护理不良事件原因分析报告.pdf
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1、本文来源:网络收集与整理|word 可编辑护理不良事件原因分析报告护理不良事件原因分析报告202*年第一季度护理不良事件案例成因分析报告例例科室数 1111 放疗科外科血透室血透室护理不良事件数病人口服药漏服高敏体质病人过敏 11 内科放疗科科室护理不良事件新入院病人猝死产妇起床晕厥护工针刺伤透析病人脑出血造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。一、护理不良事件来源及后果202*年第一季度共
2、发生护理不良事件 6 例,来源于临床科室及门诊科室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度,具体表现用药查对不严,在给病人发药时未能及时发现患者外出,未告知病人用药须知,未能提高患者用药依从性。2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班,夜班如无新入院病人,则减少进病房巡视次数,或巡视时走马观花,未仔细检查病人的生命体征;或认为新入院病人无大碍,未详细了解病人情况及时发现病情变化。1/7本文来源:网络收集与整理|word 可编辑3、护理人员缺乏急救意识,不能及时发现判断并发症的发生。透析病
3、人为门诊治疗,大多数病人病情稳定,生存期长,护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验,对不常规的严重并发症没有预先性,缺乏观察处理经验。4、个人防护不到位,特别是在为患者进行操作治疗时,违反操作规程,个人防护意识不强,简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,导致被针刺伤。5、安全防护措施不到位,未认真向患者及家属告知,对于一些病情不平稳的患者,特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估,工作疏忽大意,导致产妇起床解手出现晕厥。6、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握
4、,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理,只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。2/7本文来源:网络收集与整理|word 可编辑4、护士长加强监管力度,加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句
5、话、多走几步路,也许就能减少很多不良事件的发生。5、对第一季度发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并对全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件的发生率降低最低。扩展阅读:202*年护理不良事件案例成因分析年度报告202*年护理不良事件案例成因分析年度报告一、202*年护理不良事件汇总:事件类型医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名患者投诉违纪处罚病历书写错误器械未消毒,影响治疗检查单发错跌倒/坠床药物外渗标本漏采集合计例数28202*65432221111190 例比率31.1%22.2%14.4%6.67%5.67%4.
6、44%3.33%2.22%2.22%2.22%1.11%1.11%1.11%1.11%1.11%100%二、事件类型图表分析:医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名患者投诉违纪处罚病历书写错误检查单发错跌倒/坠床 202*年全院共上报护理不良事件 90 例,来源于全院各个临床科室。从上述图表中可以看出,发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行,其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误,其他不良事件包括漏收费或多收费,给药错误等。3/7本文来源:网络收集与整理|word 可编辑三、发生护理不良事件主要原因:造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心
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