低钾血症及补钾.pdf

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1、.-每 1g 氯化钾的含钾量为 13.4mmol。用于严重低钾血症或不能口服者。一般用法将 10%氯化钾注射液 10-15ml 加入 5%葡萄糖注射液 500ml 中滴注。补钾剂量、浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善而定。钾浓度不超过 3.4g/L(45mmol/L)，补钾速度不超过 0.75g/小时（10mmol/小时），每日补钾量为 3-4.5g(40-60mmol)。在体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时，如尖端扭转型心室性心动过速、短阵、反复发作多行性室性心动过速、心室扑动等威胁生命的严重心率失常时，钾盐浓度要高（0.5%，甚至 1%），滴速要快，1.5g/小时(2

2、0mmol/小时)，补钾量可达每日 10g 或 10g 以上。如病情危急，补钾浓度和速度可超过上述规定。但需严密动态观察血钾及心电图等，防止高钾血症发生。补钾量(mmol)=(4.2-实测值)体重(kg)0.6+继续丢失量+生理需要量。由于细胞内外钾的交换需 15 h 左右才能达到平衡，因此一般第一天补充2/3，次日补充 1/3，且应控制补液速度，开始较快，其后应减慢速度，使液体在 24 h 内比较均匀地输入，必要时26 h 复查一次。一般选择氯化钾溶液。待血 K+浓度正常后，仍需补充氯化钾溶液数日。给予葡萄糖补液后，因其可刺激胰岛素的分泌，同时伴随糖原的异生作用(结合钾)，可使血清钾浓度降低

3、；给予生理盐水或碳酸氢钠补液时，细胞外液和细胞内液的钠浓度均升高，激活 Na+-K+-ATP 酶，使钾转运至细胞内，降低血钾。因此在治疗低钾血症时，如将钾盐放在 5%或 10%的葡萄糖溶液(糖浓度明显高于血糖浓度)中或生理盐水(钠浓度高于血钠浓度)中静脉滴入，若输液过快可能使血钾浓度暂时更低。5%的糖盐-.可修编.-水作为常用补液则可能通过葡萄糖和Na+的双重转运 K+的作用，使低钾血症恶化更明显，故也需特别注意。注意事项注意事项:(1)本品不得直接静脉注射，未经稀释不得进行静脉滴注。(2)下列情况慎用：代谢性酸中毒伴有少尿时；肾上腺皮质功能减弱者；急慢性肾功能衰竭；急性脱水，因严重时可致尿量

4、减少，尿K 排泄减少；家族性周期性麻痹，低钾性麻痹应给予补钾，但需鉴别高钾性或正常血钾性周期性麻痹；慢性或严重腹泻可致低钾血症，但同时可致脱水和低钠血症，引起肾前性少尿；胃肠道梗阻、慢性胃炎、溃疡病、食道狭窄、憩室、肠X力缺乏、溃疡性肠炎者、不宜口服补钾，因此时钾对胃肠道的刺激增加，可加重病情；传导阻滞性心律失常，尤其当应用洋地黄类药物时；大面积烧伤、肌肉创伤、严重感染、大手术后24小时和严重溶血，上述情况本身可引起高钾血症；肾上腺性异常综合征伴盐皮质激素分泌不足。(3)用药期间需作以下随访检查：血钾；心电图；血镁、钠、钙；酸碱平衡指标；肾功能和尿量。2、病理生理和临床表现（1）神经-肌肉系统

5、骨骼肌无力和瘫痪：低钾血症，细胞内外K+的浓度差增加，静息电位的负值加大，动作电位的触发域值加大，神经肌肉的兴奋性和传导性下降，出现肌无力。-.可修编.+.-肌无力一般从下肢开始，特别是股四头肌，表现为行走困难、站立不稳；随着低钾血症的加重，肌无力加重，并累及躯干和上肢肌肉，直至影响呼吸肌，发生呼吸衰竭。一般血清钾浓度低于3 mmol/L 时可发生肌无力，低于2.5 mmol/L 时，可发生瘫痪，也容易并发呼吸衰竭。在肺功能不全的患者，低钾血症导致呼吸衰竭或呼吸衰竭加重的情况更常见，但临床上容易忽视。平滑肌无力和麻痹：表现为腹胀、便秘，严重时发生麻痹性肠梗阻，也可发生尿潴留。（2）循环系统 低

6、钾血症可导致心脏肌肉细胞及其传导组织的功能障碍，也可导致心肌多发性、小灶性坏死，单核及淋巴细胞浸润，最后导致疤痕形成。心律失常：与自律性心脏细胞兴奋性和传导组织传导性的异常有关，主要表现为窦房结的兴奋性下降，房室交界区的传导减慢，异位节律细胞的兴奋性增强，故可出现多种心律失常，包括窦性心动过缓、房性或室性早搏、室上性心动过速和心房颤动、房室传导阻滞，甚至室性心动过速和心室颤动。容易发生洋地黄中毒。心电图的表现对低钾血症的诊断有一定的价值。一般早期表现为 ST 段下降，T波降低并出现 U 波，QT 时间延长，随着低钾血症的进一步加重，可出现P 波增宽、QRS 波增宽以及上述各种心律失常的表现。心

7、功能不全：严重低钾血症导致的心肌功能和结构的改变可直接诱发或加重心功能不全，特别是基础心功能较差的患者。低血压：可能与植物神经功能紊乱导致的血管扩X 有关。（3）横纹肌裂解症 正常情况下，肌肉收缩时，横纹肌中的 K+释放，血管扩 X，以适应能量代谢增加的需要。严重低钾血症的患者，上述作用减弱，肌肉组织相对缺血缺氧，可以出现横纹肌溶解，肌球蛋白大量进入肾小管，可诱发急性肾功能衰竭。当血清钾浓度低于 2.5 mmol/L 时，就有发生肌溶解的可能。（4）肾功能损害 主要病理变化为肾小管功能减退，上皮细胞变性，肾间质淋巴细胞浸润，严重者有纤维样变。临床表现为：肾小管上皮细胞钠泵活性减弱，细胞内 K+

8、降低，氢钠交换增多，尿液呈酸性，发生代谢性碱中毒；细胞内Na+增多，小管液 Na+回吸收减少，发生低钠血症。浓缩功能减退：多尿，夜尿增多，低比重尿，低渗尿，对抗利尿激素反应差。产氨能力增加，排酸增加，HCO-3 重-.可修编.2.-吸收增加，发生代谢性碱中毒。慢性肾功能减退。在慢性、长期低钾血症或低镁血症的患者更多见。（5）消化系统 主要导致胃肠道平滑肌 X 力减退，容易发生食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘，甚至肠麻痹。（6）酸碱和其他电解质紊乱 低钾血症时，钠泵活性减弱，细胞内外离子主动转运减少(被动弥散相对增加)，氢-钠交换比例超过钾-钠交换，出现血清 Na+浓度降低或低钠血症、细胞外碱中

9、毒，细胞内Na+浓度升高和酸中毒。如上述，肾小管上皮细胞钠泵活性减弱，加重碱中毒和低钠血症；产氨能力增加，进一步代谢性碱中毒而保氯能力相应下降，出现血氯降低。需强调 K+对机体的影响与是否缺钠也有一定的关系，钠、钾同时缺乏时，缺钾的症状较轻；但缺钾而钠的摄入量正常时，缺钾的症状反而比较明显，其主要原因可能与钠转移有关，也与钠、钾比例改变影响静息电位和动作单位有关。若缺钾而机体钠含量正常时，K+向细胞外转移，Na+向细胞内，导致细胞内离子紊乱，直接影响机体代谢；Na+向细胞内转移，可发生细胞内水肿；K+、Na+大量转移导致细胞内外 K+和细胞内外 Na+比值的严重失衡，直接影响静息电位和动作电位

10、，从而产生明显的临床症状。但 Na+、K+同时缺乏时，细胞内外离子转移不明显，对细胞代谢和电生理的影响反而不大，因此严重低钾血症时应严格控制钠的摄入。1、慢性高碳酸血症伴低钾血症（1）原因钾摄入减少；钠泵功能减弱，肾脏保钾功能较差，在血K+浓度较低的情况下仍有一定程度的尿K+排出；应用利尿剂或机械通气后，排出增加；肾功能代偿，Cl-排除增多，补充氯化钾时，必然伴随 K+的排除增加，即肾脏保钾功能进一步减弱；钾转移：呼吸衰竭初期，酸中毒导致细胞内外K+-Na+交换减弱，K+在细胞内的水平较低。一旦呼吸性酸中毒纠正，K+-Na+交换增强，将导致 K+进入细胞内迅速增多；经肾小管和集合管的排除量也增

11、多。故慢性高碳酸血症患者容易发生低钾血症。（2）防治原则 对慢性呼吸衰竭患者，在血 K+浓度低于正常，甚至在正常低限水平的情况下，应首先补充氯化钾；而机械通气量必须逐渐加大，使高碳酸血症逐渐改善，否则可能会导致严重低钾血症。血K+浓度在正常中等水平时，在机械通气的同时，补充氯化钾。血K+浓度非常低的情况下，应同时补充谷氨酸钾和氯化钾，提高补钾效率，在确保血 K+浓度逐渐升高的情况下，增加通气量，使 PaCO2 缓慢下降，一旦出现血 K+浓度不升、或下降的趋势，应迅速降低通气量，待血 K+浓度升高后再增加通气量，避免出现“过度通气”和碱中毒。-.可修编.-还应强调避免较多 Cl-和 Na+的摄入

12、，避免高渗葡萄糖快速滴注。因为碱中毒和高渗葡萄糖加速 K+转移，碱中毒和 Cl-、Na+促进 K+的转移和排泄。pH 回升(可以正常或超过正常值)导致的严重低钾血症，必须迅速降低通气量，使 pH 恢复至接近治疗前的水平。2、低钾血症合并低钠血症低钾血症合并低钠血症在临床上比较常见，急性者多为消化液的急性丢失，只要同时补充 Na+和 K+即可，如应用林格氏液或氯化钾加入生理盐水中静脉滴注。但慢性者的处理则比较困难。因为低钾血症或低钠血症皆导致钠泵活性的减弱，导致Na+向细胞内转移，而 K+向细胞外转移，补充不当可能会导致离子转移和离子紊乱的进一步加重。因补液中K+的浓度常需严格控制，一般氯化钾的

13、浓度不超过0.3%；而补液中的 Na+则可允许较高的浓度，一般可用至3%，后者是前者的 10 倍，同时生理盐水又是常规使用的液体，其浓度为0.9%，也是一般情况下可以允许的氯化钾最高浓度的 3 倍，因此临床上经常存在补钠超过补钾的情况，血钠的升高使进入细胞内的 Na+浓度也升高，激活钠泵，促进 K+向细胞内转移和经过肾脏的进一步排泄，导致顽固性“低钾血症”。而低钾血症又反过来抑制钠泵的活性，进一步促进 Na+向细胞内转移和经过肾脏的排泄，导致Na+浓度不能有效升高，故又可能合并“顽固性低钠血症”。如前所述，若 Na+补充至正常水平，反而容易加重低钾血症的症状，因此低钾血症合并低钠血症，尤其是慢

14、性患者，应以补充 K+为主，随着 K+的恢复，钠泵活性增强，细胞内Na+转移至细胞外，Na+浓度自然升高或恢复正常，同时伴随细胞内水肿的减退和细胞功能的恢复。在严重低钠血症的患者则需在有效补充K+的同时补充 Na+。最后强调，该类患者常合并 Mg2+的缺乏，也可能合并“隐匿性肾小管功能损害”，需注意尿电解质的检查和相应离子的补充。3、低钾血症合并高钠血症 主要见于重症感染、创伤和其它危重病患者导致的应激反应，或同时合并应用糖皮质激素；也常见于脑出血、创伤或下丘脑-垂体疾病导致的内分泌紊乱。如上述，大部分激素的作用是保钠、排钾；而常用补液中氯化钠的含量较高、氯化钾的含量较低，因此容易出现低钾血症和高钠血症，也容易同时合并反应性高血糖。-.可修编.