(2.4.1)--化脓性中耳炎并发症讲义.pdf

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1、化脓性中耳炎的并发症化脓性中耳炎的并发症化 脓 性中 耳 炎 引 起 的颅 内 外 并 发症 称 为 耳 源 性并 发 症（otogeniccomplications），由于解剖位置特殊，这些并发症常危及生命，是耳鼻咽喉科危重急症之一。分为颅外并发症和颅内并发症两大类。颅外并发症包括颞骨内和颞骨外并发症，主要有：耳后骨膜下脓肿、颈部脓肿、迷路炎、周围性面瘫、岩部炎、远隔脏器的脓肿等。颅内并发症主要有硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、脑脓肿、脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑积水、脑疝等。诊断耳源性并发症，需要详细询问病史，中耳炎患者出现头痛、发热、流脓突然停止或增加、神志改变、表情淡漠时应该注意并发症的

2、可能。必须认真观察分泌物的性质、鼓膜穿孔的大小、部位，引流是否通畅，有无肉芽息肉或胆脂瘤，是否急性发作等。配合必要的颞骨和头颅影像学检查，全身体检，均有助于诊断。治疗原则是手术清除中耳乳突病灶和处理相关病变，通畅引流，应用足量广谱抗生素，颅内高压者首先以降颅压、抢救生命为主。一、一、颅外并发症颅外并发症（一）耳后骨膜下脓肿（一）耳后骨膜下脓肿慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或急性融合性乳突炎时，乳突腔内蓄积的脓液经乳突外侧骨板溃破区流入并聚积于耳后骨膜下方，形成耳后骨膜下脓肿（postauricular subperiosteal abscess）。耳后骨膜下脓肿是化脓性中耳炎、乳突炎较常见的并发

3、症，以高热、耳后红肿热痛、全身不适为特点，儿童患者尤为明显。耳后骨膜下脓肿属于中医之“耳根毒（infection behind ear）”范畴。多因脓耳肝胆三焦火毒炽盛，或治疗不当，脓液引流不畅，邪毒困结于耳窍，致邪毒蕴积，灼腐耳后完骨，致血肉腐败，聚为痈肿。【临床表现】【临床表现】（1）症状）症状耳内及耳后疼痛，患耳有流脓史，发病前耳流脓减少或增多。可伴有同侧头痛及发热等全身症状。（2）体征）体征耳后红肿，压痛明显，耳廓被推向前外方。骨膜未穿破者，耳廓后沟存在，触诊时波动感不明显；骨膜已穿破者，触诊时可有波动感。外耳道有脓液，鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方穿孔，可见息肉、肉芽或胆脂瘤。【诊【诊

4、 断】断】根据患者有耳流脓病史及耳后红肿热痛的症状和体征，可以明确诊断，并可行脓肿诊断性穿刺。【鉴别诊断】【鉴别诊断】外耳道疖外耳道疖外耳道疖引起之耳后肿胀耳廓后沟消失，拉触耳廓时疼痛明显，鼓膜无穿孔，听力减退不明显，乳突 X 线照片示乳突正常。【治【治 疗】疗】（1）中医治疗辨证方药证候耳内流脓，耳内及耳后疼痛，发热、头痛、口干，小便黄，大便秘结。舌红苔黄燥，脉数。局部检查 耳后红肿压痛，甚则肿起处变软，穿溃流脓。治法 泻火解毒，祛瘀排脓。方药 五味消毒饮加减。（医宗金鉴）基本处方：金银花，蒲公英，紫花地丁，车前草，龙胆草，黄芩，山栀子，柴胡，皂角刺，穿山甲，泽泻，甘草。加减：脓肿已溃，脓量

5、多，去皂角刺、穿山甲，加桔梗、生薏仁排脓；溃口经久不愈者，宜补益气血，托里排脓祛腐生肌，用托里消毒散加减。其他中医治疗耳后红肿未成脓者，可用如意金黄散或紫金锭调敷患处。（2）西医治疗以抗感染、排脓和清除病灶为原则。全身治疗应用抗生素，局部行乳突手术。并发于急性中耳乳突炎者，须作乳突根治术或乳突改良根治术。（二）周围性面瘫（二）周围性面瘫面瘫是面神经瘫痪之简称。由于急性化脓性中耳乳突炎或慢性化脓性中耳炎引起面神经的损伤，出现口眼喎斜，使部分面部肌肉瘫痪，随意运动消失，称耳源性面瘫（otogenic facial palsy）。中耳、乳突、内耳手术，中耳癌肿及颞骨骨折等造成的面瘫，也属耳源性面瘫。

6、急性化脓性中耳炎发生面瘫者，多因充血、肿胀或毒素侵及面神经所致，面神经骨管有先天性骨质缺损者尤易受侵。慢性化脓性中耳炎、乳突炎并发面瘫者，多因胆脂瘤破坏面神经管，神经受压所致，或因面神经管受骨疡侵蚀，肉芽组织包裹，压迫面神经而致。化脓性中耳炎合并面神经瘫痪属中医“脓耳口眼喎斜（otogenic deviated eyesand mouth）”范围。由于脓耳失治，邪毒潜伏于里，灼腐肌膜、骨质，侵入于耳部脉络，致使脉络闭塞，溃坏，致肌肤失于滋养，肌肉萎僻，运动无力，以至出现口眼喎斜之症。【临床表现】【临床表现】（1）症状）症状耳内流脓，口眼喎斜。（2）体征体征除有骨疡型或胆脂瘤型中耳炎的中耳改变外

7、，伴患侧口角喎斜，牵向健侧，口津时时外流，不能自收，人中沟偏歪，鼻唇沟变浅，眼睑闭合不全，额纹消失。【诊【诊 断】断】化脓性中耳炎基础上出现口眼喎斜的症状，及颞骨 CT 示骨质破坏等可明确诊断。【鉴别诊断】【鉴别诊断】（1）贝尔面瘫）贝尔面瘫又称特发性面瘫，常因受风寒后发生面瘫。（2）Hunt 综合征综合征 又称耳带状疱疹（herpes zoster oticus），为耳带状疱疹病毒感染而致，常有明显的耳甲腔疱疹，伴有疼痛。【治治 疗疗】（1）中医治疗1）辨证方药证候耳内流脓，突见口眼喎斜症状。火热邪毒壅盛者，伴有发热、头痛、口苦、咽干，耳痛，耳脓黄稠，大便秘结，小便黄赤。舌质红，苔黄，脉数。

8、局部检查 患侧口角喎斜，牵向健侧，口津时时外流，不能自收，人中沟偏歪，鼻唇沟变浅，眼睑闭合不全，额纹消失。治法 清热泻火，活血通络方药 龙胆泻肝汤加减。（医宗金鉴）基本处方：龙胆草，黄芩，山栀子，柴胡，当归，金银花，蒲公英，桃仁，全蝎，僵蚕，车前草，甘草。加减：如为气血亏虚，瘀阻脉络者，用补阳还五汤加减治之以益气养血，祛瘀通络。2）其他中医治疗针灸治疗以翳风、地仓、合谷为主穴，配合阳白、太阳、人中、承浆、颊车、下关、迎香、大椎等穴，每天取主、配穴各 1-2 个，中等刺激，或用电针治疗。穴位注射取颊车、地仓、下关、大迎、曲池、翳风、外关等穴，每次取1-2 穴，注入如当归注射液、丹参注射液，每穴每

9、次注入 1ml，隔天一次。穴位敷贴蓖麻仁捣烂如黄豆大，敷贴下关、颊车、地仓、太阳、阳白等穴位，每次 1-2 穴，各穴轮流使用，每次敷 24 小时。（2）西医治疗急性中耳炎早期合并的面瘫，应积极控制感染，治疗中耳炎，面瘫均可在感染控制后迅速缓解。发生于急性化脓性中耳炎晚期者，应行单纯乳突凿开术。中耳胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎合并面瘫时，应尽早行乳突手术，彻底清除病灶，探查面神经，根据神经病变情况进行处理。(三三)迷路炎迷路炎迷路炎（labyrinthitis）又称内耳炎，是化脓性中耳炎较常见的并发症。急、慢性中耳乳突炎直接侵犯内耳迷路而发生。可分为三类：局限性迷路炎，浆液性迷路炎和化脓性迷路炎。可

10、引起颅内并发症。本病属于中医“耳眩晕”范畴。【病病 因因 病病 机机】1.1.中医中医病因病机病因病机（1）病因病因脓耳邪毒炽盛，或治疗不当，邪毒久蕴，脓汁流窜，邪毒内攻耳窍，平衡失司，而导致眩晕。（2）病机病机多为肝胆、脾、肾功能失调而致。肝胆火盛，上扰耳窍肝胆热盛，化火生风，循经上扰，内攻耳窍而致本病。脾虚失运，痰浊上扰脾虚失运，痰浊上扰耳窍，至脓耳日久，导致平衡功能失调而为病。肾元亏损，邪毒停聚先天不足或劳伤肾精，则肾元亏虚，致耳窍失养，易致邪毒滞留，湿热邪毒久困，内攻耳窍，平衡失司，而作眩晕。2.2.西医西医病因病因（1）局限性迷路炎：多见于胆脂瘤或肉芽组织腐蚀局部骨壁形成瘘管，故也称

11、迷路瘘管。（2）浆液性迷路炎：炎症急性发作期，细菌毒素或脓性分泌物经迷路瘘管、前庭窗、蜗窗或血行途径侵入刺激内耳所引起的弥漫性浆液性炎症。（3）化脓性迷路炎：如化脓菌侵入内耳，引起迷路弥漫性化脓性炎症，破坏正常组织，使内耳功能完全丧失，感染可继续向颅内扩散，危及生命。【临床表现临床表现】（1）局限性迷路炎症状阵发性或激发性眩晕，多在头位快速变动、耳部清洁、滴药、压迫耳屏或擤鼻时发作，伴有恶心、呕吐，持续数分钟至半小时不等；体征自发性眼震，眼震快相向患侧，若眼震方向向健侧，提示病变较严重，壶腹嵴的神经组织已破坏；听力检查多为传导性耳聋或轻度混合性耳聋；瘘管试验阳性，但如瘘管为肉芽组织堵塞时也可为

12、阴性；前庭功能一般正常或亢进。（2）浆液性迷路炎症状 持续性眩晕，恶心、呕吐较明显；听力减退明显。体征 自发性眼震为水平-旋转性；听力明显减退，为感音性聋。（3）化脓性迷路炎症状 重度眩晕伴恶心、呕吐，听力丧失，常因其他症状明显，患者常忽视；体征自发性眼震向健侧；冷热试验、瘘管试验均无反应，听力丧失。【诊【诊 断】断】（1）局限性迷路炎长期慢性化脓性中耳炎病史，尤其是有胆脂瘤、骨质破坏或肉芽形成的患者。有阵发性或激发性眩晕，伴有眼震、听力减退、瘘管试验一般阳性，前庭功能检查多为正常或亢进。（2）浆液性迷路炎有化脓性中耳炎乳突炎病史。持续性眩晕、听力下降明显，自发性、水平-旋转性眼震。（3）化脓

13、性迷路炎化脓性中耳乳突炎病史。重度眩晕、听力丧失，自发性眼震，患耳冷热试验、瘘管试验均无反应。【鉴别诊断】【鉴别诊断】应与其他可引起眩晕的相关疾病相鉴别。如梅尼埃病、前庭神经元炎等疾病。【治【治 疗】疗】（1）中医治疗1）辨证方药肝胆火热，上扰耳窍证候 眩晕剧烈，恶心呕吐，动则尤甚，耳内流脓黄稠，或有耳痛。或可见发热头痛，面红，口苦咽干，便秘尿赤。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。局部检查 鼓膜充血，穿孔，脓液黄稠或兼臭味。治法 清肝泻火，解毒息风。方药 龙胆泻肝汤合天麻钩藤汤加减。（医宗金鉴 杂病证治新义）基本处方：龙胆草，黄芩，山栀子，柴胡，当归，车前草，泽泻，木通，天麻，钩藤，石决明，蒲公英，

14、金银花，甘草。脾虚失运，痰浊上扰证候眩晕，恶心，呕吐，头胀，疲倦，口淡，面色不华，纳呆。舌质淡，苔白腻，脉弱局部检查 鼓膜穿孔，脓液稠粘或兼臭味，或可见肉芽，治法 健脾燥湿，化痰息风止眩。方药 托里消毒散合半夏白术天麻汤加减。（外科正宗 医学心悟）基本处方：北芪，皂角刺，金银花，白芷，当归，白术，茯苓，党参，炙甘草，半夏，天麻，陈皮，蒲公英。肾元亏损，邪毒停聚证候 眩晕，耳鸣，耳聋，伴腰膝酸软，精神萎靡，失眠，手足心热。舌质红降或淡红，脉细弱或细数。局部检查 鼓膜充血，穿孔，脓液黄稠污秽臭味，或有豆渣样物。治法 补肾培元，祛邪解毒。方药偏于肾阴虚，用六味地黄汤；偏于肾阳虚，肾气丸加减。（小儿药

15、证直诀 金匮要略）基本处方：偏于肾阴虚，熟地黄，山药，茯苓，泽泻，牡丹皮，金银花，蒲公英，白芷，牡蛎，天麻，杜仲，牛膝，桃仁；偏于肾阳虚，熟附子，肉桂，熟地黄，山药，茯苓，泽泻，金银花，蒲公英，当归，桃仁，皂角刺。（2）西医治疗局限性迷路炎 发作时卧床休息，对症治疗，给予抗生素、地塞米松和镇静剂等，等症状平稳后行乳突手术，彻底清除病灶。浆液性迷路炎 对症治疗；急性化脓性中耳炎所致者，予以大量抗生素控制感染，密切观察病情，注意听力变化，必要时行单纯性乳突切开术；慢性化脓性中耳炎或胆脂瘤引起者，应在抗生素的控制下行乳突根治术。化脓性迷路炎 大量抗生素控制下立即行乳突手术。疑有颅内并发症者，应急行乳

16、突手术，并切开迷路，以利于引流。二、颅内并发症二、颅内并发症常见的耳源性颅内并发症（otogenic intracranial complications）有硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、脑膜炎，脑脓肿，乙状窦血栓性静脉炎、脑积水、脑疝等等。耳源性硬脑膜外脓肿是由于化脓性中耳炎所致的颅骨骨板与相邻的硬脑膜之间的脓肿，是常见的和病情最轻的一种耳源性颅内并发症。耳源性脑膜炎是指急、慢性化脓性中耳炎引起的软脑膜、蛛网膜的急性化脓性炎症。耳源性脑脓肿是由化脓性中耳炎所致的脑组织内局限性积脓。乙状窦血栓性静脉炎是中耳乳突的炎症通过直接或间接途径造成乙状窦壁的炎症，在损伤区形成血栓。颅内并发症是耳科急重症，

17、有危及生命之虞。化脓性中耳炎合并颅内并发症属于中医脓耳变证之“黄耳伤寒（exogenousfebrile disease with yellowish ears）”。是脓耳失治变证中的重候。多由于脓耳邪毒炽盛，入于营血，犯及心包，甚则引动肝风，扰乱心神而致。后期因正气匮乏，阴阳离决，精气乃绝。【临床表现临床表现】（1 1）耳科症状耳科症状耳部的症状往往是提示并发症为耳源性的主要线索。发病前常有化脓性中耳炎急性发作的症状，如耳内疼痛、流脓增多、耳后肿起等，特别是耳内流脓突然减少或停止，说明耳内引流不畅，引起并发症的可能性更大。（2 2）全身症状及体征全身症状及体征不同的耳源性颅内并发症有不同的局

18、部表现，常在化脓性中耳炎基础上，出现高热、头痛、恶心、呕吐及神志方面的改变等。耳源性脑脓肿患者在隐伏期上述症状可能不太明显，但在起病期及显症期上述症状明显。硬脑膜外脓肿表现为小脓肿时，无明显症状，但大脓肿即有颅内压升高征象。乙状窦血栓性静脉炎为患侧耳后、枕后及颈部疼痛，乳突后方轻度水肿，同侧颈部可触及条索状肿块，压痛明显，眼底检查患侧视乳头水肿，视网膜静脉扩张，脑膜炎常伴有精神及神经症状，如烦躁不安、抽搐、重者嗜睡、昏迷。炎症累及局部脑血管及脑实质时可出现相应的中枢神经症状，甚至引起脑疝致呼吸循环衰竭而死亡。【辅助检查辅助检查】（1）颞骨与颅脑的影像学检查颞骨的 CT 扫描可发现中耳骨质破坏性

19、病变，或中耳乳突腔内可见密度不均匀的软组织影，表明可能存在肉芽组织或小的胆脂瘤。颅脑 CT 扫描或磁共振成像（MRI）对颅脑病变具有重要的诊断价值。（2）脑脊液检查及细胞培养结果显示化脓性脑膜炎，腰椎穿刺脑脊液压力增高。（3）全血分析白细胞总数升高，多形核粒细胞增多。（4）眼底检查有助于了解颅内压及其严重程度。【诊诊 断断】通过详细的病史询问，仔细的耳部检查，并配合影像学诊断技术，作出耳部疾病的诊断，主要是化脓性中耳炎最近有无急性发作，脓液引流通畅与否等。另外，根据病人的临床表现，配合必要常规与特殊检查，对并发症种类作出初步的诊断。【鉴别【鉴别诊断诊断】（1）流行性脑膜炎在流行季节，有流行病史

20、，皮肤、粘膜上有瘀班、瘀点。脑脊液涂片及细菌培养结果为脑膜炎双球菌。（2）结核性脑膜炎起病缓慢，早期可有发热、盗汗、消瘦、食欲减退等症状。可伴有身体其他组织器官的结核病灶，脑脊液检查以淋巴细胞为主。（3）脑肿瘤病情发展缓慢，无感染症状，颞骨 CT 示中耳乳突无骨质破坏或炎性改变。【治治 疗疗】（1）中医治疗证候耳内流脓，或流脓臭秽黑腐，突然脓液减少或增多，耳痛，头痛如劈，憎寒壮热，颈项强硬，呕吐，心烦躁扰，但神志尚清。舌质绛红无苔，脉细数。局部检查 鼓膜边缘性穿孔、大穿孔或松弛部穿孔，脓稠粘成块状，如豆腐渣样腐物，或见有暗红色肉芽、息肉。治法 清营凉血，泻热解毒。方药清营汤或犀角地黄汤加减。（

21、温病条辨 备急千金要方）基本处方：犀角（水牛角代），黄连，生地黄，玄参，麦冬，丹参，金银花，连翘，竹叶心（或淡竹叶），牡丹皮，赤芍。加减：如有神志不清、嗜睡或神昏谵语等热入心包之证，用清宫汤和安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等以清心开窍；如兼有抽搐、颈项强直，甚至角弓反张，加钩藤、羚羊角等以平肝息风。本病后期，若见身热骤降，大汗淋漓，汗出如珠，畏冷倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，面色苍白，呼吸微弱，脉微欲绝等阳气衰竭之亡阳危重证候，宜急用回阳固脱之法，服独参汤或参附汤等。（2）西医治疗抗感染治疗使用高效广谱的抗生素。注意参考细菌学检查结果选用适当的抗生素。并注意药物对血脑屏障的通透性。对症治疗颅内压高者予以脱水治疗，注意水和电解质平衡等。支持疗法适当补液、输血等。手术治疗通过行乳突根治术，彻底清除中耳乳突病灶，改善引流。局部病灶处理如脑脓肿可行穿刺抽脓等。【古古籍籍精精选选】诸病源候论耳后附骨痈候：“风寒搏血脉，入深近于骨也，十二经之筋脉，有络耳后完骨者，其状无头，但肿痛。”赤水玄珠 黄耳伤寒：“耳中策策痛者，皆是风入于肾经也，不治流入肾，则卒然变，恶寒发热，脊强背直，如痉之状，曰黄耳伤寒。”