扶贫入户调查问卷(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 问卷编码：尊敬的朋友： 您好！感谢您认真协助完成这份问卷！本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。 谢谢！农村调查问卷调查地点： 神池县 乡（镇） 村（居委会）调查时间： 2014年 月 日1、 基本信息1. 户主姓名： 家庭人口数： 具体分类：劳动人口： 老年人口（66周岁以上）： 长期病患人口： 学龄人口： 其他： 2.性别：男 女3.您今年 周岁 20岁以下 21-35 36-50 51-65 66岁以上4.您的民族：汉族 回

2、族 满族 维吾尔族 蒙古族 其他（注明） 5.您的文化程度：不识字或识字很少 小学 初中 高中/职高/中专 大专/本科 硕士及以上6.您的政治面貌是：党员 非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）有 无 如果“有”，是否有居住在城镇地区的 有 无从事哪些行业 8.劳动技能：有 无 如有请说明： 9.您的兴趣特长是：有 无 如有请说明： 10.请问您的家里是否从事家畜养殖？是 否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么？猪牛羊等大型传统牲畜 鸡鸭等传统家禽 其他物种，请补充 10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了改善生活（养牛为种田，养猪为过年）增加收入（育肥后进行交

3、易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：有 无 合作社规模： 组织类型： 参加的时间 年 人员规模： 经济收入规模： 万元12. 您有无打工经历：有 无 从事的行业是 从事打工的地点是本市 本省 外省 打工的时间不足1年 1-3年 3年以上请问您打工的年收入是： 元13. 您主要通过什么途径了解和掌握信息？（最多请选3项） 电视；报纸杂志；广播；电脑网络；亲戚、朋友或邻居；集镇市场贩销人员； 合作团体或协会；政府传达；都没有二、家庭经济状况1. 主要经济来源：种植面积： 亩 常种作物是： 年纯收入： 元 林地面积： 亩 林业作物是： 年纯收入： 元 养殖业种类： 数量规模是： 年纯

4、收入： 元 其他经营： 年纯收入： 元 家庭年纯收入合计： 元 人均年纯收入： 元2. 经济条件及财产状况住房类型： 面积： 人均面积： 生活家电、设施： 生产设备、机具： 基本设施供应情况：水：有 无 如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种自来水 机井水 自打井水 其他 电：有 无电视（广播）有 无电话（手机）：有 无电脑（宽带）：有 无所受帮扶、资助情况： 所受补贴情况： 3. 消费支出上年您家庭的总支出为 元上年度您家庭生活的总支出是 元；占到您全年收入的 ；其中，用于饮食方面的支出约为 元；用于孩子教育方面的支出为 元；用于医疗方面的支出 元。上年度您在生产方面的主要支出是 占到您全

5、年收入的 ；主要支出是哪些方面： ，支出约为 元三、您对家庭未来有哪些期待、愿望和打算：今明两年： 3-5年： 更远未来： 四、您或您的家庭现在已享有的扶贫政策有哪些？易地移民搬迁 劳动力转移培训 带动多数贫困群众生产增收的特色优势产业教育扶贫 五、您认为哪些农业政策，对您增加家庭收入、改善生活有很大帮助？设施农业补贴 膜下滴灌及旱作农业补贴农业规模经营奖补（种粮大户奖补） 农业经营服务组织给予补贴新型农民培训补贴 农机具安全技术检验和保险费补贴六、您认为您现在居住的地方哪些改变会给您的生活带来很大帮助？乡村垃圾和污水治理 村庄环境整治 行政村街道亮化 饮用水安全 七、您有哪些困难或急需的帮助1. 您认为您家庭中在生活上目前最大的困难是什么？ 2. 您认为您家庭中在生产上目前最大的困难是什么？ 3. 在科技、信息方面您有哪些需求？ 4. 除上述以外，您还有哪些困难和需求？ 八、有关“三农”有哪些意见和建议对政府部门： 对村委干部： 对政策制度： 如果您愿意，请留下您的联系电话，方便进一步沟通联系！ 电话（手机）： 我们的调查结束了，再次对您的合作表示衷心的感谢！ 调查人员（签字）： 专心-专注-专业