(1.3)--中国艾滋病诊疗指南（2021年版.pdf

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1、 协和医学杂志网络首发论文协和医学杂志网络首发论文 网络首发网络首发：在编辑部工作流程中，稿件从录用到出版要经历录用定稿、排版定稿、整期汇编定稿等阶段。录用定稿指内容已经确定，且通过同行评议、主编终审同意刊用的稿件。排版定稿指录用定稿按照期刊特定版式（包括网络呈现版式）排版后的稿件，可暂不确定出版年、卷、期和页码。整期汇编定稿指出版年、卷、期、页码均已确定的印刷或数字出版的整期汇编稿件。录用定稿网络首发稿件内容必须符合出版管理条例和期刊出版管理规定的有关规定；学术研究成果具有创新性、科学性和先进性，符合编辑部对刊文的录用要求，不存在学术不端行为及其他侵权行为；稿件内容应基本符合国家有关书刊编辑

2、、出版的技术标准，正确使用和统一规范语言文字、符号、数字、外文字母、法定计量单位及地图标注等。为确保录用定稿网络首发的严肃性，录用定稿一经发布，不得修改论文题目、作者、机构名称和学术内容，只可基于编辑规范进行少量文字的修改。出版确认出版确认：纸质期刊编辑部通过与中国学术期刊（光盘版）电子杂志社有限公司签约，在中国学术期刊（网络版）出版传播平台上创办与纸质期刊内容一致的网络版，以单篇或整期出版形式，在印刷出版之前刊发论文的录用定稿、排版定稿、整期汇编定稿。因为中国学术期刊（网络版）是国家新闻出版广电总局批准的网络连续型出版物（ISSN 2096-4188，CN 11-6037/Z），所以签约期刊

3、的网络版上网络首发论文视为正式出版。1 指南指南与共与共识识 中国艾滋病诊疗指南（中国艾滋病诊疗指南（2021 年版）年版）【摘要摘要】2005 年中华医学会感染病学会艾滋病丙型肝炎学组制订了第一版艾滋病诊疗指南，并于 2011 年、2015 年和 2018 年分别进行了更新。2021 年版指南是在第四版指南的基础上进行修订，并根据我国临床实践和最新研究结果进行了内容更新。本版指南更新了机会性感染、抗反转录病毒治疗、暴露后预防、暴露前预防、人类免疫缺陷病毒感染全程管理和预防母婴传播方面的最新研究进展，详细介绍了暴露前预防的适应证、用药方案、随访和监测，以及预防措施。本版指南将根据最新临床研究证

4、据定期进行更新。【关键词关键词】获得性免疫缺陷综合征；人类免疫缺陷病毒；诊断；治疗；指南【中图分类号中图分类号】R512.91 【文献标志码】A 【文章编号】1674-9081(2022)02-000-00 DOI：10.12290/xhyxzz.2022-0097 Chinese Guidelines for Diagnosis and Treatment of Human Immunodeficiency Virus Infection/Acquired Immune Deficiency Syndrome(2021 edition)Acquired Immunodeficiency Sy

5、ndrome and Hepatitis C Professional Group，Society of Infectious Diseases，Chinese Medical Association，Chinese Center for Disease Control and Prevention.Corresponding author：LI Taisheng，E-mail： Department of Infectious Diseases，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences&

6、Peking Union Medical College，Beijing 100730，China 【Abstract】In 2005,the first edition of the guidelines for the diagnosis and treatment of AIDS was formulated by the AIDS Professional Group of Society of Infectious Diseases of Chinese Medical Association,which was updated in 2011,2015,and 2018,respe

7、ctively.The 2021 edition of the guidelines was revised on the basis of the fourth edition and updated according to national clinical practice and the latest research results.The new research progress in opportunistic infections,antiretroviral therapy,post-exposure prophylaxis(PEP),pre-exposure proph

8、ylaxis(PrEP),whole course management of HIV infection,and prevention of mother to child transmission was updated in this guidelines.In the 2021 edition,the indications,medication regimen,follow-up and monitoring,and precautions of PrEP are introduced in detail.This guide will be updated regularly ac

9、cording to the latest clinical evidence.【Key words】acquired immune deficiency syndrome；human immunodeficiency virus；diagnosis；基金项目：国家“十三五”科技重大专项（2017ZX10202101）引用本文：中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组，中国疾病预防控制中心.中国艾滋病诊疗指南（2021 年版）J.2022，13(2)：页码待定.doi：10.12290/xhyxzz.2022-0097.2 treatment；guideline Funding：Major N

10、ational Science and Technology Projects in the 13th Five Year Plan(2017ZX10202101)艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，其病原体为人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），亦称艾滋病病毒。AIDS 是影响公众健康的重要公共卫生问题之一。中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组牵头，于 2005 年制订了我国艾滋病诊疗指南（下简称“指南”）第一版，2011 年、2015 年和 2018 年分别进行

11、了更新1。2021 版指南是在 2018 年版指南的基础上，参照国内外最新研究进展修订而成。1 流行病学流行病学 1.1 流行现况流行现况 联合国艾滋病规划署（The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS）估计，截至2020 年底，全球现存 HIV/AIDS 患者 3 770 万，当年新发 HIV 感染者 150 万，2750 万人正在接受抗反转录病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART；俗称“鸡尾酒疗法”）2。2021 年 6 月 8 日，联合国“到2030 年终结艾滋病流行的政治宣言”承诺：将预防作为优先

12、事项，确保至 2025 年，有效的 AIDS 综合预防方案涵盖 95%存在 HIV 感染风险者；承诺 2030 年前实现“三个 95%”目标，即 95%的 HIV 感染者能得到确诊，95%的确诊者能获得 ART，以及 95%的接受治疗者体内病毒得到抑制；承诺 2025 年之前消除 HIV 母婴传播；承诺至 2025 年，将每年新增 HIV 感染病例控制在 37 万以下，将每年 AIDS 死亡病例控制在 25 万以下，并消除与 HIV 相关的一切形式的污名化与歧视，实现至 2030 年终结艾滋病流行的目标3。1.2 传染源传染源 传染源为 HIV 感染者和 AIDS 患者。HIV 主要存在于传染

13、源的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。1.3 感染和传播途径感染和传播途径 经性接触（包括不安全的同性、异性和双性性接触），经血液及血制品（包括共用针具静脉注射毒品，不安全、不规范的介入性医疗操作，纹身等），经母婴传播（包括宫内感染、分娩时和哺乳传播）。高风险人群主要有男男性行为者(men who have sex with men，MSM)、静脉注射毒品者、与HIV/AIDS患者有性接触者、多性伴者、性传播感染（sexually transmitted infection，STI）者。1.4 疫情疫情报告报告 推行 AIDS 自愿咨询和检测（voluntary co

14、unselling and testing，VCT），对发现的 HIV/AIDS 患者应遵照中华人民共和国传染病防治法及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情，按照乙类传染病管理，并采取相应措施。1.5 患者管理患者管理 遵循隐私保密原则，加强对 HIV/AIDS 患者的随访，及时给予规范的综合治疗，包括 ART 和对症支持治疗，提供必要的心理和医学咨询（包括预防 HIV/AIDS 患者继续传播 HIV 的知识与措施）等全程管理措施。1.6 预防措施预防措施 正确使用安全套，采取安全的性行为；不吸毒，不共用针具；推行无偿献血，对献血人群进行 HIV筛查；加强医院感控管理，严格执行消毒制度，控制医院

15、交叉感染，预防职业暴露与感染；控制母婴传播；对 HIV/AIDS 患者的配偶和性伴、与 HIV/AIDS 患者共用注射器的静脉药物依赖者，以及HIV/AIDS 患者所生的子女，进行 HIV 相关检测，并提供相应的咨询服务。对于感染 HIV 的高风险人 3 群，在知情同意及高依从性前提下提供抗病毒药物以进行相应的暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）和暴露后预防（post-exposure prophylaxis，PEP）。2 病原学特征病原学特征 HIV 在病毒分类学上属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径 100120 nm 的球形颗粒，由核心和包

16、膜两部分组成。核心由衣壳蛋白（capsid protein，CA；p24）组成，衣壳内包括两条完全相同的病毒单股正链 RNA、核衣壳蛋白（nucleocapsid protein，NC）和病毒复制所必需的酶类，包括反转录酶（reverse transcriptase，RT；p51/p66）、整合酶（integrase，IN；p32）和蛋白酶（proteinase，PR；p10）等。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白 gp120 和跨膜糖蛋白 gp41；包膜结构之下为基质蛋白（matrix protein，MA，p17），形成病毒内壳。HIV 分为 HIV-1 和 HIV-2。HIV 基因组

17、全长约 9.7 kb，基因组两端长末端重复序列（long terminal repeat，LTR）发挥着调节 HIV 基因整合、表达和病毒复制的作用。HIV 基因组含有 gag、pol 和 env 3个结构基因、2 个调节基因（tat 反式激活因子和 rev 毒粒蛋白表达调节因子）和 4 个辅助基因（nef 负调控因子、vpr 病毒蛋白 r、vpu 病毒蛋白 u 和 vif 病毒感染因子），其中 vpu 为 HIV-1 型所特有，而 vpx为 HIV-2 型所特有。HIV 是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env 基因的变异率最高。HIV 发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导

18、致的随机变异，病毒在体内高频率复制，宿主的免疫选择压力，病毒 DNA 与宿主 DNA 之间的基因重组，以及药物选择压力，其中不规范的 ART 及患者依从性差是导致耐药变异的重要原因。我国以 HIV-1 型为主要流行株，已发现有 A、B（欧美 B）、B（泰国 B）、C、D、F、G、H、J和 K 10 个亚型，还存在不同流行重组型（circulating recombinant form，CRF）和独特重组型（unique recombinant form，URF）4。2015 年第 4 次全国 HIV 分子流行病学调查显示，我国 HIV-1 型主要流行的亚型为 CRF07_BC、CRF01_AE

19、、CRF08_BC 和 B 亚型5。HIV-2 型主要集中在非洲西部区域，目前还未形成全球性扩散，但自 1999 年起我国部分地区已发现少量 HIV-2 型感染者，随后多地报道 HIV-2型输入性病例，值得密切关注6。HIV-1 型入侵宿主的主要受体是表达于 T 淋巴细胞、单核巨噬细胞，以及树突状细胞（dendritic cell，DC）表面的 CD4 分子。HIV 需借助易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体趋化因子受体（CC chemokine receptor，CCR）5 或趋化因子 CXC 亚家族受体(CXC subfamily receptor，CXC

20、R)4 等辅助受体。根据 HIV 对辅助受体利用的特性将 HIV 分为 X4 和 R5 毒株。R5 型病毒通常只利用 CCR5 受体，而 X4 型病毒常常同时利用 CXCR4、CCR5 和 CCR3 受体。CXCR4 和 CCR5 在不同 T 细胞亚群上的表达存在差异，初始 T 淋巴细胞（CD45RA）高表达 CXCR4，而记忆性 T 淋巴细胞（CD45RO）高表达 CCR5。巨噬细胞和 DC 也高表达 CCR5。值得注意的是，在疾病的早期阶段，HIV 常利用 CCR5 作为辅助受体，而在疾病进展至晚期时病毒常利用 CXCR4 作为辅助受体。HIV 在人体细胞内的感染过程如下。（1）吸附、膜融

21、合及穿入：HIV-1 感染人体后，选择性地吸附于靶细胞的 CD4 受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞。（2）反转录、入核及整合：细胞质中的病毒 RNA 在反转录酶作用下，形成互补 DNA（complementary DNA，cDNA），在 DNA 聚合酶作用下形成双链线性 DNA。进入细胞核内，在整合酶的作用下整合至宿主细胞的染色体 DNA 中。这种整合至宿主细胞 DNA 中的病毒 DNA 即被称为“前病毒”。（3）转录及翻译：前病毒被活化而进行自身转录时，在细胞 RNA 聚合酶的催化下，病毒 DNA 转录形成 RNA，一些 RNA 经加帽加尾成为病毒的子代基因组 RNA；另一些 RNA

22、经拼接而成为病毒 mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白（Gag、Gag-Pol 和 Env 前体蛋白）和各种非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白质和酶类。（4）装配、出芽及成熟：病毒的组装是一个复杂且高度有序的过程。Gag 和 Gag-Pol 前体蛋白与病毒子代基因组 RNA 在细胞膜的内面进 4 行包装，gp120 和 gp41 转运至细胞膜表面，与正在出芽的 Gag 和基质蛋白 MA 相结合，通过芽生从细胞膜上获得病毒体的包膜，形成独立的病毒颗粒。在出芽的中期或晚期，病毒颗粒中的 Gag 和 Gag-Pol前体蛋白在病毒自

23、身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括 Gag 中的 p17、p24、p7、p6，以及Pol 中的反转录酶、整合酶和蛋白酶。这些病毒蛋白与子代基因组 RNA 再进一步组合，最后形成具有传染性的成熟病毒颗粒。HIV 在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂，如碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）有效的消毒剂，对 HIV 也都有良好的灭活作用。除此之外，70%的酒精也可灭活 HIV，但紫外线或 射线不能灭活 HIV。HIV 对热很敏感，对低温的耐受性强于高温。56 处理 30 min 可使 HIV 在体外对人

24、的 T 淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的 HIV；100 处理 20 min 可将 HIV 完全灭活。3 实验室检查实验室检查7 HIV/AIDS 患者的实验室检查主要包括 HIV 抗体检测、HIV 核酸定性和定量检测、CD4+T 淋巴细胞计数、HIV 耐药检测等。HIV-1/2 抗体检测是 HIV 感染诊断的金标准，HIV 核酸检测（定性和定量）也用于 HIV 感染诊断。HIV 抗体检测包括筛查试验和补充试验，HIV 补充试验包括抗体补充试验（抗体确证试验）和核酸补充试验（核酸定性和定量检测）。HIV 核酸定量和 CD4+T 淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重

25、要指标；HIV 耐药检测可为抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）方案的选择和更换提供指导。3.1 HIV-1/2 抗体检测抗体检测 包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2 抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、快速试验（斑点 ELISA 和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等）、简单试验（明胶颗粒凝集试验）等。抗体补充试验方法为抗体确证试验（免疫印迹法、条带/线性免疫试验和快速试验）。3.1.1 筛查试验 阴性反应报告 HIV-1/2 抗体阴性，见于未被 HI

26、V 感染的个体，但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应，用原有试剂双份（快速）/双孔（化学发光试验或 ELISA）或两种试剂进行重复检测，如均呈阴性反应，则报告为 HIV 抗体阴性；如一阴一阳或均呈阳性反应，需进行补充试验。3.1.2 抗体补充试验 抗体确证试验无 HIV 特异性条带产生，报告 HIV-1/2 抗体阴性；出现条带但不满足诊断条件的报告不确定，可进行核酸检测或 24 周后随访，根据核酸检测或随访结果进行判断。HIV-1/2 抗体确证试验结果阳性，出具 HIV-1/2 抗体阳性确证报告。3.2 CD4+T 淋巴细胞检测淋巴细胞检测 CD4+T 淋巴细胞是 HIV 感染最

27、主要的靶细胞，HIV 感染人体后，出现 CD4+T 淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值倒置，细胞免疫功能受损。目前 CD4+T 淋巴细胞亚群常用的检测方法为流式细胞术，可直接获得 CD4+T 淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为 CD4+T 淋巴细胞绝对数。CD4+T 淋巴细胞计数的临床意义：了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和 HIV 感染者的并发症。CD4+T 淋巴细胞检测频率：需根据患者的具体情况由临床医师决定。在治疗前进行 1 次检测，启动治疗 3 个月后进行 1 次检测，治疗后 2 年以内每 36 个月检测 1 次（如果基线 CD4+

28、T 淋巴细胞计数5 000 拷贝/mL，报告检测值；检测限以上但5 000 拷贝/mL，建议重新采样检测。临床医师可结合流行病学史、临床表现、CD4+T 与 CD8+T 淋巴细胞计数或 HIV 抗体随访检测结果等进行确诊或排除诊断。DNA 载量检测结果的判定参照试剂盒说明书。病毒载量检测频率：在 ART 前应进行 1 次检测，如未启动 ART，建议定期检测。初始治疗后，建议第 1 次检测应在治疗后 4 周左右，然后每 3 个月检测 1 次直至病毒载量完全被抑制。治疗后 2 年以内，建议每 34 个月检测 1 次。治疗 2 年以后，如果病毒载量被稳定抑制，则每 6 个月检测 1 次。如因 ART

29、 失败调整治疗方案，建议第 1 次检测应在调整方案后的 4 周进行，然后每 3 个月检测 1 次直至病毒载量得到抑制。如因药物毒性或简化药物方案对病毒抑制的患者更换 ART 方案，应在调整方案后4 周进行检测以确认病毒载量得到抑制。如治疗过程中病毒载量200 拷贝/mL，建议每 3 个月检测 1次。对于新出现艾滋病相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化疗药物的患者，需每 3 个月进行 1 次核酸检测。3.4 HIV 基因型耐药检测基因型耐药检测 HIV 耐药检测结果可为 ART 方案的制订和调整提供参考。出现 HIV 耐药，表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需密切结合临床情况，充分考虑患者的依从性，

30、对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变 ART 方案需在有经验的医师指导下进行。HIV 耐药检测结果呈阴性，表示该份样品未检出耐药性，但不能确定该感染者体内 HIV 不存在耐药情况。耐药检测方法包括基因型和表型检测，国内外多以基因型检测为主。与表型检测相比，基因型检测的成本更低，报告时间更快，对检测野生型和耐药病毒混合物的灵敏度更高。应在以下情况进行 HIV基因型耐药检测：在启动 ART 前；治疗后病毒载量下降不理想或病毒学失败需改变治疗方案时。对于ART 失败者，耐药检测应在未停用抗病毒药物时进行，如已停药，则需在停药后 4 周内进行耐药检测。4 发病机制发病机制 HIV 主

31、要侵犯人体的免疫系统，包括 CD4+T 淋巴细胞、单核巨噬细胞和 DC 等，主要表现为 CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。此外，HIV 感染也会导致心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、骨病、肾病和肝功能不全等疾病的发病风险增加。HIV 进入人体后，在 2448 h 到达局部淋巴结，510 d 左右在外周血中可以检测到病毒成分，继而产生病毒血症，导致急性感染，以 CD4+T 淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感 6 染者未经特殊治疗，CD4+T 淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由

32、于病毒储存库的存在，宿主免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。国际上报道无症状感染期持续时间平均约 8 年，需注意的是，我国男男性行为感染 HIV 者的病情进展较快，在感染后平均 4.8 年进展至艾滋病期9，无症状期主要表现为 CD4+T 淋巴细胞数量持续缓慢减少；进入有症状期后 CD4+T 淋巴细胞数量再次快速减少，多数感染者 CD4+T 淋巴细胞计数在 350 个/L 以下，部分晚期患者甚至降至 200 个/L 以下。HIV 感染导致 CD4+T 淋巴细胞计数下降的主要原因包括：（1）HIV 引起 CD4+T 淋巴细胞凋亡或焦亡；（2）HIV 复制所造成的

33、直接杀伤作用，包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的改变等；（3）HIV 复制所造成的间接杀伤作用，包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用；（4）HIV 感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等。HIV 引起的免疫异常除了 CD4+T 淋巴细胞数量减少，还包括 CD4+T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、单核巨噬细胞、自然杀伤细胞和 DC 的功能障碍与异常免疫激活。感染 HIV 后，临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展三种转归。影响 HIV 感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗 HIV 感染。黏膜是 HIV 侵入机体的主要门户，又是 HIV增殖的

34、场所，是 HIV 通过性途径传播的重要通道。HIV 也可通过破损的黏膜组织进入人体，随即局部固有免疫细胞，如单核巨噬细胞、DC、自然杀伤细胞和 T 细胞等进行识别、内吞并杀伤处理后将病毒抗原提呈给适应性免疫系统，之后 212 周，人体即产生针对 HIV 蛋白的各种特异性抗体，其中中和抗体在控制病毒复制方面具有重要作用10。特异性细胞免疫主要包括 HIV 特异性 CD4+T 淋巴细胞免疫反应和特异性细胞毒性 T 淋巴细胞反应。绝大多数 HIV/AIDS 患者经过 ART 后，HIV 所引起的免疫异常改变可恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括 CD4+T 淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。然

35、而，10%40的 HIV/AIDS患者即使能够长期维持病毒抑制，仍不能完全实现免疫重建，这些患者被称为免疫重建不良者或免疫无应答者。与达到完全免疫重建的患者相比，免疫重建不良患者艾滋病相关和非艾滋病相关疾病的发病率和病死率均升高11。5 临床表现与分期临床表现与分期 从初始感染 HIV 至终末期是一个较为漫长、复杂的过程，在病程的不同阶段，与 HIV 相关的临床表现也是多种多样。根据感染后的临床表现，HIV 感染的全过程可分三个期，即急性期、无症状期和艾滋病期。5.1 急性期急性期 通常发生在感染 HIV 后的 6 个月内。部分感染者在急性期出现 HIV 病毒血症和免疫系统急性损伤相关临床表现

36、。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。大多数患者临床症状轻微，持续 13 周后自行缓解。此期在血液中可检测到 HIV RNA 和 p24 抗原，CD4+T 淋巴细胞计数一过性减少，CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板计数减少或肝脏生化指标异常。5.2 无症状期无症状期 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。持续时间一般为 48 年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于 HIV 在感染者体内不断复制，免

37、疫系统受损，CD4+T 淋巴细胞计数逐渐下降，可出现淋巴结肿大等症状或体征。5.3 艾滋病期艾滋病期 为感染 HIV 后的终末阶段。患者 CD4+T 淋巴细胞计数多200 个/L。此期主要临床表现为 HIV 相关症状、体征及各种机会性感染和肿瘤。7 6 诊断标准诊断标准12 诊断原则：HIV/AIDS 的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗 HIV 抗体检测的血液或血液制品、HIV 抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。HIV 抗体和病原学检测是确诊 HIV 感染的依据；流行病学史是诊断急性期和婴幼儿 HIV 感染

38、的重要参考；CD4+T 淋巴细胞检测和临床表现是 HIV 感染分期诊断的主要依据；AIDS 的指征性疾病是 AIDS 诊断的重要依据。HIV 感染者是指感染 HIV 后尚未发展至艾滋病期的个体；AIDS 患者是指感染 HIV 后发展至艾滋病期的患者。成人、青少年及 18 月龄以上儿童，符合下列 1 项者即可诊断 HIV 感染：（1）HIV 抗体筛查试验阳性和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量5 000 拷贝/mL）；（2）有流行病学史或艾滋病相关临床表现，2 次 HIV 核酸检测均为阳性；（3）HIV 分离试验阳性。18 月龄及以下儿童，符合下列 1 项者即可

39、诊断 HIV 感染：（1）为 HIV 感染母亲所生和 2 次 HIV核酸检测均为阳性（第 2 次检测需在出生 4 周后采样进行）；（2）有医源性暴露史，HIV 分离试验结果阳性或 2 次 HIV 核酸检测均为阳性；（3）为 HIV 感染母亲所生和 HIV 分离试验阳性。6.1 HIV 感染早期的诊断标准感染早期的诊断标准 即期，成人及 15 岁（含 15 岁）以上青少年 HIV 感染者，符合下列 1 项即可诊断：（1）36个月内有流行病学史和（或）有急性 HIV 感染综合征和（或）有持续性全身性淋巴腺病（persistent generalized lymphadenopathy，PGL）；（

40、2）抗体筛查试验无反应，2 次核酸检测均为阳性；（3）1 年内出现 HIV 血清抗体阳转。15 岁以下儿童 HIV 感染者期的诊断需根据 CD4+T 淋巴细胞计数和相关临床表现进行12。6.2 HIV 感染中期的诊断标准感染中期的诊断标准 即期，成人及 15 岁（含 15 岁）以上青少年 HIV 感染者，符合下列 1 项即可诊断：（1）CD4+T淋巴细胞计数为 200500 个/L；（2）无症状或符合无症状期相关临床表现。15 岁以下儿童 HIV 感染者期的诊断需根据 CD4+T 淋巴细胞计数和相关临床表现进行12。6.3 艾滋病期的诊断标准艾滋病期的诊断标准 即期，也称为 AIDS 期，成人

41、及 15 岁（含 15 岁）以上青少年，HIV 感染并合并下述各项中的任何 1 项，即可确诊为艾滋病期；或者确诊 HIV 感染，且 CD4+T 淋巴细胞计数200 个/L，可诊断为艾滋病期。（1）不明原因的持续不规则发热 38 以上，1 个月；（2）腹泻（大便次数多于 3 次/d），1 个月；（3）6 个月之内体质量下降 10以上；（4）反复发作的口腔真菌感染；（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；（6）肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）；（7）反复发生的细菌性肺炎；（8）活动性结核病(mycobacterium tuberculosis，MTB

42、)或非结核分枝杆菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）病；（9）深部真菌感染；（10）中枢神经系统占位性病变；（11）中青年人出现痴呆；（12）活动性巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染；（13）弓形虫脑病；（14）马尔尼菲篮状菌病；（15）反复发生的败血症；（16）卡波西肉瘤、淋巴瘤。15 岁以下儿童符合下列 1 项者即可诊断为艾滋病期：HIV 感染和 CD4+T 淋巴细胞百分比25(12 月龄)，或20(1236 月龄)，或15(3760 月龄)，或 CD4+T 淋巴细胞计数500 mg/dL；血浆(1，3)-D 葡聚糖（1，3-D-gl

43、ucan，BDG）水平明显高于正常值15；（6）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。PCR 也是一种可供选择的诊断方法16。7.1.2 治疗（1）对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。（2）病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），轻-中度患者口服甲氧苄啶（TMP）1520 mg/（kgd），磺胺甲唑（SMZ）75100 mg/（kgd），分 34 次用，疗程为 21 d，必要时可延长疗程。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP 过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素 600900 mg，静脉滴注，每 8 h一次，或 45

44、0 mg 口服，每 6 h 一次；联合应用伯氨喹 1530 mg，口服，1 次/d，疗程为 21 d。氨苯砜100 mg，口服，1 次/d；联合应用 TMP 200400 mg，口服，23 次/d，疗程为 21 d。或喷他脒，34 mg/kg，1 次/d，缓慢静脉滴注（60 min 以上），疗程为 21 d。（3）激素治疗：中重度患者（PaO270 mmHg 或肺泡-动脉血氧分压差35 mmHg），早期（72 h 内）可应用激素治疗，泼尼松 40 mg，2次/d，口服 5 d，改为 20 mg，2 次/d，口服 5 d，改为 20 mg，1 次/d，至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼

45、松的 75%。（4）辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予辅助通气。（5）ART：尽早进行 ART，通常在启动抗 PCP 治疗后 2 周内进行。7.1.3 预防（1）预防指征：CD4+T 淋巴细胞计数200 个/L 并持续6 个月时，可停止预防用药；接受 ART，CD4+T 淋巴细胞计数在 100200 个/L，病毒载量持续低于检测下限 36 个月，也可考虑停止预防用药。如 CD4+T 淋巴细胞计数再次降低至200 个/L 时，应重启预防用药。7.2 结核病结核病 7.2.1 诊断17 结核病可出现在任何 CD4+T 淋巴细胞计数水平的 HIV/AIDS 患者中。HIV/AIDS 合并结核

46、病的诊断需结合临床表现、辅助检查、病理学检查和影像学检查结果进行综合判断，尤其需注意发生于HIV/AIDS 患者的结核病在临床表现及诊断方面有其自身特点，不能将非 HIV/AIDS 患者人群结核病的诊断方法简单地套用于 HIV/AIDS 患者合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，CD4+T 淋巴细胞计数较高患者的临床表现与普通结核病患者类似，而 CD4+T 淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病或播散性结核病。对于结核病的诊断，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指南18推荐快速分子诊断方法如 Xpert MTB/RIF 和 Xpert

47、 MTB/RIF Ultra 作为初始诊断检测技术；研究显示，在 HIV/AIDS 患者中采用 Xpert MTB/RIF 技术诊断肺结核的灵敏度和特异度均较高，且可快速区分 MTB 和 NTM，具有较好的应用价值19。抗酸染色涂片、培养和快速分子检测技术如Xpert MTB/RIF 以及组织病理检查是目前确诊结核病的主要方法。7.2.2 治疗 HIV/AIDS 患者结核病的治疗原则与普通患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用和配伍禁忌。抗结核治疗药物主要有异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。如果 MTB 对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼利福平（或利福布汀）乙

48、胺丁醇吡嗪酰胺进行 2 个月的强化期治疗，然后使用异烟肼利福平（或利福布汀）进行 4 个月的巩固期治疗。对抗结核治疗反应延迟（即在抗结核治疗 2 个月后仍有结核病相关临床表现或 MTB 培养仍为阳性）、骨和关节结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至 9 个月。中枢神经系统结核病患者，疗程应延长至 912 个月。所有合并结核病的 HIV/AIDS 患者，无论 CD4+T 淋巴细胞计数水平的高低，均应接受 ART。鉴于 9 免疫重建炎症综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）即便出现，也很少导致死亡，目前主张合并结核病的患者尽早启动 A

49、RT13，20-22，推荐在抗结核治疗后 2 周内尽早启动 ART。对于合并活动性结核病的儿童，无论 CD4+T 淋巴细胞水平的高低，均建议在抗结核后 2 周内尽早启动ART。HIV 感染孕妇合并活动性结核病，为了母亲健康和阻断 HIV 母婴传播，ART 也应尽早进行。如合并耐药结核病包括耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB）或广泛耐药结核病（extensive drug resistant tuberculosis，XDR-TB），在使用二线抗结核药物后 8 周内开始 ART。对于中枢神经系统结核病患者，早期启动 ART 发生 IRIS

50、 的风险较高，此类患者启动 ART 的最佳时机尚未明确，通常建议在抗结核后的 48 周启动 ART。对于合并结核病的患者，需密切监测药物不良反应，并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物剂量，或进行血药浓度监测（therapeutic drug monitoring，TDM）以指导治疗。7.2.3 预防13，17，23 HIV/AIDS 患者（包括已接受 ART 的患者、孕妇和曾经接受过抗结核病治疗者）如排除了活动性结核病，无论免疫抑制的程度，即使未进行潜伏结核相关检测（如干扰素-释放试验），也均应接受结核预防性治疗（tuberculosis preventive treatment