(非煤矿山)安全标准化表格.doc

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1、安全生产目标与指标实施计划表 表1-1序号安全生产目标计划完成时间实际完成时间备 注 安全教育卡片 表2-1姓名性 别出 生 年 月文化程度参加工作时间工 种考试成绩厂（矿）级安全教育内容： 授课人（签字）： 负责人（签字）： 受教育人（签字）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日班组(岗位)级安全教育内容： 授课人（签字）： 负责人（签字）： 受教育人（签字）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日说明： 1、凭办公室的通知进行教育； 2、一人一卡，由授课人进行认真填写，逐级向下传递； 3、二级教育进行后，此卡第一联返回办公室存底； 员工的安全生产意识情况调查表 表2-2姓 名性别出生年月文化

2、程 度参加工作时间工 种备注调查项目内容1) 企业的安全生产方针2) 本岗位操作规程及应急程序3) 工作场所特定的安全要求4) 事故、事件报告程序5) 岗位职责 6) 个体防护用品配备和使用法律法规获取变更记录 表2-3名称变更情况新名称变更时间填表人： 日期： 年 月 日班前会议记录厂 名带班负责人当 班 日 期上一天存在的问题当天工作安排，主要完成的任务及需要注意的安全问题主要隐患管理人员上班情况是否有请假缺旷参 会 人 员记录人矿 长 签 名班前会议记录厂 名带班负责人当 班 日 期上一天存在的问题当天工作安排，主要完成的任务及需要注意的安全问题主要隐患管理人员上班情况是否有请假缺旷参

3、会 人 员记录人矿 长 签 名 安全生产会议记录表 表3-1时 间地 点主持者参会人员(签到)：会议内容：职业危害因素表 表4-1序号危害因素名称主要存在场所 备 注 _年度个人防护用品发放记录卡姓名 岗位 参加工作时间 表4-2序号个人防护用品名称型 号数量领用时间领用人签字说明：本发放记录卡一人一卡，领用人应亲自签名 培训效果跟踪评价抽查记录 表5-1培训项目名称跟踪对象所在岗位培训跟踪对象培训促进本职工作的效果培训提高个人知识、技能水平或改善个人及组织行为方式的效果效果很好效果较好有效果没有效果效果很好效果较好有效果没有效果培训效果综合评价调查对象签名调查对象总人数调查组织者签名调查时间

4、填表说明： 计划内培训，“培训项目名称”应使用培训计划中的正式称呼。 “培训跟踪对象”指参加培训的员工，“调查对象”包括所有员工，也包括员工的直接领导； “调查时间”根据培训效果显露的时间确定，一般在培训结束后一个月至半年内进行； 评价效果不统一的，用所占百分比分别填写； “培训效果综合评价”由抽查组织者根据调查情况统一填写； 对集体或团体的抽查，可以由代表签名，并在签名后用括号注明所代表的集体或团体。 内部安全培训表 表5-2时 间地 点主持者参会人员(签到)：序号设备名称型号制造单位安装时间安装地点保养修理记录备注时间内容 设备台帐 表7-1填表人：运输车辆维护记录 表7-2时 间车 号驾

5、驶员维护人员维护内容 消防设施管理台账 表7-3序号设施名称规格型号消防设施配置地点消防设施状况 安全检查记录表 表8-1序号检查时间检查地点检查项目检查结果检查人隐患正常注： 该表是对全矿山进行综合检查的记录表, 发现安全隐患的项目应填写安全隐患整改通知书(表8-2-1)和安全隐患落实验收记录(表8-2-2) 安全隐患整改通知书 表8-2-1检查时间检查人员检查区域检查区域存在的隐患描述：整改要求：责任人签字： 年 月 日注：此表与下表配套使用 安全隐患落实验收记录 表8-2-2验收时间验收人员验收区域隐患整改后情况描述：是否可以消单(隐患整改结论)：验收人签字： 年 月 日 边坡安全检查记

6、录 表8-3时间地点检查内容结 果整改方案、期限、责任人检查结果（整改后）检查人整改后检查的时间正常不正常 排险记录表 表8-4时 间地 点排险员检查员发现的隐患：处理方法:隐患处理后检查结果及检查人签字: 特种作业人员登记台帐 表3-2序号姓 名性别身份证号文化程度工种名称本工种工龄操 作证 号发 证日 期复审时间备 注第一次第二次救援队伍训练、演习记录 表10-1时 间组织人记录人参加人员（签字）内容：演练总结 纠正和预防措施实施记录 表10-2序号纠正事项纠正时间纠正措施完成情况 应急指挥领导小组例会记录 表11-1时 间地 点主 持 人记录人参加人员（签字）内容： 事故、事件记录表 表11-2序号事故、事件发生时间事故、事件发生地点引发原因处理情况改进措施完成情况 相关方管理记录 表11-3与相关方关系相关方名称需求内容 针对需求采取的管理方式备注