ICU护理常规最新修改.doc

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1、ICU护理常规 目录一、ICU一般护理常规二、全麻术后护理常规三、急性胰腺炎护理常规四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规五、胆囊结石及胆囊炎护理常规六、乳癌护理常规七、胃癌护理常规八、肝癌护理常规九、嗜铬细胞瘤护理常规十、多发伤护理常规十一、肝移植术后护理常规十二、颅脑外伤护理常规十三、脑出血护理常规十四、脑脊液漏护理常规十五、石膏固定护理常规十六、牵引护理常规十七、昏迷病人护理常规十八、休克护理常规十九、上消化道大出血护理常规二十、肺血栓栓塞症护理常规二十一、呼吸衰竭护理常规二十二、成人型呼吸窘迫综合征护理常规二十三、急性心梗护理常规二十四、妊娠合并高血压综合症护理常规二十五、HELLP综合征

2、护理常规二十六、弥漫性血管内凝血护理常规二十七、ICU综合征护理常规二十八、肠外营养护理常规二十九、肠内营养护理常规三十、胃肠减压护理常规三十一、T型管引流护理常规三十二、腹腔引流管引流护理常规三十三、胸腔闭式引流的护理常规三十四、PICC置管后护理常规一、ICU一般护理常规1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在2224，湿度在 50%60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。2、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安

3、 以备抢救后查对。3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。8、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。10、及时准确记录危重患者护理记录单。11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。1

4、2、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。二、全麻术后护理常规一、概念：在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、(手术时)无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、禁饮食。3、麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸。4、严格床旁交接，ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液、伤口、各种

5、管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。5、密切观察生命体征。6、术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药，手术后给予留置止疼泵。7、术后的病人注意保暖。8、保持呼吸道通畅，必要时可留置咽通气导管或连接呼吸机。9、确保各种引流管道通畅，严密观察引流液的色、质、量，如有异常，及时与医师联系。10、未留置导尿的患者，在麻醉清醒后4-6小时仍不能自行排尿者，先叩诊，如有尿应给予积极诱导，必要时留置导尿。三、急性胰腺炎护理常规一、概念：急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉

6、酶升高等。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、禁饮食，胃肠减压。3、急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。4、迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。5、严密监测病人生命体征及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。6、遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。7、妥善固定引流管，观察并记

7、录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋，注意无菌操作。8、遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物，腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规一、概念：急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、禁饮食。3、急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位。4、密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发

8、症。密切观察伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。五、急性胆囊结石、胆囊炎护理常规一、概念：急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。二、护理: 1、参见ICU一般护理常规。2、术后禁食、胃肠减压。胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。3、术后患者清醒后给予半卧位。4、密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，如腹腔引流管引

9、流液中含有胆汁，应考虑胆瘘发生，积极配合医师进行治疗。6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。六、乳癌护理常规一、概念：发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、术后患者麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，以利于改善呼吸功能和引流。3、监测生命体征，注意观察患侧肢体远端的血液循环情况，若出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏不清，则提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度。4、伤口加压包扎，注意观察伤口敷料有无渗血、渗液；并防止皮下积血积液、皮瓣滑动而影响伤口愈合。5、保持负压引流通畅，观察和记录引流液的量及性质。6、预防

10、患侧上肢水肿，术后卧床病人，患侧上肢用软枕垫高，以促进静脉和淋巴的回流。避免患侧上肢长时间下垂或用力，禁止在患侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。 7、尽量恢复患侧上肢功能，术后3天内患侧肩部制动，患者可作伸指、握拳、屈腕活动；术后第4天，开始肘关节伸屈活动；术后第7天可开始作肩关节锻炼，指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动，经头顶摸对侧耳廓等动作。8、针对患者的心理特点，进行疏导，使其接受现实，对自我形象能够正确认识，并积极回归社会。七、胃癌护理常规一、概念：胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率随着年龄增长逐渐上升二、护理：1、

11、参见ICU一般护理常规。2、术后应禁食、胃肠减压，以促进吻合口的愈合。肠道排气后制定饮食计划，胃大部切除术后少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌制食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。3、术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，有利于呼吸和循环。4、密切观察患者生命体征、神志、皮肤、尿量及伤口渗血渗液情况。5、禁食期间静脉补充液体，详细记录24小时出入量，必要时输血浆或全血。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7、鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。八、肝癌护理常规一、概念：肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移

12、性肝癌）。原发性肝癌是指来源肝脏上皮组织的恶性肿瘤；继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、病人血压平稳后，可给予半坐卧位，不鼓励病人过早离床活动，术后应卧床休息35天；鼓励床上活动，避免剧烈咳嗽以及增加腹压的活动，以防肝断面出血。3、4、密切监测生命体征的变化，观察腹部切口及敷料渗血情况，以及时发现出血征象。5、应妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的量及性状。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7、对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠的摄入量，准确记录24小时出入液量，每天测腹围和体重并记录。8、

13、肝性脑病的预防和护理。对病人加强生命体征、意识状态及口腔气味的观察，若出现性格行为变化，表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，应及时通知医师。九、嗜铬细胞瘤护理常规一、概念嗜铬细胞瘤是由神经嵴起源的嗜铬细胞产生的肿瘤，这些肿瘤合成、贮存和释放大量儿茶酚胺，表现为高儿茶酚胺血症。 二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、肿瘤切除后患者的血压不稳定，病人宜取平卧位，减少搬动，3、严密观察生命体征，尤其注意血压及心率的变化，随时调整药物的浓滴数，保持血压波动在正常范围。4、注意各引流管引流液的颜色、量及性状，保持引流管通畅，防止扭曲、打折、脱落，1-2天更换引流袋一次。 5、整个围手术期均应遵医嘱进行

14、抗感染治疗，尤其是术前肺功能减损患者更应注意呼吸道管理工作，包括抗炎、呼吸功能锻炼等，以提高手术的安全性和缩短术后恢复时间。6、肾上腺危象的观察与护理：嗜铬细胞瘤行肾上腺部分切除后，使肾上腺皮质激素（ACTH）分秘骤减，体内原有的ACTH水平骤然降低，由此可能导致肾上腺危象的发生，因此应严密观察，认真倾听患者的主诉，正确判断及时处理。 十、多发伤患者的护理常规一、概念：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。二、急救护理: 1、参见ICU一般护理常规。2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序；一问：问外

15、伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。3、严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量46 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。4、迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。5、多发伤患

16、者出血快、失血多，在短时间内给予心电监测并有效止血。6、及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。7、辅助检查 在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。十一、肝移植术后护理常规一、概念：肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、严密监测体温的变化，由于长时间手术暴露，大剂量的液体输入和供肝的低温灌注，可致患者体温过低，应予以复温毯保温，防止感染及排斥反应的发生。3、术后患者易发生肺不张，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保

17、证吸入足够的氧气，维持呼吸功能。(1)术后观察呼吸频率、节律、深浅度；(2)监测血氧饱和度、血气分析；(3) 观察患者咳嗽、咳痰情况，鼓励患者行深呼吸、有效咳痰，定时翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈；(4)观察患者有无肺水肿及胸腔积液的发生，拍胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。4、给病人以安慰和心理疏导：(1)及时向患者讲述手术的情况，消除患者的不安情绪，(2)寻求单位、及家属的社会支持，鼓励其有信心，担任社会及家庭的责任。(3)帮助患者消除不良的情绪，如焦虑、恐惧等，增强自我控制能力。向患者提供有关疾病恢复过程中的相关知识，耐心听取患者的主诉，对患者周围环境进行调整，

18、如看电视、听音乐，分散患者注意力。5、肝移植术后肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血。(1)术后监测DIC、PT、APTT及血常规等；(2)应严密观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血；(3)尽量减少动静脉穿刺；(4)观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血；6、严密注意排斥反应的发生(1)超急性排斥反应较少见；(2)急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，多在移植后510天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接、反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄和色淡；(3)慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高。AS

19、T升至200300u/L。但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一；A、密切观察生命体征及化验值B、经常巡视病房，倾听患者主诉C、定时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物D、观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化E、免疫抑制剂副作用的观察及注意事项。7、免疫抑制剂的应用与护理：(1)免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终身服用；(2)免疫抑制药物毒副作用大，应在医生的指导下，根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用药；(3)病人应该知道服药时间，作用持续时间，大致的作用机理及其可能发生的副作用；加强病人在治疗中的参与意识；(4)合理正确的使用药物，早

20、期发现副作用；(5)护士应对免疫抑制剂的使用、副作用及注意事项向患者家属及患者进行详细的宣教，以免病人滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损伤。十二、颅脑外伤护理常规一、概念：颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、患者可进食后，鼓励病人进高热量，高蛋白，易消化饮食，多食蔬菜，水果及粗纤维食物，防止便秘。3、绝对卧床休息，保证充足睡眠。4、保持呼吸道通畅。5、密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师并记录。6、搬动病人动作轻稳，防止头颈部扭转或受振动。7、患

21、者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。8、指导循序渐进活动。十三、脑出血护理常规一、概念：脑出血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高，致使脑内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。如果延误送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症甚至死亡。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、急性期禁食24小时，然后遵医嘱给予清淡、易消化的饮食。3、起病后2-4周绝对卧床休息，抬高床头15-30度。4、密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常

22、者报告医师并记录。5、遵医嘱使用冰袋或冰帽以保护脑组织。6、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；禁高压灌肠；以防止再次出血。7、嘱咐患者不可用力活动或屏气；翻身时保护头部，动作轻缓，幅度不宜过大。且尽量减少搬动，必须搬动时避免震动头部。8、患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。9、并发症护理:1)预防肺部感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物。2）控制术后急性肾衰的发生：正确记录24小时出入量，密切注意病人的尿量，定时抽血化验电解质。3）处理消化道出血：早期应用H2受体阻滞剂，应禁食并胃肠减压，严密观察血压、脉搏的变化。

23、十四、脑脊液漏护理常规一、概念：脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、取平卧位或患侧卧位，头部抬高30度，以减少脑脊液外流，使漏口自然愈合。3、加强口腔护理，昏迷患者1日2次口腔护理，清醒者嘱饭后漱口。4、注意无菌操作，防止颅内感染，且每日用酒精棉球消毒局部1-2次/日；枕上铺无菌巾。5、注意事项：禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等。勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药。严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰。以免颅内压骤升骤降，使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。十五、石膏固定护理常规一、

24、概念： 医用石膏是利用其加热、脱水，再遇水分时便可结晶硬化的特性，以达到固定骨折，制动肢体的目的，常用于骨折整复后的固定，畸形矫正，关节损伤及关节脱位复位后的固定等。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、寒冷季节要注意石膏固定部位的保暖，以免受冷患肢远端肿胀。3、保持石膏清洁、干燥并防折断，石膏干固后，翻身时采用滚动法，勿对关节处施成角的应力。4、仔细观察肢体远端的血运、感觉和运动。观察石膏边缘皮肤有无擦伤及刺激现象，受压点及骨突部给予按摩，预防压疮发生。5、石膏处渗液或渗血，记录其开始时间、速度、范围及色泽，如血迹边界不断扩大，则为继续出血征象；石膏内有腐臭气味或局部压迫症状，警惕有伤口

25、感染；出现瘙痒时应告之病人不可将任何物品伸入石膏下面抓痒，以免皮肤破损，必要时可滴入乙醇止痒。发现以上异常情况及时报告医生处理。 6、胸部、腹部石膏固定后应警惕发生石膏综合征，一旦发生，应立即剖开石膏，并适当变换体位。7、石膏拆除后，先用油脂涂抹石膏内皮肤，68h后再对皮肤进行清洁处理。这时病人常感不适，关节有僵硬感，多半出现体位性肿胀，甚至皮肤发紫。应指导病人做主动活动，间断地抬高患肢，按摩局部肌肉23次d。8、指导病人加强未固定部位的功能锻炼及固定部位的肌肉等长舒缩活动，定时翻身，预防废用性骨折疏松、关节僵硬。 十六、牵引护理常规一、概念：牵引技术是骨科常用的治疗方法，利用牵引力和反牵引力

26、作用于骨折部，以达到复位或维持复位固定的目的，同时也用于炎症肢体的制动和挛缩畸形肢体的矫正治疗。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高1015cm，骨牵引抬高2025cm，而颅骨牵引则抬高床头。3对新牵引的患者，尤其皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落，如有应及时整理，且密切观察患肢的血液循环。 4、定期做床上沐浴，以保持患者全身的清洁、促进血液循环。冬天注意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。 5、为防止感染，可用75乙醇每日2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣

27、被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。6、为避免皮炎或皮肤溃疡的发生，可采用一次性皮肤牵引带。7、预防并发症：（1）预防褥疮：牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等骨突部位易发生褥疮，所以应保持床单位的整洁、干燥。护理人员要在晨、晚间护理时，用 50乙醇按摩骨突处，搽涂滑石粉。如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，应轴线翻身。（2）调节饮食，增加营养的摄人，多进水果、蔬菜，增加植物纤维，防止便秘。（3）预防呼吸、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎

28、和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱内尿液。（4）预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，胖总神经受伤后，可导致足背神经无力，发生垂足畸形。所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关节至90度。 8、吊带牵引护理（1）枕颌牵引：用于颈椎病、颈椎半脱位、颈椎结核等，以牵拉颈椎之用，要求牢固、安全、舒适，务必注意带子不可压迫两耳及头面两侧。（2）骨盆牵引吊带：用于牵拉脊柱，多用于治疗椎间盘突出症。牵引时，要抬高床尾，以产生反牵引。吊带必须合身。骨盆吊带的压力须作用在骼骨翼上，并保护骨突部位，以防

29、发生褥疮。9、在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡未限制活动的部位都要进行功能锻炼。十七、昏迷病人护理常规一、概念：昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、鼻饲饮食,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3、患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道。4、保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,必要时及早行气管切开术。5、密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。6、密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。7、有中枢性高热

30、应首选物理降温,必要时遵医嘱应用退热剂。8、肢体应处于功能位置，定期进行功能锻炼。十八、休克病人的护理常规一、概念：休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲。 3、绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。4、保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱、酸中毒，按病情遵医嘱掌握药量、滴速，保证准确及时给药。5、保持呼吸道通畅，及时吸痰。必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛

31、可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行。如出现喉头梗阻时，行气管切开。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。6、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1）观察心率变化，如脉速、末稍紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。（2）严密监测体温，避免体温骤降，以免虚脱而加重休克（3）定时测中心静脉压，休克期CVP在10cm水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险；如CVP高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心剂。（4）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺氧时，病员表现为烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现

32、为精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰。（6）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。7、做好各项基础护理，防止感染，预防并发症的发生。8、休克病人应遵医嘱立即抽血验血常规、血型、血钾、钠

33、、氯等。十九、上消化道大出血护理常规一、概念:是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，一般出血量大于1000ml或循环血量的20%，其临床表现主要为呕血和(或)黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。3、患者应绝对卧床休息，采取半卧位。4、严密监测病情变化并作好记录，尤其注意中心静脉压及尿量的变化；观察患者意识状况、皮肤颜色及温度；观察呕吐物的量、性质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色）；观察大便次数、量、颜色

34、，必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等。5、保持有效的静脉通路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等，及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。6、保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧，如患者有大量呕血的可能，可协助医生预防性的给予气管插。7、配合医生及时迅速止血。8、及时清除口腔内的血迹，以免因血腥味引起恶心、呕吐，同时亦可减少感染的机会；9、使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。但有肝病的患者禁用巴比妥、吗啡类药物。二十、肺血栓栓塞症一、概念：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要

35、临床病理生理特征。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、本病起病急，需紧急处理，应立即绝对卧床休息，；3、严密监测呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图及血气的变化；4、即刻给氧，对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧；当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气，机械通气过程中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响；应避免作气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。4、立即建立静脉通路。对于出现右心功能不全，心排出量下降，但血压尚正常的患者，可遵医嘱给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺，对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液

36、体负荷可能会加重右心扩张而影响心排出量，一般给予负荷量限于500ml之内。5、患者应慎用镇静剂，尤其是巴比妥酸盐类药物；镇痛剂选择非甾体类药物效果为佳；有严重胸痛时可注射吗啡止痛，但休克者禁用。6、可遵医嘱注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛。二十一、呼吸衰竭护理常规一、概念 ：呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、给予清淡、高热

37、量、丰富维生素、易消化的半流质饮食，鼓励病人每天保持足够的饮水量，避免刺激性食物、戒烟限酒。3、经常更换体位，以利于痰液排除。4、密切观察患者的神志、血压、呼吸、尿量和皮肤色泽等，观察各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)，密切注意动脉血气分析和各项化验指标的变化。根据血气分析和临床情况合理给氧。密切观察给氧效果。5、保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰。 危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化，必要时吸痰。神志清醒者可每日23次做超声雾化，喷雾吸入，每次1020min。 病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)并给予人工气道护理6、做好基础护理，使病人身

38、心舒适。二十二、成人呼吸窘迫综合征护理常规一、概念：是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。 本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、高浓度吸氧，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备，使用呼吸机治疗时，最好采用呼气末正压辅助呼吸。3、严密观察病情变化，注意观察病人的呼吸频率、节律、呼吸困难及紫绀程度变化。做好抢救准备。4、随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。5、加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。 二十三、急性心肌梗死护理常规一、概念：心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急

39、剧减少或中断使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、急性期12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。3、密切观察病情变化，心电监护仪持续观察生命体征和心电图的变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。4、给予持续吸氧，每分钟2-4升，胸痛发作时可适当调高氧流量。5、开放静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘油持续静脉滴注，注意调整滴速。6、防止便秘，如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避免屏气和用力过度。7、定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查。二十四、妊娠合并高血压综合征护理常规一、概念：好发于妊娠20周以后

40、，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，是妊娠所特有的疾病。临床上分为轻度妊高症、中度妊高症、高度妊高症（先兆子痫）。基本病理生理变化为全身小动脉痉挛。二、护理参见ICU一般护理常规。（一）轻度妊高症 应增加产前检查次数，密切观察病情变化，防止向重症发展。1、摄入足够蛋白质，维生素及含钙、铁、低盐食物。2、适当休息，采用左侧卧位，保证充足睡眠。3、少量使用镇静剂。(二)中度妊高症应住院治疗。1、每日听胎心，定时测呼吸、脉搏、血压。2、密切观察病情变化，详细记录生命体征，重视病人是否有自觉症状，。3、遵医嘱使用解痉、降压、利尿等药物。常用解痉药物为

41、硫酸镁，具体使用方法为：深部肌肉注射，25%硫酸镁5g溶于10%葡萄糖250ml 3060 分钟滴完，然后用25%硫酸镁10g溶于10%葡萄糖500 ml维持4060滴/分，使用硫酸镁防止发生硫酸镁中毒。（三）子痫护理1、禁食、补液。2.、绝对卧床休息，住单间，避免声光刺激，有专人护理，并备好急救物品。 3、严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药，记录出入量。4、产后仍需密切观察病情，尤其在产后24小时内,防止产后子痫发生。5、产后注意子宫收缩情况，必要时给予子宫按摩或用缩宫素预防产后出血。6、做好各项基础护理，尤会阴部，以防止感染。7、除去病人衣带、耳环、假牙、解松

42、衣服，床上加床档以免坠床。8、准备好舌钳、牙垫、压舌板、张口器，防止抽搐时咬破舌头。二十五、HELLP综合征护理常规一、概念： HELLP综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)及血小板减少(low platelets)为特点，常危及母儿生命。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、严密监测生命体征的变化，尤其是舒张压，以判断病情变化。严密观察宫缩、阴道流

43、血量、颜色，血液是否凝固等情况。留置导尿管，观察尿量。如尿量少，尤其当出现肉眼血尿时，应引起重视。注意有无鼻出血、牙龈出血，及时发现异常，识别并发症的早期表现。重视自觉症状，随时观察有无头痛、眼花、视物模糊、胸闷、恶心、呕吐等症状，一旦出现，表示病情进展，要报告医生及时处理。3、严格执行无菌技术操作，加强基础护理，防止产褥感染。4、专人护理，准备好开口器、压舌板、舌钳、吸痰器等急救物品。加用床挡，以防患者从床上跌落。5、用药的护理：低分子右旋糖酐：HELLP综合征患者，尤其是伴有腹水者易发生充血性心力衰竭和成人呼吸窘迫综合症，要严格控制输液速度如有胸闷、气急、咯泡沫样痰或脉搏100次/分等情况

44、，应及时通知医生处理。硫酸镁：用药前确认患者的膝反射存在，呼吸16次/分，尿量30ml/h，并备好10%葡萄糖酸钙。严格控制滴速，一般1g/h，不超过2g/h。注意镁离子中毒的早期表现如恶心、面部潮红、呼吸缓慢、发热感，说话语音模糊和肌内无力等。如呼吸12次/分，或膝反射消失，血清镁离子1.6mmol/l，则提示已有镁离子中毒。激素药：可使产前HELLP患者病情相对稳定，提高血小板数量，降低肝酶和LDH值，增加尿量，延长期待治疗时间，应用时要遵医嘱准确、按时给药，并观察用药反应，以达到最佳疗效。6、抽搐的护理：当患者出现抽搐时应去枕平卧，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，使用开口器，防咬伤唇、舌。

45、观察记录抽搐的程度，持续时间及生命体征的变化。遵医嘱准确及时用药，并观察药物的反应。勤听胎心音，教会病人自测胎动，如胎动减少或频繁，提示可能胎儿宫内缺氧，应及时行胎心监测，观察有无宫缩及分娩先兆。 7、血小板减少的护理：尽可能避免肌内注射，使用静脉给药。护士应提高穿刺成功率，避免不必要的血管穿刺和在同一部位反复穿刺。静脉穿刺时要先消毒后扎止血带，拔针时局部按压至少35分钟，力度适宜，以免引起皮下出血或血肿。可使用静脉留置针，置管过程中严密观察穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛。当患者皮肤粘膜出现淤点淤班时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注意皮肤的清洁，忌用酒精和热水擦洗；如出现鼻腔少量出血，可用消毒棉球或1：1000肾上腺素棉球塞鼻，也可用拇指、食指按压鼻根处，同时冷敷前额使血管收缩止血。齿龈出血时，可用冰盐水漱口，或肾上腺素棉球贴敷。输注血制品时，要严格核对血型及交叉配血结果，输注过程中密切观察各种输