病理科建设与管理指南(试行).pdf

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1、病理科建设与管理指南（试行病理科建设与管理指南（试行)第一章总则第一条第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理,促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例等有关法律、法规，制定本指南.第二条第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。第三条第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室,负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析,结合病人的临床资料,做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。第四条第四

2、条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。第五条第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置,统一管理。第六条第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。第二章执业条件第七条第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。第八条第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分

3、子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件.第九条第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床 1-2 人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加.病理科技术人员和辅助人员按照与医师 1：1 的比例配备。第十条第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历,并取得相应专业技术职务任职资格。出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习 13 年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有 5年以上病理

4、阅片诊断经历。病理技师只能负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告.第十一条第十一条病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术1职务任职资格,长期从事临床病理诊断工作;三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。第三章 质量控制第十二条第十二条 病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量.第十三条第十三条 病理科应当加强质量控制和管理,认真开展室内质控，指定专（兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理,医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。

5、第十四条第十四条 病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断,不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。第十五条第十五条 病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私,并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。第十六条第十六条病理诊断报告应当包括以下内容：(一）病理号,送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位,门诊病历号和（或)住院病历号。（二）大体描述、镜下描述（选择性)和病理诊断。（三）其他需要报告或建议的内容.（四）报告医师签名、报告时间。第十七条第十七条病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规

6、范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。第十八条第十八条病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为 15 年，阴性涂片保存期限为 1 年，组织标本保存期限为报告发出后 2 周。第十九条第十九条医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。第二十条第二十条病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。第二十一条第二十一条病理科应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。第二

7、十二条第二十二条病理科应当制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理的程序，及时发现差错，分析产生的原因，防止再次发生。第二十三条第二十三条病理科应当建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准,室内质控、室间质评结果等2内容。质量管理记录保存期限至少为 2 年。第四章 安全管理第二十四条第二十四条病理科应当严格执行中华人民共和国消防法、中华人民共和国职业病防治法、危险化学品安全管理条例、使用有毒物品作业场所劳动保护条例、病原微生物实验室生物安全管理条例、实验室生物安全通用要求和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则等规定，做好危险化学品和生物安全

8、管理.第二十五条第二十五条 病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育,并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。第二十六条第二十六条 病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。第二十七条第二十七条 病理科的建筑设计应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应.第二十八条第二十八条病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作.第二十九条第二十九条病理科应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体。第三十条第三十条病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。第五章 监督管理第三十一条第三十一条卫生行政部门可以设置临床病理质量控制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构病理科的质量和安全管理进行质量评估与检查指导。第三十二条第三十二条医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的病理质量控制中心或者其他组织开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料。第六章附则第三十三条第三十三条本指南由卫生部负责解释。3