住院患者营养风险筛查评估表(共2页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 住院患者营养风险筛查评估表姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 ID 入院日期： 年 月 日； 评分日期 年 月 日 营养一般状况评定身高cm体重kg体型正常 BMI：18.5-24.9消瘦18.5超重24；肥胖28 神智:清醒；昏迷皮肤弹性:正常差;黄疸:有无;水肿:有无毛发:正常;灰暗;黄;稀;干;食欲:正常 差膳食摄入调查：较平时减少25-50%； 51-75%； 76-100%； 无摄入；胃管饲实验室指标:红细胞 *109/L；血红蛋白 g/L；总蛋白 g/L；白蛋白 g/L；血糖 mmol/L；尿素氮 mmol/L；肌酐 mol/L；血尿酸 mol/L(一)

2、临床诊断： 评分0分-营养需要无需增加：脑供血不足；脑意外饮食正常；糖尿病无并发症；冠心病；感染性疾病无发热；轻症癫痫；痛风症；老年前列腺病；急性肾炎；高血压/高血脂；评分1分-营养需要量轻度增加：脑血管意外后遗症；帕金森综合征；病毒脑炎，脑出血；慢阻肺COPD；慢性充血性心衰；脑意外并肺部感染;慢性胃肠炎；消化性溃疡/出血；糖尿病有并发症;活动性乙型肝炎；肝硬化代偿期；感染并发热；慢性肾炎；胰腺炎尿毒症肾功代偿/不全；一般恶性肿瘤；甲亢；结核病评分2分-营养需要量中度增加：脑出血/脑梗塞/颅内感染/癫痫/慢阻肺昏迷；重症胰腺炎;脑意外/肝硬化并消化道出血；重症肝炎；肝硬化失代偿期；长期血液透

3、析；肾病综合症；尿毒症失代/终末期；充血性心衰并昏迷；糖尿病酮症昏迷/肾功衰竭;血液恶性肿瘤；评分3分-营养需要量重度增加：重症肺炎(上呼吸机)；肝性脑病并昏迷；肿瘤恶液质期；多器官功能衰竭;脑血管意外/感染/肾衰竭/糖尿病并多器官功能衰竭(上机)；*疾病评分：0分 1分 2分 3分(二) 营养受损评分 1、人体测量：体质指数（BMI =体重kg/ 身高m2）_ kg/m2 (BMI<18.5 kg/m2；卧床或水肿者如果白蛋白30g/L，评3分，否则0分) *小结： 分2、近期(13个月)体重是否下降？(是,否)；若是体重下降_Kg, 体重下降>5%是在 3个月内（1分） 2个月

4、内（2分） 1个月内（3分） *小结： 分3、一周内进食量是否减少？(是，否); 如果减少，较从前减少 25-50%（1分） 51-75%（2分） 76-100%（3分） *小结： 分*营养受损评分 0分 1分 2分 3分（注:上述3个*小结评分中取1个最高值）(三) 年龄评分（70岁为1分，否则为0分） 0分 1分l 营养风险总评分: 分（疾病评分营养受损评分年龄评分）注：3分提示存在高度营养风险l 高营养风险管理措施：告知管床医生请营养科会诊； 鼓励患者接受肠外或肠内营养支持治疗；进行营养宣教，指导合理膳食； 保持原饮食方案，定期复查评估； 其他营养干预方案；营养科电话： 医师/技师/护士签字： 专心-专注-专业