A21见证取样送检记录表（W） .doc

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1、A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-001样品名称砂样品数量8组合格证编号/试验委托编号/代表批量400m代表工程部位基础取样日期2011年11月4日送样日期2011年11月4日见证记录：对基础砼用中砂取样见证情况如下：1、 产地名称：海丰鹅埠砂场2、 样品规格：中砂3、 取样时从现场料堆不同的部位抽取了8份大致相等的砂，组成样品；4、 取样方法正确，样品表现较干净无杂物，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签

2、字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-002样品名称石样品数量16组合格证编号/试验委托编号/代表批量400m代表工程部位基础取样日期2011年11月4日送样日期2011年11月4日见证记录：对基础砼用石取样见证情况如下：1、产地名称：海丰鹅埠石场2、样品规格：1631.5mm3、取样时从现场料堆不同的部位抽取了16份大致相等的碎石，组成样品；4、取样方法正确，样

3、品表现较干净无杂物，针片颗粒，含泥量少，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-003样品名称水泥样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量200T代表工程部位基础取样日期2011年11月4日送样日期2011年11月4日见证记录：对基础砼用水泥取样见证情况如下：1、 产地名称：惠州市

4、罗浮山水泥集团有限公司2、 样品规格：P.O 42.5R3、 生产日期：2011.10.254、 出厂日期：2011.10.285、 出厂编号：310106、 从水泥堆放保管符合要求，产品合格证齐全；7、 从20个不同部位的袋中取出基本等量的水泥混拌均匀，组成样品一组8、 取样方法正确，样品表现质量良好，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工

5、程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-004样品名称钢筋样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量60T代表工程部位基础取样日期2011年12月5日送样日期2011年12月5日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、 产地名称：广东韶钢松山股份有限公司、广州钢铁股份有限公司2、 样品规格：HPB2353、 炉（批）号：1G、1G、1G、1G、4、 公称直径：6、8、10、12、185、 在不同规格的料堆中各抽取两根钢筋，每一根钢筋各截取一根做拉力及弯曲试件，组成的样品；6、 钢筋表面质量符合要求，合格证齐全，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字

6、： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-005样品名称钢筋样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量60T代表工程部位基础取样日期2011年12月5日送样日期2011年12月5日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、 产地名称：广东韶钢松山股份有限公司2、 样品规格：HRB3353、 炉（批）号：1G、1D、1D4、

7、 公称直径：25、28、325、 在不同规格的料堆中各抽取两根钢筋，每一根钢筋各截取一根做拉力及弯曲试件，组成的样品；6、 钢筋表面质量符合要求，合格证齐全，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-006样品名称钢筋样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量60T代表工

8、程部位基础取样日期2011年12月5日送样日期2011年12月5日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、产地名称：珠海粤裕丰钢铁有限公司2、样品规格：HRB3353、炉（批）号：4、公称直径：105、在不同规格的料堆中各抽取两根钢筋，每一根钢筋各截取一根做拉力及弯曲试件，组成的样品；6、钢筋表面质量符合要求，合格证齐全，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工

9、程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-007样品名称钢筋样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量60T代表工程部位基础取样日期2011年12月5日送样日期2011年12月5日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、 产地名称：广东韶钢松山股份有限公司2、 样品规格：HRB3353、 炉（批）号：1Z、1G、1D、1Z4、 公称直径：14、16、20、225、 在不同规格的料堆中各抽取两根钢筋，每一根钢筋各截取一根做拉力及弯曲试件，组成的样品；6、 钢筋表面质量符合要求，合格证齐全，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位(章)

10、:取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-008样品名称钢筋接头样品数量3组合格证编号/试验委托编号/代表批量300个代表工程部位基础取样日期2011年12月5日送样日期2011年12月5日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、 产地名称：珠海粤裕丰钢铁有限公司、广州钢铁股份有限公司2、 样品规格：HRB335

11、、HPB2353、 公称直径：10、184、 焊接型式：双面搭接焊5、 在各钢筋焊接头中随机切取3个试件，组成的样品；6、 焊接头表面符合要求，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-009样品名称钢筋接头样品数量3组合格证编号/试验委托编号/代表批量300个代表工程部位基

12、础取样日期2011年12月5日送样日期2011年12月5日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、 产地名称：广东韶钢松山股份有限公司2、 样品规格：HRB3353、 公称直径：14、16、20、25、28、324、 焊接型式：双面搭接焊5、 在各钢筋焊接头中随机切取3个试件，组成的样品；6、 焊接头表面符合要求，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：

13、500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-010样品名称钢筋样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量60T代表工程部位基础取样日期2011年12月23日送样日期2011年12月23日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、产地名称：广东韶钢松山股份有限公司2、样品规格：HRB3353、炉（批）号：1D、1D73、公称直径：28、324、在不同规格的料堆中各抽取两根钢筋，每一根钢筋各截取一根做拉力及弯曲试件，组成的样品；5、钢筋表面质量符合要求，合格证齐全，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章

14、):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-011样品名称钢筋样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量60T代表工程部位基础取样日期2011年12月23日送样日期2011年12月23日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、产地名称：广东韶钢松山股份有限公司2、样品规格：HRB3353、炉（批）号：1D、1D3、公称直径：32、324、在不同规格

15、的料堆中各抽取两根钢筋，每一根钢筋各截取一根做拉力及弯曲试件，组成的样品；5、钢筋表面质量符合要求，合格证齐全，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-012样品名称基础混凝土试块样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D1-腿取样日期201

16、1年12月10日送样日期2012年01月22日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D1-2011年12月10日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（

17、汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-013样品名称基础混凝土试块样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D1-腿取样日期2011年12月11日送样日期2012年01月23日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D1-腿2011年12月11日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，

18、由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-014样品名称基础混凝土试块样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D1-腿取样日期2011年12月12日送样日期2012年01月24日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样

19、、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D1-腿2011年12月12日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-015样品名称基础混凝土试块样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D1-腿取样日期2011年12月13日送样日期2012年01月26日见证记录：1、混凝土强

20、度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D1-腿2011年12月13日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-016样品名

21、称基础混凝土试块样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D5-、D5-腿取样日期2011年12月16日送样日期2012年01月29日见证记录：1、混凝土强度等级为：C20，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D5-2011年12月16日2D5-2011年12月16日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存

22、 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-017样品名称基础混凝土试块样品数量3组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D10-、腿取样日期2011年12月17日送样日期2012年01月30日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样

23、部位成型日期备注1D9-2011年12月17日2D9-2011年12月17日3D9-2011年12月17日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-018样品名称基础混凝土试块样品数量5组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D6-、腿D30-、腿 D10腿取样日期2011年12月1

24、8日送样日期2012年01月31日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D6-2011年12月18日2D6-2011年12月18日3D30-2011年12月18日4D30-2011年12月18日5D102011年12月18日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证

25、取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-019样品名称基础混凝土试块样品数量6组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D6-、腿 D31-、腿取样日期2011年12月19日送样日期2012年02月01日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D6-

26、2011年12月19日2D6-2011年12月19日3D31-2011年12月19日4D31-2011年12月19日5D31-2011年12月19日6D31-2011年12月19日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-020样品名称基础混凝土试块样品数量4组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表

27、工程部位铁塔基础D11-、腿D30-、腿取样日期2011年12月21日送样日期2012年02月03日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D11-2011年12月21日2D11-2011年12月21日3D30-2011年12月21日4D30-2011年12月21日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目

28、部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-021样品名称基础混凝土试块样品数量4组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D30-、腿取样日期2011年12月22日送样日期2012年02月04日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号

29、取样部位成型日期备注1D30-2011年12月22日2D30-2011年12月22日3D30-2011年12月22日4D30-2011年12月22日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-022样品名称基础混凝土试块样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D4-、腿取样日

30、期2011年12月28日送样日期2012年02月08日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D4-2011年12月28日2D4-2011年12月28日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名

31、称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-023样品名称基础混凝土试块样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D13-腿取样日期2011年12月29日送样日期2012年02月09日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D13-2011年12月29日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签

32、字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。 A-21见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-024样品名称基础混凝土试块样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量见下表代表工程部位铁塔基础D13-、腿取样日期2011年12月30日送样日期2012年02月10日见证记录：1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。2、试模尺寸：150mm150mm150mm。3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。4、采用

33、人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1D13-2011年12月30日2D13-2011年12月30日承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字： 年 月 日本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。A-21 见证取样送检记录表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-21工程名称：500kV惠茅甲线单改双线路工程（汕尾一标） 编号：SD-DG5011SWJJ0194-025样品名称水泥样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量200T代表工程部位基础取样日期2012年2月10日送样日期2012年2月10日见证记录：对基础砼用水泥取样见证情况如下：1、 产地名称：惠州市罗浮山水泥集团有限公司2、 样品规格：P.O 42.5R3、 生产日期：2011.11.164、 出厂日期：2011.12.045、 出厂编号：112016、 从水泥堆放保管符合要求，产品合格证齐全；7、 从20个不同部位的袋中取出基本等量的水泥混拌均匀，组成样品一组8、 取样方法正确，样品表现质量良好，取样过程无异常。承包单位(章):取样人签字： 年 月 日见证单位(章):见证人签字：