(1.2.9)--解剖与生理讲义.pdf

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1、第一第一节节 耳的应用解剖与生理耳的应用解剖与生理 一、一、耳的应用解耳的应用解剖剖 耳由外耳（external ear）、中耳(middle ear)、内耳(inner ear)三个部分组成（图 1）。外耳道的骨部、中耳、内耳都位于颞骨内。图 1 耳的全貌模式图 (一)外耳 外耳包括耳郭及外耳道。1.耳郭 耳郭（auricle）借韧带、肌肉、软骨和皮肤附着于头颅两侧（图 2）。除耳垂为脂肪与结缔组织构成而无软骨外，其余均为软骨组成，外覆软骨膜和皮肤。耳郭的前面皮肤与软骨粘连较后面为紧，皮下组织少，若因炎症等发生肿胀时，感觉神经易受压迫而致剧痛。耳郭血管位置表浅，皮肤菲薄，故易受冻伤。如因外伤

2、或手术引起耳郭软骨膜炎，可致软骨坏死，导致耳郭畸形。图 2 耳郭 2.外耳道 外耳道(external acoustic meatus)为外耳道口直至鼓膜间的腔道，长约 2.53.5mm，略呈 S 形弯曲状。外 13 为软骨段，内 23 为骨段，两段交接处较狭窄，称外耳道峡部，较大异物常嵌于此处。软骨段皮肤有毛囊、皮脂腺、耵聍腺。外耳道皮肤较薄，与软骨膜和骨膜黏着较紧，炎症时疼痛较甚，且可因下颌关节的运动而使疼痛加剧。软骨部前下方有 23 个裂隙，内含结缔组织，可借以增加耳郭及外耳道的活动度。外耳道或腮腺的炎症也可经此裂隙互相感染。3.外耳的血管、神经、淋巴（1）外耳的血管：外耳的动脉由颞浅动

3、脉、耳后动脉和上颌动脉供给，静脉流入颈内、外静脉及乙状窦。（2）外耳神经：外耳的感觉神经来自下颌神经的耳颞支、颈丛的耳大神经和枕小神经及迷走神经耳支。当外耳道受刺激时，通过迷走神经耳支，常可引起反射性咳嗽。（3）外耳淋巴：外耳道淋巴管的注入处与耳郭的淋巴管相同。(二)中耳 中耳（middle ear）是鼓膜至内耳外侧壁之间的含气空腔，包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突四个部分。1.鼓室 鼓室（tympanic cavity）位于鼓膜和内耳外侧壁之间，有外、内、前、后、顶、底六壁及上、中、下鼓室三部分。鼓室容积约为 12ml，上下径约 15mm，前后径约 13mm，内外径约 46mm。其中：上鼓室（e

4、pitympanum），亦称鼓室上隐窝，为位于鼓膜紧张部上缘平面以上的鼓室腔；中鼓室（mesotympanum），位于鼓膜紧张部上下缘之间，即鼓膜与鼓室内壁之间的鼓室腔；下鼓室（hypotympanum），位于鼓膜紧张部下缘平面以下，下达鼓室底。(1)鼓室六壁：鼓室约似一竖立的小火柴盒，有外、内、前、后、顶、底 6个壁。1）外壁：又称鼓膜壁（membranous wall），由骨部及膜部构成（图 3），骨部较小，即鼓膜以上的上鼓室外侧壁；膜部较大，即鼓膜（tympanic membrane）。鼓膜系一宽约 8mm、高约 9mm、厚 0.1mm 的椭圆形银灰色半透明的薄膜，有光泽（图 4）。从外

5、至内分为上皮、纤维组织、黏膜三层。鼓膜朝前下方倾斜，与外耳道底成 45-50角。新生儿的倾斜度尤为明显，约成 35角。鼓膜分为松弛部和紧张部两部分。紧张部鼓膜边缘形成纤维软骨环，附着于鼓沟。松弛部位于上方，约占鼓膜面积的 15，呈淡红色。紧张部呈银灰色、半透明状。沿锤骨柄做一假想直线，另经鼓膜脐做一与该线垂直相交的直线，可将鼓膜分为前上、前下、后上、后下 4 个象限（图 5）。图 3 鼓室外侧壁 图 4 鼓膜（右侧）图 5 鼓膜的四个象限 2）内壁：即内耳的外壁，亦称迷路壁（labyrinthine wall）。表面凹凸不平，包括鼓岬、前庭窗、蜗窗、面神经管凸水平部、外半规管凸、匙突等解剖结构

6、（图6）。图 6 鼓室内侧壁 3）前壁：即颈动脉壁（carotid wall）。下部与颈内动脉仅以一薄骨板相隔。上有二口：上为鼓膜张肌半管开口，下为咽鼓管半管的鼓室口。4）后壁：即乳突壁（mastoid wall）。此壁的内侧有面神经垂直段经过。后壁上段相当于上鼓室的后壁有一小孔，为鼓窦入口，上鼓室借此与鼓窦相通。5）上壁：即鼓室盖（tegmen tympani）。鼓室借此壁和颅中窝的大脑颞叶相隔。6）下壁：即颈静脉壁（jugular wall）。为一较上壁狭小的薄骨板，将鼓室与颈静脉球分隔，其前方即为颈动脉管的后壁。(2)鼓室的内容物 1）听骨（auditory ossicles）：为人体内

7、最小而互相连接的一组小骨，包括锤骨（malleus）、砧骨（incus）和镫骨（stapes），他们互相连接成听骨链（ossicular chain）（图 7）。其中锤骨：为三个听骨中最大者，有小头、颈、短突（外侧突）、长突（前突）和柄。小头位于上鼓室的前段，后有凹面，与砧骨体形成关节；锤骨柄位于鼓膜黏膜层与纤维层之间；砧骨：形如前磨牙，分为体、长脚和短脚。砧骨体位于上鼓室的后段，其前与锤骨小头形成砧锤关节，长脚位于锤骨柄之后，末端形成豆状突与镫骨小头形成砧镫关节；镫骨：如马镫状，分为小头、颈、前脚、后脚和足板（底）。镫骨小头与砧骨长脚的豆状突相连接，底板呈椭圆形，借环韧带连接于前庭窗。图 7

8、 听小骨 2）听骨韧带：听骨借锤骨上韧带（superior ligament of malleus）、锤骨前韧带（anterior ligament of malleus）、锤骨外侧韧带（lateral ligament of malleus）、砧骨上韧带（superior ligament of incus）、砧骨后韧带（posterior ligament of incus）、镫骨环韧带（annular ligament of stapes）固定于鼓室内。3）鼓室的肌肉：鼓膜张肌（tensor tympani muscle）起自咽鼓管软骨部、蝶骨大翼和鼓膜张肌半管下壁等处，止于锤骨柄下方，

9、由三叉神经下颌支一分支鼓膜张肌神经支配；此肌收缩可牵拉锤骨柄向内，增加鼓膜张力，以免鼓膜震破或伤及内耳。镫骨肌（stapedius muscle）起自鼓室后壁锥隆起内，止于镫骨颈后方，由面神经的分支支配；此肌收缩可牵拉镫骨小头向后，使镫骨足板以后缘为支点，前缘向外翘起，以减少内耳压力。(3)鼓室隐窝与间隔 1）鼓室隐窝：鼓室隐窝（recesses or pouches of tympanic cavity）为覆盖听骨和韧带的鼓室黏膜所形成下列的黏膜隐窝，均开口于鼓室：锤骨前隐窝；砧骨上、下隐窝；鼓膜上隐窝；鼓膜前、后隐窝。2）鼓室隔与鼓峡：在中、上鼓室之间，包括有锤骨头及颈、砧骨体及短脚、锤骨

10、前韧带、砧骨后韧带、砧骨内侧及外侧皱襞、鼓膜张肌皱襞、镫骨肌皱襞，以及和上述各结构间有时存在的膜性结构，它们形成的鼓室隔，将中、上鼓室分隔。鼓室隔上有前后鼓峡联通上中鼓室。(4)鼓室的血管、神经 1）鼓室的血管：动脉血液主要来自颈外动脉。上颌动脉的鼓室前动脉供应鼓室前部及鼓膜；茎乳动脉供应鼓室后部及乳突；鼓室上动脉及岩浅动脉供应鼓室盖及内侧壁；鼓室下动脉供应鼓室下部及鼓室肌肉；颈内动脉的鼓室支供应鼓室前壁。静脉血流入翼静脉丛和岩上窦。2）鼓室的神经：鼓室丛（tympanic plexus）由舌咽神经的鼓室支及颈内动脉交感神经丛的上下颈鼓支组成，位于鼓岬表面，司鼓室、咽鼓管和乳突气房黏膜的感觉。

11、鼓索神经（chorda tympani nerve）自面神经垂直段的中部分出，约于锥隆起的外侧进入鼓室，司味觉。2.咽鼓管 咽鼓管（pharyngotympanic tube）为沟通鼓室与鼻咽的通道，成人全长约为35mm，由鼓部与软骨部组成。外 1/3 为骨部，位于颞骨鼓部与岩部交界处，恰在颈内动脉的外侧。内 2/3 为软骨部，其内侧端的咽口位于鼻咽侧壁，在下鼻甲后端的后下方。咽鼓管由腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌控制其运动，故当张口、吞咽、哈欠、歌唱时借助其收缩，可使咽口开放，以调节鼓室气压从而保持鼓室内、外压力的平衡。咽鼓管黏膜为假复层纤毛柱状上皮，纤毛的运动方向朝向鼻咽，可使鼓室的分泌物

12、得以排出。因软骨部黏膜呈皱襞状，具有活瓣作用，故能防止咽部液体进入鼓室。3.鼓窦 鼓窦（tympanic antrum）为鼓室后上的含气腔，是鼓室和乳突气房相互交通的枢纽。鼓窦向前经鼓窦入口与上鼓室相通，向后下通乳突气房。鼓窦内覆有纤毛黏膜上皮，前与上鼓室相连，后与乳突气房相连。4.乳突及乳突气房 初生时尚未发育，多自 2 岁后由鼓窦部向乳突（mastoid process）部逐渐发展，6 岁左右乳突气房（mastoid cells）已有较广泛的延伸。最后形成大小不一、形状各异、相互连通的气房，内有无纤毛的黏膜上皮覆盖。根据气房的发育程度，乳突可分为气化型、板障型、硬化型和混合型 4 种类型。

13、(三)内耳 内耳（inner ear）又称迷路（labyrinth），内含听觉及位觉感觉器官。内耳分为骨迷路与膜迷路，二者形状相似，膜迷路借纤维束固定于骨迷路内，内含内淋巴。膜迷路与骨迷路之间充满外淋巴。内、外淋巴互不相通。1.骨迷路 骨迷路（osseous labyrinth）由致密的骨质构成，厚约 23mm，包括前庭、半规管和耳蜗（图 8）。图 8 骨迷路（1）前庭（vestibule）：略呈椭圆形，位于耳蜗及半规管之间。前下部较窄，有一椭圆孔形的蜗螺旋管入口通耳蜗的前庭阶；后上部稍宽，有 3 个骨半规管的5 个开口通入。前庭的外壁即鼓室的内壁的一部分，有前庭窗为镫骨底板所封闭。内壁构成内

14、耳道底，上壁骨质中有迷路段面神经经过。前庭腔内面有从前上向后下弯曲的斜形骨嵴，称前庭嵴。嵴之前方为球囊隐窝，容纳球囊；嵴之后方有椭圆囊隐窝，内含椭圆囊。(2)骨半规管（osseous semicircular canals）：位于前庭的后上方，为 3 个相互垂直的 2/3 环形的小骨管，依其所在位置，分别称为外（水平）、前（垂直）、后（垂直）半规管（lateral，anterior and posterior semicircular canals）。每个半规管的两端均开口于前庭；其一端膨大名骨壶腹（bony ampulla），上半规管内端与后半规管上端合成一总脚，外半规管内端为单脚，故 3

15、个半规管共有 5 孔通入前庭。当头前倾 30时，外半规管平面与地面平行；两侧前半规管所在平面向后延伸互相垂直；两侧后半规管所在平面向前延长也互相垂直。（3）耳蜗（cochlea）：位于前庭的前面，形如蜗牛壳，主要由中央的蜗轴（modiolus）和周围的骨蜗管（osseous cochlear duct）组成。骨蜗管（蜗螺旋管，cochlear spiral canal）旋绕蜗轴 2（1/2）2（3/4）周，全长约 3032mm。蜗底向后内方，构成内耳道底；蜗顶向前外方，靠近咽鼓管鼓室口。蜗底至蜗顶高约5mm。蜗轴呈圆锥形。从蜗轴伸出的骨螺旋板在骨蜗管内同样旋绕，骨蜗管即完整地被分为上下两腔。上

16、腔又由前庭膜分为两腔，故骨蜗管内共有 3 个管腔：上方者名前庭阶；中间者为蜗管，又名中阶；下方者名鼓阶。骨螺旋板顶端形成螺旋板沟，蜗轴顶端形成蜗轴板；螺旋板沟、蜗轴板和膜蜗管顶盲端共形成蜗孔，前庭阶与鼓阶的外淋巴经蜗孔相通。2.膜迷路 膜迷路（membranous labyrinth）形态与骨迷路相似，借纤维组织固定并悬浮于骨迷路内。可分为膜蜗管、球囊和椭圆囊及膜半规管三部，对应于骨耳蜗、骨前庭与骨半规管，各部相互连通。（1）蜗管：为膜性螺旋管，腔内充盈内淋巴（图 9）。横切面为三角形，底为螺旋板及基底膜，基底膜上有 Corti 器（螺旋器），为听觉末梢感受器。膜蜗管借联合管与球囊相通，间接与

17、蛛网膜下腔沟通。图 9 耳蜗轴切面(2)椭圆囊（utricle）与球囊（saccule）：均位于骨前庭内，膜半规管借 5 个孔通入椭圆囊。椭圆囊和球囊各有一小管合并成内淋巴管并通入内淋巴囊。椭圆囊壁上有椭圆囊斑，球囊壁上有球囊斑。囊斑内有带纤毛的感觉上皮细胞和前庭神经末梢，其纤毛顶端覆盖一层胶质膜，上有砂粒样钙质沉着，名耳石，构成直线加速度的末梢感受器。(3)膜半规管（membranous semicircular canals）：其和骨半规管形状及名称均相同。借 5 个孔与椭圆囊相通，在骨壶腹的部位，膜半规管亦膨大为膜壶腹（membranous ampulla），壶腹部有壶腹嵴，内有带纤毛的

18、感觉上皮细胞，纤毛上覆有胶质的终顶或嵴帽，构成角加速度的周围感受器。(4)内淋巴管与内淋巴囊：内淋巴管（endolymphatic duct）前经椭圆囊管与椭圆囊及球囊管与球囊相交通，在椭圆囊隐窝的后外侧经前庭水管止于岩骨后面之硬脑膜内的内淋巴囊（endolymphatic sac）。内淋巴囊乃为内淋巴管末端的膨大部分。3.内耳的血管及神经(1)内耳的血管：内耳的动脉来自颅内基底动脉的迷路动脉，静脉血液经蜗水管静脉及前庭耳蜗静脉及流入岩下窦或侧窦。(2)内耳的神经：神经出脑干后，伴随面神经进入内耳道，在内耳道内分为耳蜗支及前庭支。耳蜗支穿入蜗轴至螺旋神经节；分为 I 型节细胞，多数为双极神经细

19、胞的周围突穿过螺旋板的僵孔，终止于螺旋器，支配内毛细胞；II 型节细胞，多数为假单极神经元的周围突穿过僵孔，终止于螺旋器，支配外毛细胞。前庭支至前庭神经节；节内双极细胞的周围突终止于半规管的壶腹嵴及球囊斑和椭圆囊斑。听神经耳蜗支及前庭支分别支配耳蜗与前庭对听觉和平衡功能的感受。二、耳的生理二、耳的生理(一)听觉生理 耳是接受声音刺激的听觉器官。声源振动的能量通过鼓膜、听骨链传到内耳，引起听觉感受器兴奋。当兴奋传到大脑听觉中枢时便产生听觉。声波是声源发出后经介质传播的机械振动波，又称声音。人类能感觉到的声波频率在 2020 000Hz 范围之内，声波经外耳、中耳传入内耳的耳蜗，在此转换成神经冲动

20、并通过听觉神经系统传导至听觉中枢。1.声音的传导途径 声音传入内耳有空气传导和骨传导两种途径，以空气传导为主。（1）空气传导（air conduction）：正常情况下，空气传导是声波经外耳道鼓膜中耳内耳的主要途径，即经过外耳的空气振动继而引起中耳结构（主要是鼓膜和听骨链）的振动，连接前庭窗的镫骨的振动可激动内耳淋巴液产生波动，从而刺激耳蜗的感音结构，转化为神经冲动，传入中枢，产生听觉。（2）骨传导（bone conduction）：简称骨导，声波也可直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动，并激动耳蜗的螺旋器，形成为神经冲动，传入中枢，继而产生听觉。骨传导虽在正常听觉功能中作用很少，但在耳聋鉴别诊

21、断中甚为重要，因而应予注意。2.外耳的生理 外耳包括耳郭和外耳道。主要功能是将自由声场的声波传播到鼓膜。近似喇叭形状的耳郭可收集声波到外耳道。两侧耳郭的协同集声作用，有利于判断声源的方向；耳部通过外耳、头颅等结构的共同作用，对频率为 2500Hz 左右的声音有增益作用。此频率及其邻近频率的声音在鼓膜附近的声压可提高 1020dB。3.中耳的生理 中耳的主要功能是将外耳道内空气传递到内耳的淋巴液。中耳的主要功能也就是作为传声、变压增益装置，使液体对声波传播的高阻抗与空气较低的声阻抗得到匹配，从而可把空气中声波振动能量有效地传入内耳淋巴液，并且是通过鼓膜与听骨链组成的传声变压装置来完成此种功能的。

22、（1）鼓膜的功能：人的鼓膜面积约 85mm，其有效振动面积仅为其解剖面积的 2/3，在成人约为 55mm2，与镫骨底板的面积（约 3.2mm2）之比约为 171，即作用于鼓膜的声压传至前庭窗膜时，单位面积压力增加了 17 倍。此外，由于鼓膜振幅与锤骨柄振幅之比为 21，又有谓鼓膜的弧形杠杆结构作用可使声压提高 1 倍，因而进一步提高了鼓膜的增益效果。（2）听骨链的功能：听骨链主要的生理功能是作为一个杠杆系统，将声波由鼓膜传至内耳。三个听小骨作为连接装置，将声波振动由鼓膜传至前庭窗，是实现中耳增压的关键。此外，完整的鼓膜听骨链传音系统可保证声波对前庭窗的单窗传导效应，即声波经鼓膜听骨链传音系统到

23、达前庭窗的位移，与声波到达蜗窗膜的位移为反相（前庭窗向内位移而蜗窗膜向外位移）。这一效应也可使耳蜗的听觉敏感度提高。（3）咽鼓管的生理功能：咽鼓管为中耳的一部分。它虽不直接参加声波的传导过程，但对维持中耳结构的正常功能起重要作用。其主要功能有四：1)保持中耳内外压力的平衡：因咽鼓管软骨部具有弹性，平时呈闭合状态，咽、腭部运动（吞咽、哈欠等）可使其开放，从而调节中耳内外气压，使之与大气压保持平衡，以利于维持中耳传音装置的正常活动。2)引流中耳分泌物作用：鼓室、咽鼓管黏膜之杯状细胞与黏液腺产生的黏液，借咽鼓管黏膜上皮的纤毛运动不断向鼻咽部排出。3)阻声和消声作用：咽鼓管的正常关闭状态能阻挡说话声、

24、呼吸声等直接传入鼓室并振动鼓膜。4)防止逆行性感染：咽鼓管软骨段较厚的黏膜皱襞具有活瓣作用，加上黏膜纤毛的运动，对来自鼻咽部的感染源有一定的阻挡效应。4.耳蜗的生理功能 耳蜗具有传音和感音两方面的功能。（1）耳蜗的传音功能：声波振动能量通过镫骨足板传至外淋巴液时，迅即传遍整个耳蜗系统。振动于基膜上从蜗底向蜗顶传播时，振幅逐渐增加，当到达其共振频率与声波频率一致的部位时，振幅最大。基膜的不同部位感受不同的声波频率，听觉系统对声波频率的辨别即从此开始。（2）耳蜗的感音功能：当声波引起基膜向上或向下位移时，盖膜与基膜各沿不同的轴上下移动，因而盖膜与基膜上的 Corti 器（螺旋器）交错移行运动，即剪

25、切运动，两膜之间产生了一种剪切力。在剪切力的作用下，使毛细胞的纤毛发生弯曲或偏转，引起毛细胞兴奋，并将机械能转变为生物电能，而使附于毛细胞底部的神经末梢产生神经冲动，经蜗神经及其中枢传导径路上传到听觉皮层，产生听觉。（3）耳蜗神经的生理功能：耳蜗神经的生理功能是将耳蜗毛细胞机电转换的信息向中枢系统各级传递。（4）耳声发射：耳蜗生理最重要的发现之一是耳声发射的发现。耳蜗一直被认为是一个被动的感音器官，即对传入的声波振动的感受、换能。耳声发射源于耳蜗，是耳蜗内主动生物力学反馈系统活动的表现，特别反映了外毛细胞的活动，并具有非线性特性，有利于提高耳蜗感音的敏感性。虽然其产生的机制和生理意义有待进一步

26、研究，但它的发现对听觉生理的研究有很大的促进作用。临床上可将耳声发射作为一种客观的、无创伤性的耳蜗功能检查法，且具有频率选择性和定位性。目前可记录的耳声发射有 4 种：自发性耳声发射；瞬态诱发性耳声发射；刺激频率耳声发射；畸变产物耳声发射。各种耳声发射有不同的特点和应用价值。最常用于临床的是畸变产物耳声发射。(二)平衡生理 前庭系统生理学是研究前庭系统功能及其正常活动规律，人体平衡的重要科学。1.维持平衡功能的三个信息系统 人体平衡主要依靠内耳前庭、视觉及本体感觉三个系统的相互协调来完成。其中前庭系统感知头位改变及其变化速度，为重要的平衡系统。前庭神经将神经冲动传入前庭中枢系统，引起综合反应，

27、维持人体在不同运动中的平衡状态。2.前庭感受器的生理 前庭感受器包括三个半规管、椭圆囊和球囊。半规管主要是感受正负角加速度的刺激。球囊和椭圆囊主要感受正负直线加速度的刺激。3.前庭中枢的生理 主要是前庭神经将神经冲动传入前庭中枢系统，引起综合反应，维持人体的平衡状态。（孔喆）第二节第二节 鼻的应用解剖与生理鼻的应用解剖与生理 一、一、鼻的应用解剖鼻的应用解剖 鼻（nose）由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成。外鼻形如三边锥体，突出于颜面中央，易受外伤。鼻腔是位于两颌骨之内的腔。在鼻腔的上方、上后方和两旁，由左右成对的四对鼻窦环绕。鼻腔和鼻窦位于颅前窝、颅中窝、口腔及眼眶之间，相互之间，仅由一层薄骨板

28、相隔，故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤，鼻部疾病亦可向相邻近器官扩散。（一）外鼻 外鼻（external nose）形似一个基底向下的三边锥体，上窄下宽，上端位于两眶之间，连于额部，称鼻根（nasal root）；下端向前突起称鼻尖（nasal apex）；二者之间为鼻梁（nasal bridge），鼻梁两侧为鼻背（nasal dorsum）。鼻尖两旁的半圆形膨隆部分称为鼻翼（alae nasi）。鼻底上有两个鼻前孔（anterior nares）。两前鼻孔间的软组织分隔是鼻小柱（columella nasi）。1.支架 鼻由骨和软骨构成支架。骨性支架由鼻骨、上颌骨额骨鼻部组成。软骨支架主

29、要由左右成对的鼻外侧软骨（dorsal nasal cartilage）及大翼软骨（greater alar cartilage）构成。鼻骨下缘、上颌骨额突的游离缘共同围成梨状孔（pyriform aperture）。外鼻软骨性支架借致密的结缔组织紧密附着于梨状孔边缘，各软骨之间亦为结缔组织所联系。鼻软骨具有很大的韧性和活动性。鼻骨左右成对，中线相接。2.皮肤 鼻根及鼻背处皮肤薄而松弛，易于移动。鼻尖及鼻翼处皮肤较厚，富有大量皮脂腺及汗腺，与深部组织粘着较紧，并与鼻缘向内翻入鼻前庭，为痤疮、酒渣鼻及鼻疖的好发部位。3.肌肉 左右成对，有张鼻孔肌、提鼻肌。肌肉纤维交织于邻近面颊肌肉中，主要作用是

30、管理前鼻孔的扩大或缩小，提高或降下鼻尖，均受面神经支配。4.血管 外鼻的动脉主要由颈外动脉供应。其静脉主要经内眦静脉（angular vein）及面静脉（facial vein）汇入颈内、颈外静脉。由于内眦静脉经眼上、眼下静脉与颅内海绵窦（cavernous sinus）相通，且面部静脉无瓣膜，血液可上下流动，故当鼻或上唇患疖肿时，如误加挤压或治疗不当，则有引起海绵窦血栓性静脉炎之虞。5.神经 外鼻的运动神经是面神经，感觉神经主要来源于三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。6.淋巴 外鼻淋巴主要汇入下颌淋巴结及腮腺淋巴结。(二)鼻腔 鼻腔（nasal cavity）分为鼻前庭及固

31、有鼻腔两部分，左右各一，每侧冠状切面显三角形，顶部狭窄，底部较宽。鼻腔的矢状面，其内、外侧壁均略显四边形。1.鼻前庭 鼻前庭（nasal vestibule）为鼻腔前段的一小部分，起于鼻缘，止于鼻内孔，外侧为鼻翼，内侧为鼻小柱，表面由皮肤覆盖，皮肤与鼻腔黏膜交界处，称为鼻阈（limen nasi），内侧及下方的相应部分也呈皱皮样隆起，并共围成鼻内孔。鼻前庭的皮肤富含皮脂腺和汗腺，在男性尚有丰富的鼻毛，故易发生疖肿。2.固有鼻腔 固有鼻腔（nasal fossa proper）常简称为鼻腔。起于鼻内孔，后经鼻后孔通鼻咽部。具有内、外、顶、底四壁。（1）内壁：即鼻中隔（nasal septum）。

32、绝大部分由软骨和骨部组成。鼻中隔软骨，位于后方及后上方的骨部鼻中隔，上有筛骨正中板（perpendicular plate of ethmoid bone），后有梨骨（vomer）。鼻中隔前下部位的黏膜内动脉血管汇聚成丛，称为利特尔区（Little area），此处最易出血，亦称为鼻中隔易出血区，常发生于青少年。（2）外侧壁：极不平整（图 12）。由鼻骨、上颌骨额突、泪骨、上颌骨内侧壁、筛骨、腭骨垂直部、下鼻甲和蝶骨翼突的内侧板等构成。外侧壁上有突出于鼻腔中的三个骨质鼻甲，呈梯形排列，分别称上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。上鼻甲和中鼻甲为筛骨的一部分。下鼻甲为一独立骨片，附着于上颌窦内侧壁 图 12

33、鼻腔外侧壁 垂直部，位于上颌窦窦口之下。下、中、上鼻甲大小皆递次缩小 1/3，前端的位置又递次后退 1/3。各鼻甲的外下方均有一裂隙，称为鼻道，故有下、中、上三鼻道。各鼻甲与鼻中隔之间的共同空间称总鼻道。在中鼻甲游离缘平面以上的总鼻道，即相当于上、中两鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称为嗅裂。1）上鼻甲：上鼻甲（superior turbinate）属筛骨，位于鼻腔外侧壁后上方，为各鼻甲中最小者。作鼻前孔镜检查时，为下、中鼻甲所遮而不能看到。在其后方有一凹陷，称蝶筛隐窝（sphenoethmoidal recess）。蝶窦开口于此。2）中鼻甲：中鼻甲（middle turbinate）也属筛骨。在中鼻甲

34、前端外上方的鼻腔外侧壁上，有一小丘状隆起，称鼻丘（agger nasi）。其内含有筛窦小气房。中鼻甲也常有筛窦气房长入，称中鼻甲筛泡化。3）下鼻甲：下鼻甲（inferior turbinate）为一独立骨片。上缘附着于上颌骨和腭骨垂直部的鼻甲嵴上，是各鼻甲中最大者。其前端距鼻前孔约 2 厘米，后端距咽鼓管咽口 1 厘米，故下鼻甲肿大或肥大时，鼻塞甚剧，压迫咽鼓管咽口时还可引起耳部症状。4）上鼻道：上鼻道（superior meatus）在其外侧壁上有后组筛窦的开口。5）中鼻道：中鼻道（middle meatus）外侧壁上有两个隆起，后上侧是筛窦的一个大气房，名筛泡（ethmoid bulla）

35、。筛泡前下方有一弧形嵴状隆起，名钩突（uncinate process），均属筛骨。在筛泡和钩突之间，有一半月形的裂隙，称半月裂孔（semilunar hiatus）。半月裂孔的外方有一沟，称筛漏斗（ethmoid infundibulum），在其底部有上颌窦的窦口和前组筛窦窦口。额窦多开口于半月裂孔的前上方。中鼻甲、中鼻道及其上述附近的解剖结构共同称为“窦口鼻道复合体”（ostiomeata complex）。该区域是鼻窦炎发病的关键，亦是功能性鼻窦内镜手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）的基础。中鼻甲、钩突及筛泡是鼻内镜手术的重要标志。6

36、）下鼻道：下鼻道（inferior meatus）外侧壁常向上颌窦内膨隆。其前上方有鼻泪管（nasolacrimal duct）的开口，直接位于下鼻甲附着处之下。当鼻泪管狭窄时，可用细弯探针由下鼻道顶部循前下向后上探入鼻泪管施行扩张术。下鼻道的前段，骨壁较薄，是上颌窦穿刺进针的最佳位置。（3）顶部：呈穹窿形。分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板。此板极薄，板上多孔（筛孔），嗅神经穿过该孔进入颅内，此骨板易骨折，为鼻部手术的危险区。鼻顶后段为蝶窦前壁。（4）底部：即硬腭。前 3/4 由上颌骨腭突（palatine process of maxilla），后 1/4 由腭骨水平部（horizontal p

37、late of palatine bone）构成。在底壁前方近鼻中隔处，左右各有一切牙管开口，腭大动脉（终支）、静脉及腭前神经等由此通过。（5）鼻后孔：鼻后孔（posterior nares）由骨质构成，上覆黏膜，左右各一。3.鼻腔黏膜 鼻腔黏膜与鼻泪管、鼻窦及鼻咽的黏膜相连续，分为嗅区黏膜及呼吸区黏膜两部分。（1）嗅区黏膜：嗅区（olfactory region）黏膜主要分布在上鼻甲内侧面和其相对应的鼻中隔部分,也有小部分延伸至中鼻甲内侧面和与其相对应的鼻中隔部分,为假复层无纤毛柱状上皮，其中有具嗅毛的双极嗅细胞，支持细胞及基底细胞。固有层内有嗅腺（Bowman gland），其分泌物能溶解

38、到达嗅区的含气味微粒，刺激嗅毛产生嗅觉。嗅沟阻塞、嗅区黏膜萎缩、颅前窝骨折或疾病累及嗅觉径路均可引其嗅觉减退或丧失。（2）呼吸区黏膜：呼吸区黏膜（respiratory region）接近鼻前庭处为鳞状上皮和移行上皮，后段为柱状上皮，由柱状纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞和基底细胞组成。纤毛表面的纤毛可产生由前至后的运动，以便将鼻腔内的尘埃、细菌等异物随分泌物排至鼻咽部。杯状细胞体内含有大量黏液颗粒，有分泌功能。黏膜下层有黏液腺和浆液腺，能产生大量分泌物，使黏膜表面有一层随纤毛运动而不断向后移动的黏液毯（mucous blanket）。4.鼻腔的血管 动脉主要来自颈内动脉的眼动脉（ophthalm

39、ic artery）及颈外动脉的颌内动脉（internal maxillary artery）。眼动脉在眶内分出两支，分别经筛前孔和筛后孔进入鼻腔，分别称为筛前动脉（anterior ethmoid artery）和筛后动脉（posterior ethmoid artery），供应鼻腔外壁的前上部、鼻中隔的前上部和鼻腔外壁的后上部、鼻中隔的后上部。颌内动脉在翼腭窝处陆续分出蝶腭动脉（sphenopalatine artery），眶下动脉（infraorbital artery）及腭大动脉（greater palatine artery）供应鼻腔，其中蝶腭动脉是供应鼻腔血运的主要动脉。蝶腭动脉经

40、蝶腭孔进入鼻腔后，分为鼻后外侧动脉（lateral posterior nasal arteries）及鼻后中隔动脉（posterior nasal septal arteries），前者供应鼻腔外壁的后部、下部及鼻腔底；后者供应鼻中隔的后部及下部，其较粗一支称鼻腭动脉（nasopalatine artery）。眶下动脉经眶底的眶下管出眶下孔后，供应鼻腔外壁前段。腭大动脉出腭大孔后，经硬腭向前进入切牙管至鼻中隔的前下部分。筛前、筛后动脉的中隔支和蝶腭动脉的鼻腭动脉，在鼻中隔的前下部与上唇动脉中隔支及腭大动脉吻合，在黏膜下层构成网状血管丛，即利特尔动脉丛。静脉丛称为克氏丛。老年人下鼻道后方接近鼻

41、咽处有表浅扩张的静脉丛，称为吴氏鼻-鼻咽静脉丛，常为后鼻孔出血的部位。5.鼻腔的淋巴 鼻腔前 1/3 的淋巴管与外鼻淋巴管相连，汇入耳前淋巴结（anterior auricular lymph nodes）、腮腺淋巴结（parotid lymph nodes）及颌下淋巴结（submandibular lymph nodes）。鼻腔后 2/3 的淋巴汇入咽后淋巴结（retropharyngeal lymph nodes）及颈深淋巴结上群。鼻部恶性肿瘤可循上述途径发生转移。6.鼻腔的神经 （1）感觉神经：为三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。眼神经（ophthalmic nerve

42、）经鼻睫神经（nasociliary nerve）通过筛前孔及筛后孔分出筛前神经（anterior ethmoid nerve）和筛后神经（posterior ethmoid nerve）入鼻腔，主要分布在鼻中隔和鼻腔外壁的上部的一小部分及前部；上颌神经（maxillary nerve）穿过或绕过蝶腭神经节，分出蝶腭神经，入鼻腔后又分为鼻后上外侧支及鼻后上内侧支，主要分布于鼻腔外壁的后部、鼻腔顶和鼻中隔。鼻后上内支的一支较大分支称鼻腭神经，斜行于鼻中隔上。（2）嗅神经：嗅神经（olfactory nerves）分布于嗅区黏膜中的嗅细胞，其中枢突汇集成多数嗅丝（fila olfactoria），

43、经筛孔穿过筛板进入嗅球。嗅神经的鞘膜由硬脑膜延续而来，故手术损伤嗅区黏膜，继发感染可循此进入颅内，引起鼻源性颅内并发症。（3）交感神经：交感神经来至颈内动脉交感神经丛组成的岩深神经（deep petrosal nerve）；主要司理鼻黏膜的血管舒缩和腺体分泌。副交感神经来自从面神经分出的岩浅大神经（greater superficial petrosal nerve），二者在翼管内组成翼管神经（vidian nerve）到达蝶腭神经节后，分支进入鼻腔。交感神经兴奋时鼻黏膜血管收缩；副交感神经兴奋时鼻黏膜血管扩张，分泌增多。(三)鼻窦（图 13）鼻腔周围颅骨中的一些含气空腔，称为鼻窦（paran

44、asal sinuses），共计四对，左右对称，分别称为上颌窦、筛窦、额 图 13 鼻窦 窦及蝶窦。筛窦中有多个小隔，分隔筛窦成多个气房，形似蜂房，几个气房共合一窦口（ostiums opertures），按其窦口所在部位的不同，将所属气房分为前组筛窦体表投影和后组筛窦。临床上，上颌窦、前组筛窦及额窦均开口于中鼻道，故合称为前组鼻窦；后组筛窦和蝶窦称为后组鼻窦，开口于蝶筛隐窝（图 14）。图 3-3 鼻窦开口（切除鼻甲）图 14 鼻窦开口（切除鼻甲）1.上颌窦 上颌窦（maxillary sinus）居上颌骨内，为鼻窦中最大的一对，几乎占整个上颌骨体。上颌窦形似一个横置的锥体，以鼻腔外侧壁为基

45、底，顶朝向颧突，共有五个壁，各壁之厚薄不一。前壁即面壁，中央最薄，略凹陷，称尖牙窝（canine fossa），行上颌窦清理术时经此凿入窦腔。在眶下缘下方有眶下孔，为眶下神经及血管通过之处。后壁较厚，与颞下窝毗邻，近翼内肌；上颌窦肿瘤破坏此壁侵及翼内肌可引起张口困难。上壁即眶壁，与眼眶相隔，骨壁薄，壁中有由后向前穿过的眶下管，内有眶下神经和血管，出眶下孔至尖牙窝。底（下）壁为牙槽突，常低于鼻腔底，与上颌第二前磨牙（有时前达尖牙）及第一、第二磨牙关系密切；有时牙根可突入窦内。隔以薄的骨板或仅隔以黏膜，因此，牙根感染时可引起牙源性上颌窦炎。内壁乃鼻腔外侧壁的一部分。后上方有上颌窦窦口通入中鼻道。上

46、颌窦因窦口位置较高，不利引流，故易罹炎症。2.筛窦 筛窦（ethmoid sinus）位于鼻腔外上方的筛骨内，呈蜂房样，依其窦口所在部位将筛窦分为前后两组；前组筛窦开口于中鼻道；后组筛窦开口于上鼻道；前后筛窦以中鼻甲基板分隔。筛窦各壁：外壁有与眼内容物相隔的纸样板（lamina papyracea）及泪骨，此壁薄如纸，亦或有裂口及部分不全者，故筛窦炎症有时可引起眶内蜂窝织炎或脓肿及球后视神经炎等并发症；筛窦囊肿或肿瘤破坏此壁可使眼球向外向前移位。内壁为鼻腔外侧壁的一部分，附有上鼻甲及中鼻甲。顶壁为筛板的外侧形成，亦即颅前窝底部的一部分。下壁为筛泡，位于中鼻道。前壁与上颌骨额突及额窦相接。后壁即

47、蝶筛板，后组筛窦可达蝶窦前壁。3.额窦 额窦（frontal sinus）居额骨鳞部的下部，大小、形状极不一致，有时可一侧或两侧未发育，额窦形似不规则的锥体，尖端朝上。额窦各壁如下：前（外）壁为额骨的外骨板，较坚厚，常含骨髓，因而慢性额窦炎或额骨外伤后感染以及手术后，易招致额骨骨髓炎。后（内）壁是额骨的内骨板，较薄，与颅前窝相邻，有导静脉通于硬脑膜下腔，也常有骨裂隙与颅腔相通，所以额窦炎可引起脑膜炎或大脑额叶脓肿，为引起鼻源性颅内并发症途径之一。下壁（即额窦底壁）为眶顶及前组筛窦之顶，其内侧相当于眶顶的内上角，甚薄，急性额窦炎时此处可有明显压痛。内壁即分隔两侧额窦的额窦中隔，上段多偏曲，且中隔

48、多偏向一侧。4.蝶窦 蝶窦（sphenoid sinus）位于蝶骨体内，由蝶窦中隔分为左右两个。两侧蝶窦多不对称，大小、形状亦极不规则，故蝶窦中隔常偏曲。蝶窦各壁如下：顶（上）壁向下凹陷，构成蝶鞍底部，脑垂体位于蝶窦后上，并常突入其上壁，故可经蝶窦取除脑垂体肿瘤。外侧壁为颅中窝的一部分，海绵窦位于此壁之外侧。蝶窦内有小静脉穿过此壁与海绵窦相通，故蝶窦炎症可向颅内感染。后壁为蝶骨体骨质。前壁中央形成喙部与鼻中隔的筛骨垂直板和犁骨后缘相接。蝶窦自然开口位于喙部两侧的蝶筛隐窝。下壁即后鼻孔及鼻咽顶部。内侧壁即蝶窦中隔，蝶窦内可能有矢状面、冠状面或水平面的骨隔。二、鼻及鼻窦生理鼻及鼻窦生理 （一）鼻腔

49、的功能 鼻腔有呼吸、保护、嗅觉和共鸣的功能。1.呼吸功能 吸入鼻腔的空气，分成两种气流线路，一是向上向后显弧形流入后鼻孔散开者称为层流（laminar flow），这部分是空气交换的主要部分，另一小部分为不规则漩涡状称为紊流（turbulent flow）。前者与鼻腔黏膜大面积接触，发挥鼻腔的调温保湿功能；后者则协助空气中有害颗粒的沉降，使机体与外界保持平衡。2.保护功能 为了适应肺泡气体交换的需要，鼻腔要对吸入的空气进行清洁过滤、加温保湿等处理，反射性喷嚏可以帮助排除吸入的异物、颗粒或刺激性气体。鼻毛对空气中较大的粉尘有过滤作用。调温保湿作用来源于鼻甲黏膜下的海绵状血窦和黏液腺体。3.嗅觉功

50、能 当短促用力吸气时大部分层流到达嗅区，含气味的微粒溶解于嗅腺分泌物中，刺激嗅细胞产生神经冲动，经过嗅神经、嗅球至嗅觉中枢而产生嗅觉。4.共鸣功能 声带发出的声音通过鼻腔和鼻窦起到共鸣作用，变得洪亮悦耳。语言中的n、ng 音是鼻音，是每日发音所必须的共鸣功能。（二）鼻窦的功能 鼻窦对语音的共鸣、减轻颅骨重量、维持头部平衡有一定作用。（夏纪严）第三第三节节 咽喉的应用解剖与生理咽喉的应用解剖与生理 一、咽的应用解剖学及生理学 (一)咽的应用解剖学咽是呼吸和消化的共同通道，上起颅底，下达第六颈椎平面，相当于环状软骨下缘与食管口连接，全长约 12cm，前后扁平，上宽下窄，略呈漏斗形。咽前面通鼻腔、口