医疗机构校验申请书样本(共15页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上附表14 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书申请单位 XX门诊部 （章）法定代表人 张三 （章）（主要负责人） 李四登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 2013 年 8 月 1 日 中华人民共和国卫生部制附表1411填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2

2、服务对象：填写要求同4。6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表14-4在每项空格中填写相应项

3、目的人数。11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生

4、”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的

5、负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。附表141217.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院

6、等非病人数。20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房

7、扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数25.附表14-6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26.附表14-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。2

8、8.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日附表14-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 XX门诊部开业日期 2003 年 7 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 3 ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（

9、5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （4）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ）医疗机构地址 广州市番禺区XXX电话 传真 邮政编码12345法定代表人姓名 张三 性别男女主要负责人姓名 李四 性别男女出生年月 1970.7 专业 临床医学出生年月 1970.7 专业 临床医学职务 职称 主治医师职务 职称 主治医师最高学历 本科最高学历 本科占地面积 300 平方米建筑面积 500 平方米建筑面积中业务用房面积 450 平方米资金总计 200 万元固定资金 120 万元流动资金 80 万元服务方式 门诊 急

10、诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 0牙科诊椅数 0备注附表14-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 06 妇女保健科 06.01 青春期保健专业02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业03 内科 06.04 妇女心理卫生专业03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业 07 儿科03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业03.07 内分泌专业 07.03

11、小儿消化专业03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业03.12 重症监护(内科) 07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病专业04 外科 07.09 小儿内分泌专业04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业 08 小儿外科04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业04.08 整形外科专业

12、 08.03 小儿泌尿外科专业04.10 重症监护(外科) 08.04 小儿胸外科专业 08.05 小儿神经外科专业05 妇科05.01 妇科专业05.02 产科专业 09 儿童保健科05.03 计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业05.04 优生学专业 09.02 儿童营养专业05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业附表14-3-2 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09.05 儿童康复专业 16 传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业10 眼科 16.03 肝炎

13、专业 16.04 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业 17 结核病科12 口腔科 18 地方病科12.01 口腔内科专业12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业 20 急诊医学科12.05 口腔预防保健专业 21 康复医学科13 皮肤科13.01 皮肤病专业 22 运动医学科13.02 性传播疾病专业 23 职业病科14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业14.01 美容外科 23.02 尘肺专业14.02 美容牙科 23.03 放射病

14、专业14.03 美容皮肤科 23.04 物理因素损伤专业14.04 美容中医科 23.05 职业健康监护专业15 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业 26 麻醉科15.07 司法精神专业附表14-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注30 医学检验科 50.04 儿科专业30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业30.03 临床

15、生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业32 医学影像科 50.13 针炙科专业32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾

16、尔医学32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学50 中医科 52 中西医结合科50.01 内科专业50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染(管理)科人 员 情 况附表14-4-1职工：6总数其 中 卫 生 ：5技术人员数其他技术 ：人 员 数行政后勤 ：1人 员 数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士12西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主

17、任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员2放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教人 员 情 况附表14-4-2管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中

18、药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员1其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表14-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）

19、钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET（8）800mA X光机（19）X到（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备心电图机血液分析仪11注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表146 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数16530出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务

20、补助专项补助集资捐款贷 款其它经常性拨款专款20门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他53214住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）10平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）80.5平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表147 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记

21、提交的文件、证 件 1医疗机构校验申请书 （ ） 2医疗机构执业许可证副本 （ ） 3医疗机构评审合格证明 （ ） 4财务审计报告（验资证明） （ ）医疗机构申请校验意见 申请校验法定代表人 张三 2013 年 8 月 1 日 上级主管部门签署意见（设置单位意见并盖章） 2013 年 8 月 1 日 审查（调查核实）人员意见 签字 年 月 日附表148 校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日 校验结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准2 评审不合格3 未参加评审4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准的名称7 限期改正期间8 违反条例、细则校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日备注：附表149 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录 记录人签字 年 月 日备注专心-专注-专业