(2.1.1)--2.1.1腹腔镜下腹壁手术.pdf

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1、微创与腔镜微创与腔镜技能学技能学腹腔镜下腹壁手术概述腹腔镜下腹壁手术目前常见的是腹外疝的修补。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表外突出而致。常见腹外疝有腹股沟疝、切口疝、脐疝、股疝等。概述腹股沟疝包括斜疝，直疝，腹腔镜下修补常用的术式有TAPP和TEP两种。经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于 1992 年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械。先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。适应症TAPP理论上适用于任何疝的修补。对于腹横筋膜薄

2、弱的患者，如中老年、直疝或复合疝；及希望尽快恢复体力活动的患者、双侧疝和复发疝患者更有优势。禁忌症1.根治性前列腺切除术后大的阴囊疝。2.不能耐受全麻的患者。3.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。4.腹腔内感染、腹膜炎患者。5.儿童疝。6.不适宜植入补片的患者。体位头低脚高 1015 度。对侧手臂内置与身体平行。双侧疝时两侧手臂均内置。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。监视器置于手术台下方正中。套管穿刺脐孔穿刺，建立 CO2气腹至1215mmHg。常规置入三个套管：脐孔置 10mm 套管放置 30 度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm 套管作为操作孔

3、，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。解剖标记首先要辨认 5 条脐韧带和 3 个陷窝脐正中韧带：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。脐内侧韧带：是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱折，位于脐正中韧带的两侧，很容易辨认。每个人的脐内侧韧带大小都是不一样的，即使是同一个人，两侧的脐内侧韧带也可能不同。解剖标记首先要辨认 5 条脐韧带和 3 个陷窝脐外侧韧带：是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱折，左右各一，分别位于脐内侧韧带的外侧。较肥胖的患者，由于该部位填满了脂肪组织而不易分辨。3个陷

4、窝陷窝：5 条脐韧带将腹股沟部位的腹膜前区域分成三个陷窝。膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，里面有膀胱，该陷窝的前方有腹直肌保护。内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟直疝突出的部位。外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。3个陷窝一个孔腹膜前间隙的分离完成以后，可以看到在人体的腹股沟部位有一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。2个三角疼痛三角（pain）位于精索血管的外侧、髂耻束的下方有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过 比较容易损伤的是股外侧皮

5、神经和生殖股神经的股支不能在该区域内钉合补片。2个三角危险三角1991年由Spaw提出，又称Doom三角。位于输精管和精索血管之间。髂外动静、脉通过。2个间隙 Retzius间隙和Bogros间隙Retzius间隙-前方是耻骨联合，耻骨上支，后界男性为膀胱和前列腺，女性为膀胱。侧界为脐内侧韧带。Bogros间隙-腹壁下动脉的外侧为腹壁和腹膜间隙的一部分。外侧为髂筋膜，前方是腹横筋膜，后方是壁层腹膜。Retzius间隙Bogros间隙三个常见疝直疝斜疝股疝打开腹膜手术步骤在疝缺损上缘2cm左右自脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。切开腹膜时有两点需注意：内侧不能超

6、过脐内侧韧带，以免损伤膀胱。切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。打开腹膜手术步骤分离Retzius间隙（耻骨后膀胱间隙）其中在内侧进入Retzius间隙可见到耻骨联合和耻骨梳韧带，避免损伤膀胱。分离Bogros间隙（腹膜前间隙）腹膜前间隙 是腹膜于腹横筋膜之间的间隙，为一疏松的脂肪组织，为一无血管神经间隙。游离疝囊-斜疝位于腹壁下动脉的外侧，纵向和横向牵拉疝囊，锐性和钝性剥离相结合联合精细电凝完成疝囊解剖。注意保护输精管、血管和神经。如果疝囊较大，可以横断。游离疝囊-直疝位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，处理较为方便，因为其后方没有输精管和精

7、索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部拉出，完成直疝疝囊的高位回纳，疝囊不需要结扎。假疝囊可以缝合关闭。腹膜前间隙的充分分离：腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合，外侧至腰大肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上至少 3cm，内下方至耻骨梳韧带和闭孔水平，外下方至精索成分腹壁化。此范围的分离是要保证能置入足够大的补片(通常为 10 15cm)。放置补片补片的上方要覆盖联合肌腱至少 3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”。通常需要使用10cm 15cm 的补片才能完全覆盖住整个肌耻骨孔。补片的固定目前较为普遍的观点是除了较大的直疝以外（大于 4cm）都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片（10 15cm）。补片的固定可采用缝合、疝固定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。放置补片腹膜的关闭可用缝合或疝固定器等方法来关闭腹膜。术后仔细探察腹膜关闭是否紧密、横断的疝囊是否关闭，以免发生术后肠粘连。术后并发症1.血清肿2.神经感觉异常3.尿潴留4.慢性疼痛5.腹腔/腹股沟区/补片感染6.戳孔疝7.补片侵蚀