全身体格检查与病历书写.pdf

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1、实训十二实训十二全身体格检查全身体格检查 目的要求目的要求 1 1、熟悉视、触、叩、听四诊的基本方法。2、学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。实习内容实习内容 全身体格检查的基本项目 实习时间安排实习时间安排 6 学时 实习方法实习方法 一、首先由教师作示教检查，然后每 2 名同学结对互相检查。二、基本要求：全身体格检查（complete physical examination）是每位临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核每位医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头

2、到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。过去教科书很少强调这一部分内容，学生常需要经过较长时间的自我实践，才逐步形成自己的体检习惯，而由于师承的不同，个人的领悟和理论联系实际上的差异，这些习惯优劣并存，良莠不齐。本章旨在使初学者一开始即遵循一定的全身体检原则和规范，确保内容全面系统，顺序合理流畅，以利提高体格检查的技能和质量。概括起来，其基本要求如下：1.全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查（screening examination）的作用，亦便于完成住院病历规定的各项要求。除此之外，由于检查通常是在问诊之后进行的，检查者一般对于应重点深入检查的内容已心

3、中有数，因此，重点检查的器官需更为深入细致，应是器官系统教学中要求的基本内容，这就使每例全身体检不是机械地重复，而是有所侧重。使检查内容既能涵盖全病历要求条目，又能重点深入罹病的器官系统。2.全身体格检查的顺序应是从头到足进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最大限度保证体检的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同是也方便检查者操作。但为检查的方便，实际上是分部和集中进行的。皮肤、淋巴结、神经系统采取分段检查，统一记录。3.遵循全身检查内容和顺序的基本原则，经过长期训练，形成自己的体检习惯。实施中，对个别检查顺序常需作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，

4、在坐位检查后胸时可给予补充。检查前胸时为了对发现的肺部体征有全面的了解，可立即检查后胸部。传统的服务部检查理应按视、触、叩、听的顺序，但为了避免触诊对肠鸣的影响，加之心肺听诊之后继续听诊腹部亦甚方便，故采取视、听、叩、触顺序更好。四肢检查中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。关键是检查者认真细致，及时综合总结，形成有用的诊断信息。切忌粗枝大叶，草率从事。4.体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特别注意原则的灵活性。急诊、重症病例可能需要简章体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行，也不能完成步态和脊柱运动功能的检查。肛门直肠

5、、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。5.一般检查顺序6.强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、临床意义，需要医生的学识和经验，才能作出正确的分析和判断。初学者可能需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的资料。检查过程中与患者的适当交流，不仅可以补充病史资料，而且可以融洽医患关系。如像补充系统回顾的内容，查到哪里；问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取各系统的资料。7.掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了心有余而力不足检查给患者带来不适或负担，一般应尽量在30-40 分

6、钟内完成。8.检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现、患者应注意的事项或下一步检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。四、全身体格检查的基本项目及考核方法：全身体格检查的基本项目根据上述要求拟定，遵循这一基本内容和逻辑顺序，有利于初学者养成良好职业习惯和行为规范。这些看似机械、繁琐的项目一是全身筛查必不可少的，亦极有利于保质保量完成住院病历规定的各项要事。由于各项检查手法已在系统教学中反复学习和实践，此处不予赘述。学生按此项目要求学习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如，即使以后勿需书写住院病历，亦能根据临床工作要求适当取舍。考核前准备考核

7、前准备：1.用物准备：体温表、血压计、听诊器、计时器、棉签、手电筒、压舌板、叩诊锤、大头针、毛笔、试管二支（分装冷、热水）、小磨口瓶四个（分装糖水、水、醋、酒精）小木块（三角形、四方形）、直尺、软尺、音叉、心肺模拟听诊仪、腹部模拟触诊仪。2.考试项目准备：99 项单项检查、躯体分部检查（七部分）3.模拟病人准备：教师检查确定 4-6 同学为模拟病人。4.评分标准：制定各项评分标准方法方法：1.考核由 1-3 老师负责。2.考核项目由学生随机抽签进行，单项二项（小组一项，）躯体分部一项。3.考核要求学生对模拟病人进行相应项目的体检，考核时间3-5 分钟/单项检查，15-20 分钟/分部检查。4.

8、评分标准 依评分标准评分。考核不合格（80 分以下）应补考，合格者才能参加临床实习，考核成绩单列入档。班级学号成绩操作项目年月日项目分值操作80操作前准备 20用物准备 6 分 正确，无遗漏；错或遗漏一项扣 1 分，扣完为止。检查环境 4 分 安静、光线符合要求、温度适宜；忽略一项扣 1 分对待病人态度 10 分态度和蔼、举止端庄，与病人交谈说明检查目的取得病人信任和配合，动作细致轻柔。依考核情况扣分。检查操作方法60检查方法正确，操作步骤规范，无遗漏，熟练 54-60 分。检查方法正确，操作步骤基本规范，熟练 48-53 分。检查方法基本正确，操作步骤基本规范，欠熟练 42-47分。检查方法

9、不正确，操作步骤不规范，不熟练不合格。检查项目遗漏一项按比例扣除该项分值。此项评分低于 42 分不合格，考试为不合格。体征 20 分按病历格式书写检查结果，结果准确，医学术语恰当，条理清晰，无遗漏 18-20 分。按病历格式书写检查结果，结果准确，医学术语恰当，条理尚清晰，无遗漏 15-17 分。按病历格式书写检查结果，结果准确，文字表达繁琐，条理欠清晰，无遗漏 12-14 分。未按病历格式书写检查结果，文字表达紊乱，不合格。遗漏一项或错误一项结果按比例扣分。杜撰体征（未检查）每项扣 5 分。文字涂改、自创字体或标点符号错误，每处扣 0.5 分。该部分得分低于 14 分，考核不及格。合计评分标

10、准得分分分99 项单项检体操作技能1.水肿 34.心脏各瓣膜听诊区 67.肌力2.皮肤弹性 35.心脏听诊 68.肌张力3.肝掌、蜘蛛痣 36.周围血管征 69.浅感觉（痛.触.温）4.浅表淋巴结 37.胸骨压痛、叩击痛 70.深感觉5.结膜 38.腹壁浅静脉曲张 71.复合感觉6.巩膜 39.7.眼球运动 40.8.瞳孔形态 41.9.瞳孔对光反射 42.10.集合反射 43.11.听力检查 44.12.乳突压痛 45.13.鼻旁窦检查 46.14.牙和牙龈 47.15.口腔黏膜 48.16.咽及扁桃体 49.17.颈动脉 50.18.颈静脉怒张 51.19.肝-颈静脉返流征20.甲状腺 5

11、3.21.气管位置 54.22.胸廓检查 55.23.胸壁检查 56.24.肺部语音震颤 57.25.胸膜摩擦感 58.26.肺上界 59.27.肺下界 60.28.肺下界移动度 61.29.肺部叩诊音 62.腹膜刺激征 72.肝触诊 73.脾触诊 74.莫菲征 75.肾触诊 76.液波震颤 77.肾双输尿管压痛点 78.阑尾压痛点 79.胃泡鼓音区 80.移动性浊音 81.肝叩诊 82.脾浊音区 83.肠鸣音 84.振水音 85.搔弹音 86.脊柱形态 87.脊柱活动度 88.脊柱压痛扣击痛 89.浮髌试验 90.阴囊透光试验 91.嗅神经 92.视神经 93.动眼、滑车、外展神经三叉神经

12、95.角膜反射腹壁反射跖反射肱二头肌反射肱三头肌反射膝腱反射跟腱反射巴宾斯基征奥本海姆征戈登征查多克征霍夫曼征膑阵挛踝阵挛脑膜刺激征拉赛格征罗姆伯格试验跟膝胫试验指鼻试验指指试验陶瑟征立卧试验、卧立试验皮肤划痕试验脉搏测量 52.94.30.肺部听诊 63.面神经 96.呼吸运动31.心尖搏动 64.听神经 97.血压测量32.震颤 65.舌咽、迷走神经 98.体温测量33.心脏相对浊音界 66.舌下神经 99.意识状态躯体分部检查一、一般检查1生命体征 20 分体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。2.一般情况 40 分发育（正常与

13、异常）5 分，营养（良好、中等、不良）5 分，体位（自主、被动、强迫或辗转不安）5 分，步态5 分，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）5 分，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷）10 分，能否与医师合作 5 分。3.皮肤及粘膜 20 分颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着）2.5 分，温度 1 分，湿度 1 分，弹性2.5 分，有无水肿2.5 分、皮疹2.5 分、淤点淤斑2.5 分、蜘蛛痣2.5 分、皮下结节或肿块 1 分、溃疡及疤痕 1 分，毛发分布情况等 1 分；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4淋巴结 20 分全身（耳前、耳后 2 分，乳突区 2 分，枕下区 2

14、 分，颈前三角 2 分，颈后三角 2分，锁骨上窝 2 分，腋窝 2 分，滑车上 2 分，腹股沟 2 分，帼窝 2 分）或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。二、头部及其器官（1）头颅 10 分：大小 2 分，形态 2 分，有无压痛 2 分、包块 2 分，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）2 分。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼30 分：视力（必要时检查）2 分，眉毛0.5 分（脱落、稀疏），睫毛（倒睫）0.5 分，眼睑 2 分（水肿、运动、下垂），眼球 5 分（凸出、凹陷 0.5 分、运动 2 分、斜视 0.5 分、震颤 2 分 2），结膜2

15、 分（充血、出血、苍白、水肿），巩膜 2 分（黄染），角膜 1 分（透明、混浊、反射），瞳孔 15 分（大小 2 分、形状 2 分、对称 1 分、对光 5 分及调节反应 5 分）。（3）耳 10 分：听力 3 分，有无畸形 2 分、分泌物 2 分、乳突压痛 3 分。（4）鼻 10 分：有无畸形 1 分、鼻翼扇动 2 分、分泌物、出血 1 分、阻塞 2 分、副鼻窦区压痛 4 分。（5）口 30 分：口腔气味 2 分，唾液分泌 2 分，唇 2 分（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙 2 分（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿 3+4），牙龈 3 分（色泽、肿胀、溢脓、出

16、血、铅线），粘膜 3 分（发疹、溃疡、出血），舌 5 分（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体 5 分（大小，充血、分泌物、假膜），咽 2 分（色泽、分泌物、反射），咽腭垂 2 分，喉 2 分（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。三颈 部是否对称 5 分，有无强直 10 分、颈静脉怒张 15 分、肝颈静脉回流征 15 分、颈动脉异常搏动 5 分、血管杂音 5 分肿块 5 分，气管位置 15 分，气管牵曳 10 分甲状腺 15 分（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。四胸 部（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛）5 分，呼吸 5 分（频率、节律、深度），有无异

17、常搏动、静脉曲张 5 分。乳房疾病按乳房检查要求描述。（2）肺脏：视诊 10 分：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊 15 分：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊 30 分：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊 30 分：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。五、心脏：视诊 10 分：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊 15 分：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊 25 分：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距

18、离表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。听诊 30 分：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与 A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。血管检查 20 分（1）桡动脉10 分：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。（2）周围血管征 10 分：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。六、腹 部（1）视疹 10 分：外形 1 分（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动 2 分，脐 0.5 分，有无皮疹 0.5 分、条纹 0.5 分、疤痕 0.5 分、包块 0.5 分、静脉曲张（如有，记录血流方向）2

19、 分、胃肠蠕动波 2 分、上腹部搏动 0.5 分。（2）触诊 45 分：腹壁 10 分：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏 10 分：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。胆囊 3 分：大小，形态，有无压痛。脾脏 10 分：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏 12 分：大小，形状，硬度，移动度 5 分，肾区及输尿管压痛点有无压痛5 分，有无膀胱膨胀 2 分。（3）叩诊 30 分：移动性浊音 10 分、脾

20、浊音区 5 分、肝浊音界 5 分，有无肝区叩击痛 2.5 分、胃泡鼓音区 2.5 分及肾区叩击痛 2.5 分、膀胱区 2.5 分。（4）听诊15 分：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）5 分，有无振水音5 分、血管杂音 5 分。七、脊柱及四肢、神经系统1、脊柱及四肢 25 分（1）脊柱 8 分：有无畸形（弯曲度、位置）2 分、压痛 2 分、叩击痛 2 分，活动度 2分。（2）四肢 17 分：有无畸形 2 分、杵状指（趾）2 分、静脉曲张 2 分、骨折 2分、水肿 2 分、肌肉萎缩 1 分，肌力 2 分、肌张力 2 分，关节 2 分（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。2、神经系统 75 分（1）生理反射 30 分：角膜反射 5 分，腹壁反射 5 分，肱二头肌反射 5 分，肱三头肌反射 5 分，膝腱反射 5 分，跟腱反射 5 分。（2）病理反射 30 分：巴彬斯基征 10 分、查多克征 5 分、戈登征 5 分、奥本海姆征 5 分、霍夫曼征 5 分等。（3）脑膜刺激征 15 分：颈项强直，布鲁金斯基征，克尼格征。