(2.18.1)--2.5.3宫腔镜子宫纵隔切除.pdf

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1、微创与腔镜微创与腔镜技能学技能学宫腔镜子宫纵隔切除子宫发育异常子宫发育异常，即先天性子宫畸形（congenital uterine anomaly，CUA）是女性生殖系统在胚胎620周间双侧副中肾管发育、融合和（或）吸收异常导致先天性子宫形态和功能异常的一系列表型谱。子宫发育异常子宫畸形的种类较多，分类系统亦有多种，都力求与胚胎发育学相联系，并反映其结构特征和临床意义，其中最具代表性的分类法是美国生殖医学会（AFS）分类法（1988）及欧洲人类生殖与胚胎学会和欧洲妇科内镜协会（ESHRE/ESGE）的女性生殖道先天异常分类法（2013）。子宫发育异常分类ESHRE/ESGE分类按照临床意义（主

2、要指生殖预后）从轻到重将子宫的发育异常分为：U1 形态异常子宫U2 纵隔子宫U3 双体子宫U4 单角子宫U5 发育不全子宫子宫发育异常分类AFS根据米勒管发育异常将子宫发育异常分为以下七类米勒管未发育或发育不良单角子宫双子宫双角子宫纵隔子宫弓形子宫DES相关异常（T型子宫）纵隔子宫（septate uterus）纵隔子宫为两侧米勒管发育和融合正常，但中间隔板吸收障碍所致；纵隔的定义为子宫的外形轮廓正常，宫底中线宫腔内凸出程度超过子宫肌壁厚度的50%。纵隔子宫（septate uterus）纵隔子宫分为以下两种亚型1.不完全纵隔子宫，其特征为子宫纵隔在宫颈内口以上水平将宫腔分离为两部分。2.完全

3、纵隔子宫，其特征为纵隔达宫颈内口水平，将宫腔完全分为两部分。纵隔子宫纵隔子宫的患者易发生不孕症、流产、早产、胎位异常和胎盘残留等。20-25%的此类患者常合并有阴道纵隔。纵隔子宫纵隔子宫可通过超声、子宫输卵管碘油造影（HSG）、宫腔镜检查等进行初步诊断，诊断不明确者可由宫腹腔镜联合检查确诊。宫腔镜子宫纵隔切除术（TCRS）以往治疗纵隔子宫常采用的开腹子宫纵隔切除术已遭摒弃。目前认为宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)是最有效的整形修复方法，临床上已广泛认可和使用。宫腔镜子宫纵隔切除术（TCRS）虽然中国专家共识指出既往无不良孕产史的纵隔子宫患者可先试孕；有生育要求及有不孕、不良产史者，可行TCRS

4、。但目前仍倾向于对诊断为纵隔子宫的患者进行预防性宫TCRS，而不应等待不良妊娠结局的出现再行处理。宫腔镜子宫纵隔切除术（TCRS）TCRS的原理是通过宫腔镜手术切除纵隔，清除不适合种植胚胎的部位，扩大子宫腔，以改善妊娠环境，实现成功妊娠。宫腔镜子宫纵隔切除术（TCRS）TCRS手术简单、术后并发症少，能改善生殖预后，其适应证已从习惯性流产和早产扩展到不孕，尤其是想采用辅助生殖技术者。TCRS术前准备纵隔子宫患者拟施行TCRS术前，应使用HSG、超声、宫腔镜检查等手段明确诊断，并行妊娠失败其他因素的评估，如夫妻双方的染色体检查等。手术时机应选择在月经干净后的近期，以免增厚的子宫内膜影响手术视野，

5、导致手术失败。TCRS术前应使用宫颈扩张棒等手段充分软化宫颈，手术中使用全身麻醉或连续硬膜外麻醉充分镇痛。TCRS手术分类宫腔镜子宫纵隔剪刀分离术，优点有：操作简单、速度快，适用于各种纵隔；灌流液可选用含电解质的液体，发生TUR综合征风险低。如右图所示。TCRS手术分类宫腔镜子宫纵隔激光切除术，原理是通过Nd-YAG激光、氩气或KTP-532激光进行分离纵隔。宫腔镜子宫纵隔电切术，最为常用，故本课件以下内容中TCRS专指电切术。TCRS手术特点TCRS常用连续灌流宫腔电切镜，环形电极切除或针状电极分离宫腔内隔板，恢复宫腔形态的手术。TCRS手术特点TCRS的优点有术中出血少手术视野清晰术后不易

6、发生粘连TCRS的缺点有术中能量可能损伤邻近的正常内膜组织操作难度大、不易掌握TCRS手术特点TCRS手术同时可行腹腔镜检查，以明确子宫畸形种类，不孕症患者还可以评估输卵管通畅程度，且可以治疗可能存在的盆腔病变。TCRS手术指征纵隔子宫明确诊断后，应根据患者的临床症状、生育要求及既往孕产史等因素决定个体化的治疗方案。纵隔子宫手术治疗的原则是恢复正常的解剖结构和生理功能，提供生育条件。患者若无临床症状、无生育问题，则无需手术治疗；患者有生育要求且有反复流产、早产等不良孕产史，可手术治疗。不建议在流产等妊娠物清除术同时行子宫纵隔切开术，因妊娠期手术更易发生宫腔粘连等并发症。TCRS术中监护鉴于子宫

7、纵隔与子宫底部并无界限，子宫两角较深，子宫底的浆膜面可能有凹陷等因素，TCRS容易发生宫底穿孔。因此术中建议联合腹腔镜/超声监护：腹腔镜监护：透光试验/反透光试验。腹部超声监护：切割至宫底部时，超声测量宫底厚度，宜保留在0.7-1.1cm之间。TCRS手术技巧不完全纵隔子宫手术时，用针状电极从纵隔尾端开始电切，沿双侧输卵管口连线的假想平面横向左右交替切开纵隔，术中避免切入子宫前壁或后壁的肌层，导致术中大出血或子宫穿孔等并发症。TCRS手术技巧完全纵隔子宫诊断为完全纵隔子宫的部分患者，在宫颈内口上方可见部分纵隔吸收，形成小的缺失使两侧宫腔相交通；可以利用此处纵隔缺失处为起点，向头侧方向切开纵隔。

8、对于没有纵隔缺失形成两侧宫腔交通，可采用球囊法作为指示；选择宫腔较大、宫颈较优侧置入宫腔镜，然后将输卵管通液管置入对侧宫腔作为指示，明确纵隔部位后，用单极电针在子宫下段、宫颈内口上方的纵隔内凸部位切开纵隔直至对侧宫腔；然后按照部分纵隔子宫的手术方法切开纵隔。TCRS特殊情况及处理宽大纵隔影响宫腔电切镜操作，使切除纵隔发生困难，可改用剪刀行机械分离切除或激光光纤切开。完全性子宫纵隔只需切除宫体部分的纵隔，宫颈内的隔板可以保留。TCRS术后是否使用大剂量天然雌激素及放置IUD皆存有争议。总 结纵隔子宫是最常见的女性先天性生殖器官发育异常之一，诊断纵隔子宫的金标准仍然是宫腔镜联合腹腔镜手术。纵隔子宫患者有手术指征时，可选择超声监护或腹腔镜监护下行TCRS。强调术后宫腔镜复查术，以了解宫腔形态，并处理残留纵隔、宫腔粘连等并发症。TCRS可明显改善妊娠结局，是纵隔子宫的标准治疗方法。