护理文书书写质量控制标准.doc
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1、护理文书书写质量控制标准一、 重缺1. 病情变化危及生命,告病危等未及时记录;2. 抢救病人后未在6小时内补记护理记录;3. 病危病人未按要求每班记录病情一次;4. 输全血或成份输血无两人签名,交叉配血、血型;5. 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录;6. 护理记录与病情严重不符。二、 中缺1. 无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后,带教老师未签名或学生代老师签名,同事之间相互代签名,书写签名。2. 三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记,转科死亡。3. 高热病人39.5C以上,未按要求进行三测(每天6次),高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录;4. 房颤
2、病人三测单未绘制;5. 药物过敏,三测单底栏及入院评估单无记录;6. 抗菌素皮试无结果或无两人签名;7. 输液卡签名不及时;8. 输液执行卡无配药、核对者签名;9. 临时医嘱无执行时间及执行人签名;10. ST医嘱未在15分钟内执行;11. 入院首次护理记录未按要求记录(性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容)12. 各项护理操作(插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录;13. 未总“日间小结”或“24小时总结”;14. 新病人特护单未按要求记录(白、晚、夜班各记录一次);15. 病危病人未每班在病情栏
3、内标记危字及重字;16. 病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人,每班未记录皮肤及卧位,医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。17. 重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。(止血、强心、止痛等)18. 院外压疮除详细记录外,处理后无转归记录,一天或两天记录一次;19. 告病重无病情记录;20. 专科病人无专科情况记录。(泌尿外科的尿液量、性质) 各班工作职责主班:1、 接麻醉药品、仪器、心电监护机器并登记;2、 核对夜班医嘱并签名;3、 参加晨会及床头交接班;4、 处理上下午的医嘱;5、 接收12::00前入院、转科的新病人;6、 准备好新的各类执行单及病历;7、
4、核对中午12:0014:30间的医嘱;8、 接应红灯;9、 绘制白班三测单;10、 书写 交班报告;11、 上午负责值班室,下午负责护士站、配置室的清洁交班;12、 护士长不在,代各种行政事务。 主班工作流程7:50-8:00接麻醉药、仪器等;8:008:15参加晨会;8:158:40参加床头交接班;8:408:50搞值班室卫生;8:509:00核对夜班医嘱;9:0010:50处理医嘱,接收新病人;10:5011:00准备病例及执行单;11:0011:50接应红灯;11:5012:00书写次日三测单名;14:3014:40接麻醉药品;14:4015:00核对中午医嘱;15:0015:30接应红
5、灯;15:3016:30绘制三测单;16:3017:00执行每日工作重点;17:0017:15书写交班报告;17:1517:30做好护士站、配置室的清洁工作。外勤班:1 负责清领各类一次性物品;2 更换引流袋及吸氧装置并签名;3 送大小便及各种急查标本;4 取处方药,领取基数药;5 预约各种检查单;6 准备次日抽血病人并告知注意事项;7 负责15:00体温普测;8 通知次日抽血病人并告知注意事项;9 发放各种检查单并交待注意事项;10 清点次日处方药;11 负责换药室、处置室的清洁卫生;12 接应红灯;13 无护理班时:11:00的三测单。外勤班工作流程: 8:008:15参加晨会;8:158
6、:30清理各类物品;8:309:30更换引流袋及吸氧装置;9:3010:00送大小便;10:0010:30预约各种检查单;10:3011:00取处方药,领取基数药;11:3012:00登记已开出的抽血项目并发放下午可做的检查单;14:3015:30普测15:00体温;15:3016:00清点次日静脉处方药;16:3017:00发放各种检查单并再次通知前几日预约当日要做的检查;16:0016:30接应红灯;17:0017:25完成换药室、处置室的清洁卫生;责任班工作职责:1. 负责接病人的皮肤等情况;2. 负责长期的雾化、肛塞治疗,无护理班负责清洁洗肠、洗胃;3. 负责上下午的生命体征监测和各种
7、病情观察及记录工作;4. 负责新病人的过敏使询问、血糖监测及首次护理记录书写;5. 负责住院病人、新病人、手术病人的各种临时治疗;6. 负责手术病人回房安置,各种宣教及记录;7. 执行当日工作重点,保证病人被服,皮肤指甲等两短六洁;8. 负责病人床位调整。责任班工作流程:8:008:15参加晨会;8:158:40参加床头交接班;8:409:00完成雾化、肛塞等长期治疗;9:009:30测9:00的血压、血糖;9:3011:00完成各项临时治疗,接手术病人等,接应红灯;11:0011:10测11:00血压、血糖;11:1012:00完成上午的护理记录;14:3014:50完成下午的雾化;14:5
8、015:20完成15:00的血压、心率、呼吸、血糖的监测;15:2016:30接应红灯,完成期间的临时治疗;16:3017:30完成下午的护理记录,检查临时治疗执行情况。辅助班工作职责:1. 完成碘过敏实验;2. 完成长期肌肉注射、静脉治疗、口服药的发放;3. 协助责任班执行临时治疗,接收手术病人及预手术病人的宣教;4. 协助责任班执行洗肠、洗胃,负责口腔护理等基础护理。辅助班工作流程:8:008:15参加晨会;8:158:25完成碘过敏实验;8:258:35完成上午的肌肉注射;8:359:20完成上午的静脉注射;9:2011:00协助组长执行上午的临时治疗,接应手术病人及预手术病人的宣教;1
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