个案护理 (1).pdf

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1、1 1 例完全性肺静脉异位引流患儿的术后监护例完全性肺静脉异位引流患儿的术后监护遵义市第一人民医院赵兴琴 摘要摘要 报告了 1 例完全性肺静脉异位引流矫治术后的护理体会。护理重点为术后密切监测血流动力学变化，防止低心排综合征的发生，密切监测心率，心律，预防心律失常的发生并及时处理，严格控制液体量，保持进出量平衡，积极防治肺动脉高压危象的发生。患儿经过治疗和精心护理痊愈出院，随诊 4 个月心脏 B 超示心功能正常，生长发育良好。关键词关键词 完全性肺静脉异位引流；患儿；手术；护理完全性肺静脉异位引流（TAPVC）指左右肺静脉直接或间接同右心房相连接，使上下腔静脉血和肺静脉血全部回流至右心房，左心

2、室只是接受经心房内分流来的混合血。完全性肺静脉异位引流是一类较少见的婴幼儿紫绀型先天性心脏病，占冠状动脉性心脏病（CHD）发病率的 1.5%3%，以单独畸形存在居多，也可合并于复杂型 CHD 中。如不采取手术治疗，75%的患儿在一岁内死亡。近几年来，随着心脏外科矫治技术水平提高，大多数患儿能得到较为满意的外科治疗1。现将护理体会报告如下。1 1 临床资料临床资料患儿，男，6 月 17 天,因“发现心脏杂音 1 月”入院。入院查体：心率 96次/分，呼吸 24 次/分，胸廓无明显隆起，双肺呼吸音清，未及干湿音及痰鸣音，心音强，心律齐，胸骨左缘 23 肋间可及 3/6 级柔和样杂音，P2 分裂。上

3、肢SpO298%，下肢 SpO2 95%。左上肢血压 98/64mmHg；左下肢血压 110/58mmHg。辅查：心脏彩超提示：先天性心脏病，心上型完全性肺静脉异位，三尖瓣轻度返流。入院后查胸部 CT 提示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞伴右心室肥大。入院诊断先天性心脏病，心上型完全性肺静脉异位。2 2术后监护术后监护入院后完善检查与积极术前准备后行心上型完全性肺静脉异位引流矫治术，术后送入我科监护。入科后予呼吸机应用（PRVC模式，FiO2 50%，Rate 26 次/分），心肺监护，多巴胺多巴酚丁胺，10%葡萄糖酸钙、肾上腺素、米力农心功能支持，瑞安吉营养心肌，巴曲亭止血，哌拉西林他唑巴

4、坦抗感染，沐舒坦化痰，利尿，补液对症支持治疗。术后第一天顺利撤呼吸机。辅助检查：心超：心上型完全性肺静脉引流术后，三尖瓣轻度返流。心电图：窦性心动过速，电轴右偏。予多巴胺多巴酚丁胺、10%葡萄糖酸钙、肾上腺素、米力农心功能支持血压平衡，西地那非降低肺动脉压力，四肢末梢灌注可；鼻导管吸氧下氧饱和度在正常范围，气道内分泌物量中，白色粘稠，SpO295%，术后有发热，热峰达 38.9，无呕吐抽搐，予物理降温，查体：T:37.8，HR:157 次/分，R：36 次/分，ABP：93/56mmHg，CVP：97mmHg，SpO2：100%，双肺呼吸音粗，心音中，心律齐，腹软，引流管通畅。经过12 天的精

5、心护理和治疗，病情好转出院。2.12.1 血液动力学监测，防止低心排综合征的发生血液动力学监测，防止低心排综合征的发生TAPVC 矫治术后由于心内解剖和生理异常未被完全纠正、围手术期心肌保护不良、心肌功能不全、心律失常等原因易造成低心排综合征2。监测有创血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）的变化，ABP 直接反映心搏输出量、有效循环血量，直接了解有无低心排综合征的发生。本例患儿术后 ABP 维持在 6590/4065 mmHg，CVP 维持在 512cmH20，LAP 维持在 610mmHg,术后 6h 内常规行床边心脏 B 超，测定心排量、肺动脉压、肺静脉压。应用多巴胺+多

6、巴酚丁胺、10%的葡酸钙，肾上腺素、米力农持续中心静脉泵入，以增强心肌收缩力，降低心脏负荷和外周阻力以改善心功能，且在补足血容量的基础上调整血管活性药物的浓度，患儿出现脉率增快，脉压差缩小，四肢湿冷，尿量减少等低心排表现，经过调整血管活性药物浓度、速度达到强心扩血管效果，加强利尿，调整输液速度及晶胶比例，纠正酸中毒等处理后好转。2.22.2 密切监测心率、心律，发生心律失常时处理密切监测心率、心律，发生心律失常时处理 TAPVC行手术矫治时，大多在心房内操作加上心房切口，可能损伤窦房结和结间束的功能易并发心律失常。据报道双房横切口术式心律失常发生率可高达20603。早期心律失常多属暂时性，如无

7、充分指征，不宜应用预防性抗心律失常药，因为抗心律失常药都具有一定心肌抑制作用，用后可降低心排出量，影响循环的恢复。因此本例患儿术后持续心肺监护，密切观察心律、心率的变化，常规做床边心电图肢体导联，观察有无高大而宽的T 波、ST 段抬高、ST 段弓背向上等心肌缺血的表现，及时发现各种类型的心律失常。同时维持电解质的平衡，定时进行血气+电解质监测，根据血气结果补充适量氯化钾和血浆，使血钾浓度维持在 45mmol/L，血镁 1.01.7mmol/L，保持患儿内环境的稳定，防止严重心律失常的发生。2.32.3 严格控制液体量，保持进出量平衡严格控制液体量，保持进出量平衡术后当天补充足够的血容量，联合应

8、用血管扩张剂和正性肌力药，降低体循环阻力，维持适宜心排出量。本例患儿根据LAP、CVP、血细胞比容来补充血容量，并应用强心剂、血管扩张剂和利尿剂。输液量要严格控制，每小时输液速度保持在 24mlkg，保持尿量在 23ml/（kg.h）。如尿量lml/（kg.h）应在补足有效循环血容量的同时加强利尿，为防止血容量过大波动，予速尿 25mg/h匀速静脉泵入。血细胞比容40则输血浆。手术后早期应保持血细胞比容不超过 404。术后早期特别注意出血量和尿量的变化，如出血量5ml/(kg.h）或连续 3h3ml/（kg.h），应及时报告医生进行处理。特别是拔除引流管后应注意有无出血量增多，每小时总结一次出

9、入量，维持出入量平衡，保持水电解质酸碱平衡，内环境稳定。2.42.4 积极防治肺动脉高压危象的发生积极防治肺动脉高压危象的发生由于术前肺血容量的增加，肺小动脉平滑肌增厚，术后早期易发生肺血管阻力的变化，引起肺动脉高压危象，常伴有心排量和氧饱和度显著降低。术前合并肺动脉高压占 70，术后有效的防治肺动脉高压危象是 TAPVC手术成功的关键。使用呼吸机期间应适当延长应用呼吸机的时间以减轻肺血管阻力。选择合适的呼吸机参数，术后 1224h 内吸入较高浓度氧(FiO2：0.40.8)，保持过度通气，使 PaCO2 维持在 2830mmHg，以避免低氧血症使肺血管阻力增高或肺内分流而诱发肺动脉高压危象。

10、充分镇静，用维库溴铵及芬太尼持续静脉泵入，密切监测PAP的变化，使其低于体循环压力的50。术后PAP维持在1012mmHg，肺动脉压上升 20mmHg，而体循环压力正常或下降提示发生肺高压危象。该病例无肺动脉压监测，可根据血压的变化间接判断有无肺动脉高压危象。本例患儿未发生肺高压危象。3 3 小结小结通过对 1 例完全性肺静脉异位引流矫治的术后护理，体会到术后予采取血流动力学监测，以防止低心排发生；密切监测心率，心律，及时发现和处理心律失常；严格控制液体量，保持进出量平衡；积极防止肺高压危象的发生等监护措施是提高手术成功率的关键。参考文献1 徐志伟,仇黎生.完全性肺静脉异位引流M.山东科技技术出版社：495502.2姚建爱,李红霞.30 例完全性肺静脉异位引流患儿术后的循环系统监护J.中华护理杂志,2007,42(12):1087-1088.3 诸纪华,程贵琴,张泽伟,等.25 例心上型完全性肺静脉异位引流患儿的术后护理J.中华护理杂志,2007,42(1)：1026-1025.4 杨 霞.完 全 性 肺 静 脉 异 位 引 流 矫 治 术 的 术 后 护 理 J.中 国 现 代 护 理 杂 志2008,14(31):3289-3290.