(1.1)--中国艾滋病诊疗指南(2018版).pdf
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1、中国艾滋病诊疗指南(2 0 1 8 版)中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组中国疾病预防与控制中心艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征(a c q u i r e di m m u n o d e f i c i e n c ys y n d r o m e,A I D S),其病原体为人类免疫缺陷病毒(h u m a ni m m u n o d e f i c i e n c yv i r u s,H I V),亦称艾滋病病毒。目前,艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组牵头,于2 0 0 5年制订了我国艾滋病诊疗指南第一版,2 0 1
2、1 年和2 0 1 5 年分别进行了更新 1 。本版指南是在2 0 1 5 年第三版的基础上参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成。一、流行病学1 流行现况:联合国艾滋病规划署(U N A I D S)估计,截止2 0 1 7 年底,全球现存活H I V A I D S 患者36 9 0 万,当年新发H I V 感染者1 8 0 万,有21 7 0 万例正在接受H A A R T(俗称“鸡尾酒疗法”)2 1。在继续推行综合、强化的干预措施基础上,提出“9 0 一9 0 一9 0 策略”,即存活的H l V A I D S 患者9 0 被检测出,诊断的H I V A I D S 患者9 0
3、 接受规范的H A A R T,治疗的H I V A I D S 患者9 0 达到病毒被抑制,并规划到2 0 2 0 年,将年新发感染人数控制在5 0 万以下 3 。截止2 0 1 7 年底,我国报告的现存活H I V A I D S 患者7 5 86 1 0 例,当年新发现H I V A I D S 患者1 3 45 1 2 例(其中9 5 以上均是通过性途径感染),当年报告死亡3 07 1 8 例 4 3。2 传染源:是被H I V 感染的人,包括H I V 感染者和艾滋病患者。H I V 主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腔积液、腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。3 感染和传播
4、途径:经性接触(包括不安全的同性、异性和双性性接触),经血液及血制品(包括共用针具静脉注射毒品、不安全规范的介人性医疗操作、D O I:1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 0 6 6 8 0 2 0 1 8 1 2 0 0 1基金项目:“十二五”国家科技重大专项(2 0 1 2 Z X l 0 0 0 1 0 0 3)l“十三五”国家科技重大专项(2 0 1 7 Z X l 0 2 0 2 1 0 1)通信作者:李太生,中国医学科学院北京协和医院感染内科,1 0 0 7 3 0,E m a i l:l i t s h 2 6 3 n e t;王福生,解放军第三。
5、二医院肝病生物治疗中心,1 0 0 0 3 9,E m a i l:f s w a n 9 3 0 2 1 6 3 c o m;高福,中国疾病预防控制中心,1 0 0 0 5 0,E m a i l:g a o l i m a c c n7 0 5 共识与指南文身等),经母婴传播(包括宫内感染、分娩时和哺乳传播)。高风险人群:主要有M S M 者、静脉注射毒品者、与H I V A I D S 患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染(S T I)和结核病群体。4 疫情报告:推行艾滋病自愿咨询和检测,医务人员主动提供艾滋病咨询和检测,对发现的H I V A I D S 患者应遵照中华人民共和国传染
6、病防治法及时向所在地C D C 报告疫情,并采取相应的措施。5 医学管理:遵循隐私保密原则,加强对H I V A I D S 患者的随访,及时给予规范的综合治疗(包括抗病毒治疗和对症支持治疗),提供必要的医学和心理咨询(包括预防H I V A l D S 患者继续传播H I V的健康处方)等全程管理措施。6 预防措施:正确使用安全套,采取安全的性行为;不吸毒,不共用针具;推行无偿献血,对献血人群进行H I V 筛查;加强医院管理,严格执行消毒制度,控制医院交叉感染;预防职业暴露与感染;控制母婴传播;对H l V A I D S 患者的配偶和性伴者、与H I V A I D S 患者共用注射器的
7、静脉药物依赖者、以及H I V A I D S 患者所生的子女,进行医学检查和H I V 检测,为其提供相应的咨询服务。二、病原学特征H I V 属于病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组,为直径1 0 0 -1 2 0a m 球形颗粒,由核心和包膜两部分组成。核心由衣壳蛋白(C A,p 2 4)所组成,衣壳内包括两条完全一样的病毒单股正链R N A、核壳蛋白(N C)和病毒复制所必须的酶类,含有反转录酶(R T,p 5 1 p 6 6)、整合酶(I N,p 3 2)和蛋白酶(P R,p l O)。H I V 最外层为包膜,来源于宿主细胞膜的膜质结构,其中嵌有外膜糖蛋白g p l 2 0 和跨膜糖蛋白
8、g p 4 1;包膜结构之下的是基质蛋白(M A,p 1 7),形成一个病毒内壳。H 1 V 基因组全长约9 7k b,含有3 个结构基因(g a g、p o l 和e n v)、2 个调节基因(t a t 反式激活因子和r e v 毒粒蛋白表达调节因子)和4 个辅助基因(n e f 负调控因子、v p r 病毒蛋白r、v p u 病毒蛋白U和v i f 病毒感染因子)。万方数据7 0 6 H I V 是一种变异性很强的病毒,各基因的变异程度不同,e n v 基因变异率最高。H I V 发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异,病毒在体内高频率复制,宿主的免疫选择压力,病毒D N
9、 A 与宿主D N A 之间的基因重组,以及药物选择压力,其中不规范的H A A R T 以及患者依从性差是导致耐药的重要原因。我国以H I V 一1 为主要流行株,已发现的有A、B(欧美B)、B(泰国B)、C、D、E、F、G、H、J 和K 共l o个亚型,还有不同流行重组型,目前流行的H I V 一1主要亚型是A E 重组型和B C 重组型。1 9 9 9 年起在部分地区发现我国有少量H I V-2 型感染者。H I V 需借助易感细胞表面的受体进入细胞,包括第一受体(C D 4,主要受体)和第二受体(C C R 5 或C X C R 4 等辅助受体)。根据H I V 对辅助受体利用的特性将
10、H I V 分为X 4 和R 5 毒株。R 5 型病毒通常只利用C C R 5 受体,而X 4 型病毒常常同时利用C X C R 4、C C R 5 和C C R 3 受体。值得注意的是,在疾病的早期阶段H I V 常利用C C R 5 作为辅助受体,而在疾病进程晚期时病毒常利用C X C R 4 作为辅助受体。H I V 在人体细胞内的感染过程包括:吸附、膜融合及穿人:H I V 一1 感染人体后,选择性地吸附于靶细胞的C D 4 受体上,在辅助受体的帮助下进入宿主细胞;反转录、人核及整合:胞质中病毒R N A在反转录酶作用下,形成互补D N A(c D N A),在D N A 聚合酶作用下
11、病毒双链线性D N A 在胞质完成合成;进入细胞核内,在整合酶的作用下整合到宿主细胞的染色体D N A 中;这种整合到宿主D N A 后的病毒D N A 即被称为“前病毒”;转录及翻译:前病毒被活化而进行自身转录时,在细胞R N A 聚合酶的催化下,病毒D N A 转录形成R N A,一些R N A经加帽加尾成为病毒的子代基因组R N A;另一些R N A 经拼接而成为病毒m R N A,在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白(G a g、G a g-P o l 和E n v 前体蛋白)和各种非结构蛋白,合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和=j n-r,在蛋白酶作用下裂解,产生子代病毒的蛋白和
12、酶类;装配、成熟及出芽:G a g 和G a g-P o l 前体蛋白与病毒子代基因组R N A在细胞膜的内面进行包装,g p l 2 0 和g p 4 1 转运到细胞膜的表面,与正在出芽的G a g 和基质蛋白M A 相结合,通过芽生从细胞膜上获得病毒体的包膜,形成独立的病毒颗粒。在出芽的中期或晚期,病毒颗粒中的G a g 和G a g P o l 前体蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白,包括G a g 中的p 1 7、p 2 4、p 7、p 6 以及P o l 中的反转录酶、整合酶和蛋白酶。这些病毒蛋白与子代基因组R N A 再进一步地组合,最后形成具有传染性的成熟的病毒颗粒
13、。H I V 在外界环境中的生存能力较弱,对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般对H B V 有效的消毒剂,如碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等,对H I V 也有良好的灭活作用。因此,对H B V 有效的消毒和灭活方法均适用于H I V。除此之外,7 0 的乙醇也可灭活H l V,但紫外线或7 射线不能灭活H I V。H I V 对热很敏感,对低温耐受性强于高温。5 6 处理3 0m i n 可使H I V 在体外对人的T 淋巴细胞失去感染性,但不能完全灭活血清中的H I V;1 0 0 处理2 0m i n 可将H I V 完全灭活。三、实验室检查L 5 JH I V A I D S 的实
14、验室检测主要包括H I V 抗体检测、H I V 核酸定性和定量检测、C D 4+T 淋巴细胞计数、H I V 耐药检测等。H I V-1 2 抗体检测是H I V 感染诊断的金标准,H I V 核酸检测(定性和定量)也用于H I V 感染诊断;H I V 核酸定量(病毒载量)和C D 4+T 淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标;H I V 耐药检测可为H A A R T 方案的选择和更换提供指导。1 H I V 一1 z 抗体检测:包括筛查试验和补充试验。H I V 一1 z 抗体筛查方法包括E L I S A、化学发光或免疫荧光试验、快速试验(斑点E L I S
15、 A 和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等)、简单试验(明胶颗粒凝集试验)等。补充试验方法包括抗体确证试验(免疫印迹法,条带线性免疫试验和快速试验)和核酸试验(定性和定量)。筛查试验呈阴性反应可出具H I V 一 z 抗体阴性报告,见于未被H I V 感染的个体,但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应,用原有试剂双份(快速试验)双孔(化学发光试验或E L I S A)或两种试剂进行重复检测,如均呈阴性反应,则报告为H I V 抗体阴性;如一阴一阳或均呈阳性反应,需进行补充试验。补充试验:抗体确证试验无H I V 特异性条带产生,报告H I V 一1 z 抗体阴性;出现条带但不满足诊
16、断条件的报告不确定,可进行核酸检测或2 4 周后随访,根据核酸检测或随访结果进行判断。补充试验H I V 一1 2 抗体阳性者,出具H I V 一1 z 抗体阳性确证报告。2 C D 4+T 淋巴细胞检测:C D 4+T 淋巴细胞是H I V 感染最主要的靶细胞,H I V 感染人体后,出现C D 4+T 淋巴细胞进行性减少,C D 4+C D 8+T 淋巴万方数据细胞比值倒置,细胞免疫功能受损。目前常用的C D 4+T 淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术,可以直接获得C D 4+T 淋巴细胞数绝对值,或通过白细胞分类计数后换算为C D 4+T 淋巴细胞绝对数。C D 4+T 淋巴细胞计数的临床
17、意义:了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和H I V 感染者的临床并发症。C D 4+T 淋巴细胞检测频率:需根据患者的具体情况由临床医师决定。一般建议:对于C D 4+T 淋巴细胞计数 3 5 0 个肚L 的(无症状)H I V 感染者,每6 个月应检测1 次;对于已接受H A A R T 患者在治疗的第1 年内每3 个月检测1 次,治疗1 年以上且病情稳定的患者可改为每6 个月检测1 次。对于H A A R T 后患者体内病毒被充分抑制、C D 4+T 淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者,C D 4+T 淋巴细胞计数在3 0 0 5 0 0 个“L 的患者建议每1 2
18、个月检测1 次,5 0 0 个肛L 的患者可选择性进行C D 4+T 淋巴细胞检测。对于发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低C D 4+T淋巴细胞治疗的患者则需再次进行定期C D 4+T 淋巴细胞检测。C D 4+C D 8+T 淋巴细胞比值倒置可在长期H A A R T 后出现不同程度的改善,与患者起始治疗的时机和基础C D 4+T 淋巴细胞计数密切相关,其变化提示患者的治疗效果和免疫功能重建状态 6 。3 H I V 核酸检测:感染H I V 以后,病毒在体内快速复制,血浆中可检测出病毒R N A(病毒载量),一般用血浆中每毫升H I VR N A 的拷贝数或每毫
19、升国际单位(I U m L)来表示。病毒载量检测结果低于检测下限,表示本次试验没有检测出病毒载量,见于未感染H I V 的个体、H A A R T 成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的部分H I V 感染者。病毒载量检测结果高于检测下限,表示本次试验检测出病毒载量,可结合流行病学史、临床症状及H I V 抗体初筛结果做出判断。测定病毒载量的常用方法有反转录P C R(R T-P C R)、核酸序列依赖性扩增(N A S B A)技术和实时荧光定量P C R 扩增技术(r e a l-t i m eP C R)。病毒载量测定的临床意义:预测疾病进程、评估治疗效果、指导治疗方案调整,也可作为H I
20、 V 感染诊断的补充试验,用于急性期或窗口期诊断、晚期患者诊断、H I V 感染诊断和 4 0 0 拷贝m L 且未停用抗病毒药物时进行,如已停药需在停药4 周内进行基因型耐药检测。四、发病机制H I V 主要侵犯人体的免疫系统,包括C D 4+T淋巴细胞、单核巨噬细胞和D C 等,主要表现为C D 4+T 淋巴细胞数量不断减少,最终导致人体细胞免疫功能缺陷,引起各种机会性感染和肿瘤的发生。H I V 进人人体后,在2 4 4 8h 到达局部淋巴结,5d 在外周血中可以检测到病毒成分,继而产生病毒血症,导致急性感染,以C D 4+T 淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感染者未经特殊
21、治疗,C D 4+T 淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于机体免疫系统不能完全清除病毒,形成慢性感染,包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大(数月至数十年不等),平均约8 年,表现为C D 4+T 淋巴细胞数量持续缓慢减少(多从8 0 0 个肛L 减少至3 5 0个肚L);进入有症状期后C D 4+T 淋巴细胞再次快速地减少,多数感染者C D 4+T 淋巴细胞计数 3 5 0个弘L,部分晚期患者甚至降至2 0 0 个肛L 以下,并快速减少。H I V 感染导致C D 4+T 淋巴细胞下降的万方数据主堡佳銎瘟苤查;!生!旦筮i!鲞筮!塑垦丛!堕垡!堕!里!笪!
22、y!:i!盟!:!主要原因包括:病毒引起的C D 4+T 淋巴细胞凋亡或细胞焦亡;病毒复制所造成的直接杀伤作用,包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的改变等;病毒复制所造成的间接杀伤作用,包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用;病毒感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等。H I V 引起的免疫异常除了C D 4+T 淋巴细胞数量的减少,还包括C D 4+T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、单核巨噬细胞、N K细胞和D C 的功能障碍和异常免疫激活。在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展3 种转归。影响H I V 感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。需要注意的是,我国M S M
23、 感染H I V 者病情进展较快,感染后多数在4 5 年进展到艾滋病期 7 。人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗H I V 的感染。黏膜是H I V 侵入机体的主要门户,又是H I V 增殖的场所,是H I V 通过性途径传播的重要通道。女性宫颈、阴道和男性包皮上皮组织中有大量的朗格汉斯细胞,它们表达H I V 识别的细胞表面受体C D 4、C C R 5 和不同模式识别受体(P R R)。朗格汉斯细胞通过模式识别受体捕获H I V 传递给T 淋巴细胞,发挥“特洛伊木马”的作用。H I V 也能通过破损的黏膜组织进入人体,随即局部固有免疫细胞,如单核巨噬细胞、D C、N K 细胞和7 3 T
24、 淋巴细胞等进行识别,内吞并杀伤处理后将病毒抗原提呈给适应性免疫系统,之后2 1 2 周,人体即产生针对H I V 蛋白的各种特异性抗体,其中(广谱)中和抗体和F c 7 受体介导的非中和抑制性抗体在控制病毒复制方面具有重要作用 8 。特异性细胞免疫主要有H I V 特异性C D 4+T 淋巴细胞免疫反应和特异性C T L 反应。绝大多数患者经H A A R T 后,H I V 所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平,即免疫功能重建,包括C D 4+T 淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。五、临床表现与分期从初始感染H I V 到终末期是一个较为漫长复杂的过程,在这一过程的不同阶段,与H I
25、 V 相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后临床表现及症状、体征,H I V 感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。但因为影响H I V 感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等,所以在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展3 种转归,出现的临床表现也不同。1 急性期:通常发生在初次感染H I V 后2 4周。部分感染者出现H I V 病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床表现。大多数患者临床症状轻微,持续1 3 周后缓解。临床表现以发热最为常见,可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。此期在血液中可检出H I VR N A
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