超说明书用药备案申请表.pdf
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超说明书用药备案申请表超说明书用药备案申请表申请日期：年月日药品名称：说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量)：超说明书使用原因：超说明书使用类型：改变给药剂量改变适应人群改变适应证改变给药途径超说明书使用循证医学证据：级随机对照试验（RCT）的系统评价或 Meta-分析级设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）最高，金标准可靠性较高,建议使用有一定的可靠性,可以采用可靠性较差，可供参考可靠性最差，仅供参考级单个样本量足够的 RCT级无对照的病例观察级个人经验和观点申请科室：申请人签名：医院药事管理与药物治疗学委员会意见：年月日
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