(13.1)--临床沟通临床思维与人际沟通.pdf

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1、基于人文精神的医患沟通基于人文精神的医患沟通（急诊角度）（急诊角度）急诊科工作特点 昼夜 无季节区别 值班轮班 多专业科室 医护辅助科室急诊科患者特点 患者特点 年龄分布：老年人多 特殊患者：孕妇 肿瘤 基础病合并症多：情绪不稳：急燥、恐惧 家属参与：有利有弊，医学知识缺乏，焦虑担心，网络急诊科疾病特点疾病特点:起病急病种多病情重进展快病因不清/复杂预后差急诊治疗特点 稳定生命体征稳定生命体征 器官功能支持器官功能支持 明确发病原因明确发病原因 目标治疗和专科支持目标治疗和专科支持沟通沟通救命治病医学人文精神的核心 以人为本以人为本 人性至上人性至上 尊重生命尊重生命 求真求善求真求善 自由尊

2、严自由尊严患者病人急诊科医患沟通要点患者/家属：病人所患何病？怎么证明？怎么得了这种疾病？不会误诊、漏诊？这个病危险吗？怎么治疗？能治的好吗？医生：我是谁。您是谁？对病人目前情况了解多少？需要其他家属到场吗？检查结果。目前病情。治疗方案，预后，备选方案 我讲清楚了吗，还有不明白之处吗？病例一 患者老年女性，胸闷憋气1月余，加重伴意识模糊1天来诊 既往：高血压、慢性支气管炎30余年，肺源性心脏病10余年 查体：嗜睡，血压85/60，呼吸24次/分，双肺底可闻及湿罗音 血象白细胞20109/L，血气二型呼衰 沟通要点：和家属交代病情危重，预后不良沟通一 家属（非常焦急的，自顾自地）：大夫大夫，我妈

3、妈这是怎么啦？我昨天去看她，还好好的呢，怎么就这样了呢？！（喋喋不休）医生：您请坐，别着急。我是今天值班大夫。您和老人住一起吗？对老人以前病情了解多少呢？家属：我照顾老人。她就是老憋气、喘，有好些年了。医生：最近看过大夫吗？家属：这不今天来了嘛，最近没看过。医生：还有其他家属吗，需要都叫来我一起讲一下吗？家属：我姊妹4个，有一个在外地，其他两个身体不好，就不叫他们了，我回头给他们讲就行了。医生：您可够累的，辛苦您了。老人是。我讲明白了没有？家属：谢谢您，您讲的特明白。老人预后不好，我们也都有心理准备。我爸走得早，我妈辛苦一辈子了。我们姊妹不想让老人太遭罪了，就别有创抢救了。谢谢您大夫。医生：好

4、的，多陪陪老人吧。如果还有不明白的，可以随时找我们。病例二 患者老年女性，腹痛、肩背痛起病 外院胸腹平扫CT：胸主动脉瘤、心包积液、胸腔积液 专科医院告知家属胸主动脉瘤考虑陈旧病变，让病人转我院治疗胸腔积液 我院影像科会诊外院的CT，不除外胸主动脉瘤破裂出血可能。心外科大夫指示完善CTA 沟通要点：完善检查，向病人交代猝死和肾损害，争取病人及家属配合。病例三 老年女性，腹痛腹胀停止排气排便伴恶心吐3天 既往：冠心病、高血压多年，阑尾切除术后20余年，近3年发作肠梗阻6次，均保守好转。查体：体温36.5，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，触软，无明显压痛及反跳痛。立位腹平片：可见气液平，考虑肠梗阻

5、CT：5组小肠粘连伴粪石梗阻可能 追问病史：患者3天前进食柿子。治疗第三天症状加重，间断胸痛胸闷2小时 沟通要点：交代病情变化，预后，内科会诊必要时手术的告知沟通三 家属（非常焦急的）：大夫大夫，我妈妈这是怎么啦？我昨天来看她，还好好的呢，怎么就这样了呢？！越治越重啊这是。（喋喋不休）医生：您请坐，别着急。我是今天值班大夫。这就是咱们急诊病人的特点，刚来急诊室也给您讲过的。老人年龄大了，又有心脏病，病情随时会发生变化，预后可能不好，您要有心理准备。家里还有其他家属需要一起听听吗？我姊妹4个，有一个在外地，其他两个身体不好，就不叫他们了，我回头给他们讲就行了。医生：目前老人两个问题：粪石性肠梗阻

6、保守不缓解或者病情加重，就需要手术治疗了。刚才我给老人查体，肚子是软的，没有明显的压痛反跳痛，肠鸣音活跃，可能是粪石活动导致肠痉挛。先给个止痛针，可以再继续观察，如果持续不缓解在考虑手术。倒是老人出现胸闷憋气，需要咱们重视。不除外心脏或肺出现问题，需要做心电图、心肌酶、血气、凝血检查，等结果再找内科大夫看看，有没有心肺方面的问题。家属：年龄大了，老人病情重我可以理解。怎末，还抽血，血都要抽干了。还要看内科，太麻烦了。医生：是啊，西医的特点之一就是化验多，用数据说话。只有看到结果才能了解病人具体情况，有助于对病情的诊断。再者说，心肺方面疾病内科大夫更专业。如果真有问题，还要请他们一起参与治疗的。

7、家属：那好吧，您给开单子我缴费找护士抽血去。医生：好的。一会儿出结果找我看看。不知道我讲明白了没有？病例四 患者中年女性，腹痛腹胀停止排气排便一月余，来诊时有少量排气 外地医院诊断：肠梗阻，放射性肠炎，建议手术治疗，为行手术治疗来诊 既往：宫颈癌10余年，未作手术，规范放化疗，查体：腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音活跃，血常规正常 腹CT:5组小肠盆腔右侧壁粘连梗阻可能 沟通要点：无急诊手术指征，建议保守治疗，争取病人及家属配合。病例五 患者青年女性，右下腹痛5小时 既往:孕35周 查体：体温37.5，右下腹压痛反跳痛 B超：化脓性阑尾炎 沟通要点：有急诊手术指征，交代手术风险，争取病人及家属配合

8、。病例六 患者中年女性，右上腹痛1周，加重伴恶心吐3小时。既往:DM，胆囊结石10余年，发作胆囊炎3次，保守好转。查体：黄疸，体温39，右上腹压痛反跳痛，Murphy征阳性 CT：胆总管末端结石，胆囊结石伴胆囊炎 血糖不稳定：极高 患者：对禁食禁水质疑，手术恐惧 沟通要点：有急诊手术指征，交代手术风险，争取患者及家属（无法来现场）配合。沟通六 病人（非常焦急的，表情痛苦）：大夫，我这是怎么了，这次怎么这么疼，都一个星期了，不但没好，还加重了。咋还不让吃饭了呢，我都好几天吃不好饭了。医生：您请坐，别着急。检查结果出来了，您胆囊有结石还发炎了。病人（打断大夫）：我以前就犯过好几次胆囊炎，都没有这次

9、疼。医生：止痛针打过了吧？是不是比刚来时好些了？病人：嗯，比刚来时好多了，谢谢大夫。我这是咋回事啊?医生：咱接着刚才讲。您这次不但有胆囊结石胆囊炎，还有胆总管结石合并胆管炎。患者：我以前没有胆总管结石啊。医生：结石可能是以前的胆囊结石掉入的胆总管的，这次疼痛加重也与他有关，胆总管结石引起了胆绞痛，所以您觉得疼痛加重过了。您这个病，有急诊手术指征，应该手术了。您同意哪种吗？患者：以前就有大夫让我做手术，我因为害怕没做。这次我想做了，太疼了。您觉得我做那种好？医生：您的胆囊炎发作有点久，超过一周了，不适合作手术，可以先做胆道镜把胆总管结石去除，胆道通了炎症好的也快。如果胆囊炎控制不佳，再胆囊穿刺，

10、择期切胆囊。患者：我有糖尿病，会不会感染啊？医生：手术有风险，大夫会尽量把风险降到最低。麻醉师也会和您谈麻醉风险。您能通知家属来签字吗？还有，一定不能再喝水吃东西，否则就影响麻醉和手术就要向后推迟了。患者：好的，谢谢大夫。我让我先生过来找您签字，您给我联系手术吧。病例七 患者老年男性，肠梗阻保守好转，已通气通便2天 既往：胃癌术后20余年，复发并腹腔、肠系膜、淋巴结多发转移1年余，多次看手术大夫、肿瘤门诊 查体：恶病质，舟状腹，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分 立位腹平片：未见肠梗阻征象 家属强烈要求住院，获得更进一步治疗 和家属沟通要点：症状缓解，预后不佳，建议联系安宁看护医院沟通七 家属（非常

11、焦急的，自顾自地）：大夫大夫，求求您啦。别人都不管我们，我家住5楼，还没有电梯，每次来医院都需要120，不能回家，您帮帮忙，给我们安排住院吧。（喋喋不休）倾听 医生：您请坐，别着急。我是今天值班大夫。您和老人住一起吧？对老人以前病情了解多少呢？家属：是的，我照顾老人。1年前张主任就说过他肿瘤复发了，已经不能再做手术了。医生：这一年多来辛苦您了同理心 家属：自家老人，应该的。也谢谢您，大夫。您看能给联系住院吗？我就想让老人少受点罪。医生：还记得吗？您刚来急诊时我们就给您联系过病房，老人家没有急诊手术指征，没有住院。目前有排气排便，腹痛症状也缓解了，就更不需要住院手术了。其实，像您家老人这种情况，

12、更适合找一家安宁看护病房住院治疗。家属：能住院就行，我也知道老人的病治不好了。了解病人家属真正需求 医生：您对安宁看护病房了解吗？需要我给您讲讲安宁看护病房？家属：以前张主任也给我们讲过。就是觉得手术在你们医院做的，还是住到你们医院放心。您这么一解释，我更明白了。谢谢您大夫。我去找找看有没有合适的医院住院去。您有合适的医院推荐吗？医生：我可以问问我们的医联体，看看还有没有空床。解决问题 家属：那就太感谢您了。医生：好的，多陪陪老人吧。还有不明白之处，可以随时过来找我们。家属：谢谢，暂时没有了。不打断不打断不不指责指责不隐瞒不隐瞒不不推卸推卸不动摇不动摇不违背不违背医患沟通“六不”原则医患沟通“六不”原则人文情境人文情境尊重患者尊重患者职业精神职业精神小结 相信自己 尊重同事 关爱病人 理解家属to cure sometimesto relieve oftento comfort alway