新冠肺炎感染流行病学史调查问卷.doc.pdf
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新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷（参考版）就诊日期就诊患者姓名国籍护照（身份证）号码就诊患者现住址就诊患者联系电话1. 就诊患者是否有发热（一周内）？口体温正常口发热（ 37.3 C）（请填写体温）2. 就诊患者 14 天内有到过以下地吗？口都没有口湖北或武汉口其他明确的新冠肺炎疫区3. 就诊患者 14 天内接触过来自武汉市及周边地区境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗？口有口没有4. 就诊患者 14天内接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）吗？口有口没有5. 就诊患者 14 天内有无小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所）出现2例及以上发热和 / 或呼吸道症状的病例？口有口没有6. 就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状？口有口没有7. 就诊患者 14 天内是否有境外居住史、旅游史，或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者？口有（请填写境外国家或地区）口没有8? 是否保证上述内容属实？口是口否（如有隐瞒，将承担法律责任）分（接）诊人员签字：_就诊患者签字：_
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