针灸推拿按摩中西医结合治疗护理康复预防 对慢性肝炎尚无预防措施。使病人了解、认识本病的有关知识,劝其戒酒、防止过劳、心情舒畅、生活规律、营养适度、定期复查，在条件允许的况下，坚持治疗，保持肝功稳定，避免病情反复波动。