(2.6.2)--耳源性眩晕讲义.pdf

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1、眩晕眩晕眩晕（Dizziness）是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。前庭系统及平衡相关系统（包括本体感觉系统和视觉系统）在其与中枢联系通路中的任何部位受到生理性刺激或病理性因素的影响都可引起眩晕。眩晕为临床常见的症状之一，眩晕疾病的发病率较高。70 岁以上的男性及女性老年人发病率分别达 47%和 61%。除耳鼻咽喉科疾病可致眩晕外，与神经内科、神经外科、内科、骨科、眼科、妇儿科及精神病科都有密切关系。本节对眩晕的分类、诊断及鉴别诊断进行简单的介绍，主要讲解耳源性眩晕中常见的梅尼埃病及良性阵发性位置性眩晕。【分【分 类】类】眩晕的分类至今尚不统一，传统的分类有耳源性与非耳源性

2、眩晕；真性（旋转性）与假性（非旋转性）眩晕；外周性眩晕与中枢性眩晕。主要介绍按病变部位及发病原因的眩晕分类法。1.前庭性眩晕（1）前庭外周性眩晕包括耳蜗前庭疾病如梅尼埃病、氨基糖甙类耳中毒、和前庭疾病如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎。（2）前庭中枢性眩晕包括肿瘤、血管性疾病等。2.非前庭性眩晕包括眼性、颈性眩晕，循环系统疾病、血液病、内分泌疾病、精神性眩晕。此外，某些外耳和中耳疾病也可引起眩晕症状。【诊【诊 断】断】由于眩晕的临床表现多种多样，并涉及多个学科，病因复杂，故眩晕的准确诊断与定位较为困难，故临床上要注意病史的收集，详细的检查及分析，辅助必要的检查，才能做出明确的诊断。详细的病史

3、，是眩晕诊断最重要的依据，收集病史时应注意：1.眩晕的特性及发作的形式（1）运动错觉性眩晕：可表现为旋转性眩晕，直线性眩晕或移位性眩晕。（2）平衡失调、失平衡或平衡障碍：表现为姿势及步态平衡障碍、病人站立或行走时向一侧倾斜或倾倒感。（3）头晕、头昏：患者感觉头部的不适感，如头部昏沉、头重脚轻、头晕眼花等。多为中枢性前庭疾病如脑血管缺血性脑病所致。但也不排除前庭系病变，有可能为前庭病变处于前庭代偿阶段的表现。2.眩晕发作的时间特征：应详细了解发病的速度、持续的时间，如突然发病，多为周围性前庭系病变，逐渐加重则多为中枢性眩晕，间歇性多为周围性疾病，持续性则多为中枢性疾病。3.眩晕发作的次数：如单次

4、发作，可见于迷路炎、前庭神经炎、突发性耳聋、耳外伤、窗膜破裂等，若反复发作，则多见于梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、血管性眩晕等。4.眩晕发作时情况：详细询问发作时是在何种情况下或在何种体位时，对诊断有极大的帮助，如在坐起或静卧过程中，仰头位时发病，多为椎基底动脉短暂性缺血性眩晕及颈性眩晕，若在某种头位或体位时发作则多为良性阵发性位置性眩晕。5.发作时伴发症状：在发作前、后或同时出现耳蜗症状者多为前庭外周性疾病，如伴发神经系统症状者则多为中枢性神经系统疾病。而前庭系疾病多伴发恶心、呕吐、出汗等自主神经症状。6.发作前诱因：发作前有无上呼吸道感染病史，情绪激动史或重体力劳动史。7.过去史：应了解

5、有无中耳炎病史或耳外伤、手术史，以及心脑血管等相关病史。【鉴别诊断】【鉴别诊断】外周性眩晕与中枢性眩晕的鉴别，见表 1。表 1外周性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别鉴别点外周性眩晕中枢性眩晕眩晕类型突发旋转性非旋转或旋转眩晕程度较激烈程度不定头位及体位的影响头位或体位变化时眩晕加重与头位或体位变动无关眩晕持续时间持续时间多不长，可自然缓解或恢复，多有间歇期持续时间长，无明显间歇期意识状态无意识障碍可有意识丧失中枢神经系统症状无常有伴发耳部症状可伴有耳鸣、耳聋等耳蜗症状多无自主神经症状常伴有恶心、呕吐、面色苍白等自主神经反应的程度与眩晕不相协调自发性眼震持续时间短，水平、旋转或水平旋转型，方向固定

6、持续时间长，眼震粗大，呈垂直、斜行，方向多变冷热试验前庭反应协调前庭反应分离【治【治 疗】疗】根据不同的病因采用不同的治疗方法，可参见梅尼埃病的治疗。近年来，前庭康复治疗逐渐成为治疗眩晕的重要手段。一、梅尼埃病一、梅尼埃病梅尼埃病(Mnire disease)是一种原因不明的，以膜迷路积水（endolymphatichydrops）为主要病理特征的内耳疾病。临床表现的特点为反复发作性旋转性眩晕、波动性感音神经性听力损失、耳鸣，可有耳内胀满感。我国曾将该病译为“美尼尔病”，1989 年我国自然科学名词审定委员会则统一称为“梅尼埃病”。梅尼埃病为耳鼻喉科常见病，因诊断标准不同，所报告的发病率差异较

7、大，约为 7.5-157/10 万。发病年龄以中青年居多。患者性别差异不明显。梅尼埃病属中医学的“耳眩晕”（auditory vertigo）范畴。【病因病理】【病因病理】一、中医病因病机1.病因祖国医学认为本病多由内伤脏腑而发病。又有风、火、痰等不同因素之兼杂。2.病机（1）肝阳上扰若患者平素情志不舒，肝气郁结，化火生风，风火上扰；或暴怒伤肝，怒则气上，升发太过，上扰清窍，发为眩晕。（2）气血亏虚饮食不节，劳倦、思虑过度，过服寒凉之物，损伤脾胃，则生化不足，气血亏少，不能上奉而致眩晕。（3）髓海不足先天不足，房劳过度，病后失养，耗伤肾阴，精髓不足，髓海空虚，耳窍失养。（4）寒水上泛肾阳不足，

8、命门火衰，则阳虚生寒，不能温化水液，寒水停聚，上泛耳窍，眩晕则犯。（5）痰浊中阻饮食、劳倦、多虑皆能伤脾，脾土受损，则运化失司，水湿停留，聚湿生痰，阻遏阳气，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，故生眩晕。故眩晕一症，在脏腑方面，与肾、脾、肝的关系最为密切，虚者多在肾与脾，实者多在肝。二、西医病因病理1.病因及发病机制目前西医学关于本病的确切病因尚未明确，主要的学说有以下几种：（1）内淋巴吸收障碍由于不少耳科学家研究发现，梅尼埃病病人的内淋巴囊囊腔内有细胞碎片堆积，内淋巴管、内淋巴囊上皮变性，纤维化萎缩，以及囊腔消失等，故认为本病与内淋巴吸收障碍有关。此外在动物实验中，通过各种方法（机械性、化学性等）

9、破坏内淋巴囊，阻塞内淋巴管，可以成功建立膜迷路水肿的动物模型，也支持本学说。（2）免疫反应大量基础研究表明，内耳具有免疫应答能力，内淋巴囊是接受抗原刺激，并产生免疫应答的部位，有报告发现病人 Scarpa 神经节内存在免疫球蛋白者，因而认为梅尼埃病的基本病理改变膜迷路积水可能与自身免疫反应引起的内淋巴囊吸收功能障碍有关。（3）内耳缺血学说本学说认为，由于植物神经功能紊乱，交感神经应激性增高，副交感神经处于抑制状态，内耳小动脉痉挛，微循环障碍，导致膜迷路积水。（4）内淋巴生成过多有学者认为，由于前庭的代谢率较高，容易受到供血不足的影响，而降低其代谢机能，一旦内耳缺氧，即可引起内、外淋巴液中离子浓

10、度的变化，内淋巴钠离子潴留时，可使内淋巴的渗透压增高，导致水从外淋巴向内淋巴渗入，造成内淋巴总量增加，形成膜迷路积水。（5）病灶及病毒感染晚期或先天性梅毒，甚至中耳长期慢性炎症可引起膜迷路积水。（6）内分泌障碍甲状腺功能减退症所致之黏液性水肿可发生于内淋巴腔。此外尚有维生素或微量元素缺乏等学说。2.病理 以上各种病因，引起内淋巴液的产生过多或吸收过少，而导致内淋巴积水。内淋巴液压增高到某种程度，就可引起前庭膜破裂，使内外淋巴液混合，富含钾离子的内淋巴液进入外淋巴腔隙内，可导致前庭感受器发生钾离子中毒，从而抑制感受细胞兴奋，临床上可出现耳鸣、耳聋和发作性眩晕等症。23 小时后钾离子浓度减少，眩晕

11、也随之减轻，逐渐恢复正常。膜迷路如此反复破裂和修复，便是梅尼埃病发病的全过程。【临床表现】【临床表现】1.1.症状症状梅尼埃病的发作常为间歇性，故在发作期症状多，间歇期可无任何症状或很少症状。（1）发作期表现1眩晕眩晕是梅尼埃病的主要症状，患者常以此为主诉就诊，眩晕突发，可为自身或周围物体的旋转、翻滚、摇摆或颠簸感，一般睁眼时感到环境的运动，闭眼时则感到自身的运动。患者神志清醒。眩晕发作时间一般为数十分钟，最多数小时，很少持续 24 小时。在缓解期可有不平衡或不稳感，可持续数天，眩晕常反复发作，复发次数越多，持续时间越长、间歇越短。2耳鸣耳鸣可能是梅尼埃病的最早症状。在病程早期，耳鸣随眩晕的发

12、作而出现，间歇期减轻或消失，耳鸣的性质表现不一，有如铃声、营营声、嘶嘶声或嗡嗡声。3听力减退波动性听力减退也是梅尼埃病的主要症状之一，听力在一次发病时有明显减退，随眩晕的消失，听力有所恢复或恢复正常，听力总的趋势是随着屡次发作而每况愈下；患者听高频强声时常感刺耳难忍。4其他症状患耳闷胀感或压迫感常被列为梅尼埃病的第四主征，恶心、呕吐、出汗及面色苍白等自主神经反应是剧烈眩晕发作时的伴随症状。（2）间歇期表现间歇期长短常因人而异，短者数月，长者数年，亦有每周数次发作者，在间歇期可无任何症状，少数患者可于严重发作后，有轻度平衡功能障碍，有波动性听力减退，在间歇期患耳多遗留程度不同的听力障碍，耳鸣可有

13、可无。2.2.体征体征发作期可有自发性水平眼震，亦有水平旋转型，快相向患侧，闭眼时尤为明显，发作后期眼震方向转向健侧，麻痹型眼震，以后逐渐消失。【辅助检查】【辅助检查】一、听觉功能检查一、听觉功能检查：显示为典型的耳蜗性病变。1.纯音测听早期呈低频感音性聋，中期多呈平坦型，发作期加重，发作后可部分或完全恢复呈波动性听力曲线，晚期呈稳定下降型曲线，发病后 510年听力损失多在 5070dB 间。2.语言测听语言听阈和纯音听阈有很好的相关性，由于声音畸变，语言辨别率可下降到 4070%。3.阈上功能检查双耳交替响度平衡试验（ABLB）阳性，短增量敏感指数（SISI）升高达 80%以上，提示有听觉重

14、振现象。4.声阻抗检查鼓室图 A 型，无音衰及声反射衰减，镫骨肌反射阈和听阈间差在 60dB 以内，亦提示有重振现象。5.耳蜗电图-SP 增大、SP-AP 复合波增宽，-SP/AP 比值增加（-SP/AP 大于或等于 0.4）。二、前庭功能检查二、前庭功能检查早期前庭功能可正常，随着频繁发作其功能逐渐减退，到晚期可完全丧失。1.冷热变温试验：此法最常用，约有 1/3 的病人反应正常，1/3 反应较弱，另 1/3 完全丧失。2.眼震电图检查：眼震多为水平型，重者为水平旋转型，急性期向对侧，以后转向同侧，称为恢复性眼震。三三、甘油试验甘油试验方法：病人空腹，先测试纯音听阈，1 小时后口服甘油（1.

15、21.5ml/Kg），服药后 1、2、3 小时再分别复查纯音气导听阈，比较 4 次所测气导听力曲线。甘油试验的阳性标准可为：患耳 0.25、0.5、1.0KHz 平均气导比服药前提高 15dB 或 15dB 以上。由于甘油口感不佳，服用时可用果汁配成 50%液体服用，本病甘油试验的阳性率约为 50%60%。四、内耳四、内耳 MRIMRI 成像成像近年来应用造影剂钆鼓室给药后进行膜迷路积水评价，该技术可较为直观的检查膜迷路积水程度。【诊【诊 断】断】梅尼埃病的诊断主要依靠详实的病史、全面的检查和仔细的鉴别诊断，在排除其他可引起眩晕的疾病之后，作出临床诊断；甘油试验阳性有助于对本病的诊断。中华医学

16、会耳鼻咽喉科学分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会结合当前国际上梅尼埃病的诊疗标准及临床实践，在我国 1996 年和 2007 年制定的梅尼埃病诊疗标准的基础上，制定了 2017 年梅尼埃病诊疗指南：本病分为临床诊断和疑似诊断。一、临床诊断（一）诊断标准1.2 次或 2 次以上眩晕发作，每次持续 20 分钟至 12 小时。2.病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低至中频的感音神经性听力下降。3.患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀满感。4.排除了其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛，突发性耳聋、前庭神经炎、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内

17、占位性病变等；此外，还需排除继发性膜迷路积水。（二）临床分期根据患者 6 个月内间歇期听力最差时 0.5、1.0 及 2.0KHz 纯音的平均听阈进行分期。梅尼埃病的临床分期与治疗方法的选择及预后判断有关。双侧梅尼埃病需分别确定两侧的临床分期。一期：平均听阈25dBHL；二期：平均听阈 2640dBHL；三期：平均听阈 4170dBHL；四期：平均听阈70dBHL。二、疑似梅尼埃病的诊断标准1.2 次或 2 次以上眩晕发作，每次发作持续 20 分钟至 24 小时。2.患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。3.排除了其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛，突发性耳聋、前庭神经炎、良性阵发性位置

18、性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需排除继发性膜迷路积水。【鉴别诊断】【鉴别诊断】1.1.位置性眩晕位置性眩晕在某一特定体位时发病，无耳鸣、耳聋，前庭功能正常。2.2.突发性耳聋突发性耳聋无任何诱因，突然发病，一次性听力严重损失，以高频为主，甚至全聋，有时可伴有严重眩晕，发病前无耳鸣、耳聋史，37 天后眩晕好转，无反复发作特征。3.3.前庭神经元炎前庭神经元炎无耳鸣、耳聋，突然眩晕发作，可有受凉感冒史，有向健侧自发性眼震，患侧前庭功能减弱或丧失，有时白细胞升高。4.4.药物性耳中毒药物性耳中毒迟发性前庭损害，易与本病混淆，但其耳鸣、耳

19、聋有明显用药史，如应用氨基糖甙类，奎宁，利尿药，水杨酸盐和抗癌类药等。5.5.迷路炎迷路炎眩晕渐起加重，呈持续性，头部活动时加重，多发生于化脓性中耳炎或胆脂瘤型中耳炎，或手术、外伤后。6.6.听神经瘤听神经瘤早期单侧耳鸣、耳聋，偶有头晕现象，少有旋转感觉，听力检查为蜗后性损害，内听道 X 线摄片显示扩大，CT 或 MRI 检查可见肿瘤图像，可资鉴别。7.7.椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足颈椎畸形或骨质增生，高血压或动脉硬化，均可诱发脑干前庭中枢或内耳供血不足，因症状比较复杂，应进行心血管检查，血液分析和颈椎 CT 或 X 线摄片等检查。【治【治 疗】疗】梅尼埃病由于其病因病机复杂，临床表

20、现繁多，所以治疗上应按不同的情况选择不同的治疗方法。祖国医学治疗本病较有特色，疗效较好，故发作期可采用中西医结合治疗，尽快控制眩晕；缓解期以中医辨证论治进行调理以巩固疗效及预防复发。一、中医治疗（一）辨证方药梅尼埃病的治疗以“急则治其标，缓则治其本”及“实则泻之，虚则补之”为原则。依据全身辨证可分为：1髓海不足证候 眩晕发作较频繁，发作时耳鸣较甚，听力减退较明显。伴有精神萎靡，腰膝酸软，心烦失眠，多梦遗精，记忆力差，手足心热。舌质红，苔少，脉弦细数。治法 滋阴补肾，填精益髓。方药 杞菊地黄丸加减。(医级)基本处方 熟地黄，山萸肉，淮山药，牡丹皮，泽泻，茯苓，枸杞子，菊花，石决明，煅牡蛎，白芍，

21、何首乌。加减：若精神萎靡，四肢乏力，腰膝酸软，可加鹿角胶、龟甲胶以填补精髓；若恶心、呕吐甚者，可加法半夏、生姜、竹茹以止呕；若心烦多梦，可加龟板、五味子以养阴安神。2上气不足证候 眩晕发作时面色苍白，神疲思睡，表情淡漠，唇甲不华，食少便溏，懒言，气少不足以息，动则喘促，心悸。舌质淡，脉细弱。治法 补益气血，健脾安神。方药 归脾汤加减。(济生方)基本处方：黄芪，党参，当归，龙眼肉，酸枣仁，白术，茯苓，木香，远志，炙甘草。加减：若挟痰者，加法半夏、陈皮以化痰祛浊；若血虚明显，加何首乌、熟地黄、白芍以益阴养血。3寒水上泛证候 眩晕时心下悸动，恶寒，肢体不温，咯痰稀白，腰痛背冷，精神萎靡，夜尿频而清长

22、。舌质淡，苔白润，脉沉细弱。治法 温壮肾阳，散寒利水。方药 真武汤加减。(伤寒论)基本处方：熟附子，茯苓，白术，生姜，白芍，炙甘草。加减：若觉背冷肢寒，小便清长者，可酌加桂枝、泽泻、巴戟天以增强温阳散寒利水之功；若见痰多稀白，气促者，可加白芥子、五味子等敛气化痰。4肝阳上扰证候 眩晕每因情绪波动而发，急躁心烦，面赤目红，头痛，口苦咽干，胸胁苦满，少寐多梦。舌质红，苔黄，脉弦数。治法 平肝息风，滋阴潜阳。方药 天麻钩藤饮加减。(杂病证治新义)基本处方：天麻，钩藤，石决明，牛膝，杜仲，桑寄生，黄芩，山栀子，夜交藤，茯神，甘草。加减：昏眩重者，加龙骨、牡蛎、珍珠母以镇肝熄风；肝火旺盛者，可加龙胆草、

23、大黄以增强清肝泻热的作用；呕吐甚者，可加竹茹、法半夏以止呕。5痰浊中阻证候 眩晕而觉头额胀重，胸闷不舒，呕吐恶心症状较剧烈，痰涎多，心悸，纳呆倦怠。舌质淡红，苔白腻，脉濡滑或兼弦。治法 健脾燥湿，涤痰息风。方药 半夏白术天麻汤加减。(医学心悟)基本处方：法半夏，天麻，白术，茯苓，橘红，生姜，大枣，甘草。加减：头晕、胸闷重者，可加藿香、佩兰以辟秽利湿祛浊；呕恶、痰涎多者，可加胆南星、白芥子、僵蚕以加强化痰熄风之效；痰热者，可加黄芩、竹茹、枳实以清热化痰。（二）其他中医治疗1体针及灸法常用穴位：百会、神庭、神门、耳门、内关、申脉、合谷、足三里、丰隆、脾俞、肾俞、关元、风池、行间、太溪、中脘等穴，每

24、次选 34 穴，根据病证的虚实，采用补泻手法，实则泻之，虚则补之。虚寒者，多用艾灸法，如上气不足者，可用艾条悬灸百会穴，常可取得良好的止眩效果；寒水上泛者也可悬灸督脉及膀胱经上的俞穴。2耳针可选用额、心、神门、胃、肾、枕、内耳等，每次 23 穴，强刺激，每天一次，或用埋针。3穴位注射可选合谷、足三里、太冲、翳风或内关、风池等穴位，每次选穴 23 个，每穴注射丹参注射液 0.51ml（或人参注射液，或当归注射液），隔日 1 次。4.中成药（1）川芎嗪注射液、丹参注射液静脉滴注，具有扩张血管，改善血液循环的作用。（2）参麦注射液静脉滴注，适于气血不足者。（3）可根据辨证选用天麻蜜环片、全天麻胶囊、

25、归脾丸、补中益气丸、六味地黄丸等。二、西医治疗 由于病因及发病机制尚不明确，目前多采用调节自主神经功能。改善内耳微循环，以及解除迷路积水为主的药物综合治疗或手术治疗。（一）一般治疗（一）一般治疗发作期应卧床休息，采用低盐饮食，食盐量每日不超过1g。避免含咖啡因饮料、烟酒。症状缓解后尽早下床活动，但避免劳累。对于久病，频繁发作、精神紧张的病人，多作耐心解释，以解除病人的恐惧心理。（二）药物治疗（二）药物治疗1前庭神经抑制剂：可选用地西泮、苯海拉明、地芬尼多等，仅在急性发作期使用。2血管扩张药及钙离子拮抗剂:常用有桂利嗪，氟桂利嗪即西比灵，倍他司汀，尼莫地平等。3 利尿脱水剂:多用在发作期。临床常

26、用药物包括双氢克尿噻、氨苯蝶啶等，用药期间需定期监测血钾浓度。4激素治疗：急性期眩晕症状严重或听力下降明显，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。（三（三）中耳给药治疗中耳给药治疗鼓室注射的药物可通过渗透作用进入内耳达到治疗目的。常用的两类鼓室注射药物是地塞米松和庆大霉素。（四）中耳压力治疗（四）中耳压力治疗 常用的方法是 Meniett 低压脉冲治疗，可短期或较长时间控制眩晕症状。（五（五）手术治疗手术治疗长期保守治疗无效者，可采用手术治疗，手术方法有迷路破坏性手术、膜迷路闭塞术或内淋巴囊填塞术、内淋巴囊减压术、球囊切开或造瘘术、内淋巴分流术等。因目前手术绝大多数为破坏性手术，故手术适应症应从严掌

27、握。（六（六）前庭康复治疗前庭康复治疗是一种物理治疗方法，适应证为稳定、无波动性前庭功能损伤的梅尼埃病患者，可缓解头晕，改善平衡功能，提高生活质量。【中西医临床诊疗思路】【中西医临床诊疗思路】梅尼埃病的诊断要通过详细的问诊、全面的检查和仔细的鉴别诊断，在排除其他可引起眩晕的疾病之后，方可作出诊断。治疗上，急性发作期可采取中西医结合方案治疗，或以西医为主镇静、扩张血管、脱水、激素等治疗，尽快缓解症状。而在缓解期则可以中医药治疗为主。在梅尼埃病的病因病机的认识方面，中医认为多与“风”、“痰”、“虚”等有关，其中痰邪、湿浊的病机与西医关于梅尼埃病的病理改变相类似，而西医关于梅尼埃病的致病原因中的免疫

28、因素的表现与中医的“风邪”、“虚损”相类似，通过中医辨证治疗有望减少或控制眩晕的反复发作，阻断梅尼埃病的发展进程。对于眩晕反复发作、听力下降较严重，保守治疗无效的患者，则可考虑手术治疗。【预防与调护】【预防与调护】本病强调预防，故缓解期注意调养身体，适当锻炼身体，增强体质，饮食宜清淡、低盐，避免含咖啡因饮料、戒烟酒，注意休息，避免过劳，发作期注意静卧休息，避免情绪刺激。二、良性阵发性位置性眩晕二、良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，同时伴有眼震及自主神经症状。是

29、最常见的眩晕疾病，也是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。发病率在中老年中逐步上升。良性阵发性位置性眩晕属中医学的“耳眩晕”（auditory vertigo）范畴。中医病因病机及辨证治疗参照“梅尼埃病”章节。【病因病理】【病因病理】1.病因和发病机制。（1）病因BPPV 从病因上分可为原发性和继发性。原发性无明确病因；继发性多与下列疾病有关或继发于下列疾病：头部外伤史头部外伤后数天及数周多发，或乘车时突然加速或减速运动导致颈部“挥鞭伤”等。耳部其他疾病耳部手术后、迷路炎、梅尼埃病、突发性耳聋、前庭神经炎等。血管性疾病内耳血循环障碍、后循环缺血。（2）发病机制BPPV 发

30、病机制尚不明确，多数学者支持耳石脱落学说。按耳石着落和运动部位分为嵴顶结石和管结石。嵴顶结石症学说1969 年 Schuknecht 首次提出，变性的耳石从椭圆囊斑处脱落，沉积于半规管壶腹嵴顶，导致嵴顶的比重与周围内淋巴比重发生差异，嵴顶对重力牵引及直线加速度敏感性增加，当头位变化时，有耳石颗粒附着的嵴顶发生位偏，引起毛细胞兴奋，导致眩晕和眼震的产生。管石症学说1921 年 Barany 明确描述了头位变化后产生的眩晕和眼震。1952 年 Dix 和 Hallpike 将该病命名为 BPPV，1979 年 Hall 最先提出“管石症”学说。提出变性耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中，碎片移动时推

31、动内淋巴液流动，牵引壶腹嵴产生兴奋刺激，引发眩晕。1980 年 Epley 等又做了进一步解说。比重高于内淋巴的脱落耳石自由漂浮于半规管中，当头位变化至激发位（悬头位）时，后半规管突然变为垂直相，其壶腹嵴顶位于上方，耳石受角加速度和重力作用向离壶腹方向移动而牵引内淋巴，导致壶腹嵴顶向离壶腹的方向移动，因嵴顶暂时性液体动力学牵引，刺激壶腹嵴感觉毛细胞，产生眩晕和眼震。临床上，可能有嵴顶结石和管结石同时存在的情况，需根据病史、症状、眼震特点详加鉴别。2.病理尚未明确，目前研究依然停留于死后病检及理论推测。【临床表现】【临床表现】1 1症状症状发病突然，通常在坐起、仰卧、翻身、低头或仰头等头位变化时

32、于某一特定位置突发眩晕，感觉周围物体或自身的旋转、晃动、翻滚等错觉，持续时间约数秒到数分钟不等，伴有眼震、程度不同的恶心及呕吐。眩晕的程度变化较大，轻者仅有头晕感，重者头部轻微活动即出现眩晕，眩晕发作后可有较长时间的漂浮及不稳感。重复诱发头位时眩晕可再次出现，反复激发患者，会导致眼震及症状的减弱，此时可能难再诱发出眼震和眩晕。整个发病的病程可持续数小时至数日不等，个别甚至可达数月或数年。原发性 BPPV 一般不伴有耳闷、耳胀、耳鸣及听觉障碍。但继发性 BPPV 则复杂得多，应根据原发疾病的特点详细分析，做好鉴别。2 2体征体征(1)后半规管 BPPV 的眼震特点：患者头向患侧转 45后快速卧倒

33、，头悬至床沿下，与床平面成 2030夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；恢复坐位时可出现短暂逆向眼震。诱发眼震潜伏期短暂，反复诱发有疲劳性。眼震为迅速增强到逐渐减弱的过程。管结石症眼震持续时间1 分钟；嵴顶结石症眼震持续时间1 分钟。(2)外半规管 BPPV 的眼震特点：管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间1 分钟；嵴顶结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间1 分钟。(3)前半规管 BPPV 的眼震特点：悬头位患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地）；

34、恢复坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间1 分钟，嵴顶结石症眼震持续时间1 分钟。【辅助检查】【辅助检查】1.1.位置诱发实验位置诱发实验（1）Dix-Hallpike 实验：为后或前半规管 BPPV 的检查方法。具体操作如下：患者坐于检查床上，头向右侧转 45，检查者位于患者侧方，双手持头，迅速移动受检查者至仰卧侧悬头位，与床平面呈 30夹角，头位始终保持 45不变，注意眼震和眩晕情况。观察 30 秒或至眼震停止后，上身及头恢复至端坐位，观察眩晕和眼震。稍微休息后重复该头位检查，观察有无疲劳现象。然后依法进行对侧的侧悬头位检查。根据眼震电图记录的眼震特点判断病变部位及侧别。（2）仰卧侧头

35、位试验：亦称翻滚实验（Roll Test），是确定水平半规管 BPPV常用方法。具体操作如下：患者端坐于检查台上，由检查者辅助使其迅速平卧，头部垫枕，使头与床平面呈 30夹角，头向左或右侧迅速转 90，可诱发向地性或背地性水平眼震。根据眼震特点判断病变部位及侧别。2.2.听力学检查听力学检查：原发性 BPPV 一般无听力学异常改变，继发性 BPPV 则可能出现患耳听力异常。3.3.其他其他前庭功能检查、神经系统检查、经颅多普勒、影像学检查主要用于鉴别诊断或病因诊断。【诊断】【诊断】根据典型的发病病史（头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕病史）、变位性试验阳性所显示的眼震特点、且具有短潜伏期及疲劳

36、性，一般诊断不难。若病情复杂，多个半规管受累或管结石和嵴帽结石同时存在，则应根据眼震电图记录的眼震特点详加鉴别以正确判断受累部位及侧别。【鉴别诊断】【鉴别诊断】1.1.中枢性位置性眩晕中枢性位置性眩晕多种体位均可诱发典型眩晕症状；潜伏期短（05秒），持续时间 560 秒或更长；眼震的方向与刺激半规管无关，单纯水平或垂直眼震，眩晕发作时眼震的变化过程可能为渐强或渐弱；恶心呕吐常见，与眼震强度不成比例；常见小脑和眼球运动体征，如共济失调、扫视跟踪异常、凝视诱发性眼震等；影像学检查可正常，也可异常表现，病变位于第四脑室外背侧、小脑蚓部。2.2.梅尼埃病梅尼埃病反复发作的旋转性眩晕至少两次以上，每次发

37、作持续 20 分钟至 12 小时,至少一次纯音测听为低频到中频的感音神经性听力损失。患耳有波动性耳部症状。排除了其他疾病引起的眩晕。听觉功能检查、冷热试验甘油试验者可协助诊断。3.3.前庭神经元炎前庭神经元炎无耳鸣、耳聋，突然眩晕发作，可有受凉感冒史，有向健侧自发性眼震，患侧前庭功能减弱或丧失，有时白细胞升高。4.4.椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足多见于老年人，颈椎畸形或骨质增生，高血压或动脉硬化，均可诱发脑干前庭中枢或内耳供血不足，因症状比较复杂，应进行心血管检查，血液分析和颈椎 CT 或 X 线摄片等检查。【治【治 疗】疗】BPPV 虽属自限性疾病，但由于病程长短不一，故早期治疗和干

38、预有助于早日康复。1.心理治疗心理治疗多数患者因眩晕突然发作而导致恐慌、焦虑情绪，所以在治疗过程中应加以心理疏导，使患者减轻心理负担，积极配合治疗。2.避免诱发体位避免诱发体位。3.耳石复位治疗耳石复位治疗复位治疗操作简便，可徒手或借助仪器完成，且有较好的效果而在临床得到广泛重视。（1）Epley 手法 患者端坐位，头向患侧转 45，始终保持转患侧 45不变，由坐位迅速改为平卧悬头位，头少许伸出床沿与床呈 1030夹角；然后头向健侧转 90，使健耳向下；头再向健侧转 90，保持这个头位回到坐位，头转向正中含胸低头。每个位置待眩晕消失后再到下一位置。适用于后或前半规管 BPPV 复位。（2）Se

39、mont 手法 患者迅速从坐位转为向患侧侧卧位，过程中头转健侧转45，保持一段时间，然后坐起，再向反方向做。适用于后半规管 BPPV 复位。（3）Lempert 翻滚复位法 患者从仰卧位向健侧翻转 3 个 90，头位转换过程要求迅速，每一位置保持头位不变，待眩晕消失后再到下一位置。复位过程可反复多次进行。适用于外半规管 BPPV 复位。4.4.药物治疗药物治疗可酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性，改善内耳微循环。常用药物有敏使朗、西比灵等。5.5.手术治疗手术治疗 适用于病程较长（1 年以上），保守治疗反复难愈，严重影响工作和生活的患者。【中西医临床诊疗思路】中西医临床诊疗思路】治疗上

40、，BPPV 在急性发作时主要以手法复位为主，可迅速缓解眩晕症状。眩晕反复发作的患者以中医药治疗为主，充分发挥中医药的优势，对于 BPPV 眩晕发作缓解后出现的头晕、摇晃感或不稳感有很好的治疗作用，并能较好的预防BPPV 反复发作。【预防与调护】【预防与调护】1适当向病人解释本病的发病及预后，以解除病人的恐惧心理。2注意休息，避免过劳，增强体质，劳逸适度。3避免诱发体位。【古籍精选】【古籍精选】素问玄机原病式五运主病：“诸风掉眩，皆属肝目。掉，摇也，眩，昏乱旋运也，风主动故也。所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰，不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”黄帝内经灵枢：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”景岳全书眩运：“丹溪则曰无痰不作眩，当以治痰为主，而兼用他药。余则曰无虚不作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。孰是孰非，余不能必，姑引经义以表其大意如此。”医学从众录眩晕：“盖风非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生火发，故河间以风火立论也。风生必挟木势而克土，土病而聚液而成痰，故仲景以痰饮立论，丹溪以痰火立论也。究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重，故内经以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病根；言其实者，言其病象，理本一贯。”