(1.1.4)--耳鼻喉科疾病的中医辨证要点讲义.pdf

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1、耳病的中医辨证要点耳病的中医辨证要点 耳病辨证，要以望、闻、问、切四诊合参，将全身和局部症候结合起来进行分析。外感病多从肝胆辨证，内伤虚损多从脾肾辨证。本节将耳病主要辨证分述如下：一、耳的局部四诊一、耳的局部四诊(一)望诊 望诊包括耳郭、外耳道、鼓膜的检查视诊。1.耳郭检查：主要观察耳郭的大小是否正常，皮肤色泽有无变化、是否光滑。2.外耳检查：观察外耳道的宽窄、弯曲程度是否正常，皮肤色泽有无变化、是否光滑，有无脓性分泌物或结痂停留或红肿或肿物或异物存在。3.鼓膜检查：观察鼓膜是否完整、穿孔位置和穿孔大小，有无内陷、增厚、生理标志是否清晰。(二)闻诊 嗅闻耳郭或外耳道和中耳分泌物的气味，是否有腥

2、臭或是恶臭难闻气味。(三)问诊 问诊主要是询问耳部局部症状和有关的全身症状情况。耳病问诊主要有：1.问疼痛：疼痛的轻重、时间、部位；疼痛的性质是刺痛、钝痛、痒痛、灼热痛，是持续性痛或是间歇痛；是新痛还是久痛；疼痛的范围多大。2.问耳鸣：耳鸣的响声与音调，发作时间。3.问耳流脓：流脓发生的时间，脓的量是多还是少、脓的性质是黏稀还是黄稠，是否有血性，是否有豆腐渣样分泌物等。4.问眩晕：眩晕发作的病史，持续时间，自我感觉，是旋转性还是摇晃不稳感，发作时是否伴有耳鸣耳聋或呕吐等。(四)切诊 切诊包括耳部触诊和切脉象。触摸耳郭部硬度和厚度，耳前耳后是否有肿物、有无压痛，局部肿物的软硬度，有无波动感。切脉

3、是中医辨证的重要依据之一，诊察脉象的变化，以辨别疾病的寒热虚实、病情的变化和预后。二、耳病症状辨证要点二、耳病症状辨证要点 耳病常见的证候有耳红肿痛、痒、流脓、眩晕、耳鸣耳聋等，本节将耳病主要症候辨证分述如下：(一)辨耳痛 耳病初起，耳痛较轻，耳内轻微阻塞感，检查见耳膜微红，听力减退多为风热之邪在表。耳病已久，耳内微痛或胀塞感，或兼耳鸣重听，无流脓病史者，多为肝肾不足或脾气虚弱，邪留耳窍之证；若耳痛轻，有流脓，鼓膜穿孔，听力下降，多为脾气虚、兼有湿浊停聚。耳内深部疼痛剧烈，跳痛或钻痛，甚则反射到同侧头面部疼痛，并有发热，多为肝胆火炽，湿热壅盛酿脓之证。耳痛加剧，耳脓骤然增多或减少，头痛剧烈，壮

4、热，呕吐，甚或神昏谵语，此为火毒内攻，邪犯心包之重证。耳部疼痛，牵引耳郭或压迫耳屏时疼痛更甚，多为火热邪毒，上攻耳道作肿成脓。(二)辨耳脓 新病耳脓稠黄，多为肝胆火热上蒸耳窍，灼腐肌膜；黄而量多者，多为湿热熏蒸；脓中带血，多为肝经火热，热伤血分。久病脓液清稀而量多，或牵丝如胶者，多为脾虚湿困。如脓液清稀而量不多者，多为肾虚，虚火上炎。脓液中有豆腐渣样物，带有臭味，多为肾元亏虚，湿热邪毒滞留，蒸灼肌膜，蚀及骨质，属正虚邪实之证。(三)辨耳鸣、耳聋 耳鸣暴发，声音大，听力下降，多为肝胆之火上逆，或痰火郁结上扰清窍。耳鸣渐发，声音细，听力逐渐下降，多为肝肾阴虚，虚火上炎，或气血亏耗，耳失濡养。耳鸣如

5、蝉鸣者，多属肝肾或心肾虚损，气血不足之证；耳鸣如潮声、风声者，多属肝胆热盛，邪气壅阻耳窍之证。暴聋多以风、热、湿邪壅塞耳窍或有耵聍、异物堵塞；渐聋多以肝、肾、脾等脏腑虚损为主。年老听力不灵，无流脓史，多为肝肾两亏，气血不足，不能上荣所致。因耳内流脓而致耳鸣、耳聋者，以脓液的辨证为主。(四)辨眩晕 眩晕的病因很多，这里只略述由耳病引起的眩晕的辨证。耳病眩晕发作时，患者多首先一侧耳鸣或耳聋，继而感天旋地转，身体有向一侧倾倒的感觉，并有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。眩晕伴有头痛，耳痛胀闷感，口苦咽干，多属肝阳上亢之证。眩晕伴有头重、头胀、低音调耳鸣、胸闷、倦怠，多属痰湿壅阻之证。经常头晕耳鸣，听力差，

6、遇劳或体位改变突发眩晕，或有心悸少气者，多属气血不足、脾气虚损之证。时有眩晕，眼前黑花，并有高音调耳鸣，听力下降，记忆力差，腰酸膝软，属肾精亏损之证。伴有耳流脓，如为新病，多为肝胆火热蒸灼清窍；如为旧病，多为脾肾虚弱、湿邪内困。（孔喆）鼻病的中医辨证要点鼻病的中医辨证要点 通过望、闻、问、切、检查等方法，将所收集的有关病因、病理、症状、体征的资料，运用中医理论进行综合分析研究，辨明病症的寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，属何脏腑经络病变，及何邪所犯，以此作为治疗的依据。下面主要从脏腑辨证及症状辨证两方面加以阐述。一、鼻的局部四诊一、鼻的局部四诊 （一）望诊 望诊包括外鼻和鼻腔鼻窦的检查。首先观察

7、外鼻的形状有无红肿、畸形，鼻前庭有无红肿、糜烂，溃疡、结痂。然后检查鼻腔，观察顺序是由底向上、由前向后、由中隔至鼻腔外侧壁，鼻腔的检查需要使用鼻镜，必要时可使用鼻内镜或纤维（电子）鼻咽镜检查。重点观察鼻黏膜的颜色及有无充血肿胀、萎缩的改变；鼻甲有无肿大、息肉样变；鼻道有无引流、息肉及新生物；鼻中隔有无偏曲、糜烂、出血、穿孔。鼻窦的检查主要检查相应的鼻窦开口有无分泌物的积留。（二）闻诊 闻诊包括嗅闻呼吸时鼻的气味和分泌物的气味，听闻讲话或呼吸时发出的鼻音。注意鼻呼吸时的气味有无腥臭味。听鼻呼吸时的声音，有无闭塞性鼻音、开放性鼻音以及鼾声和喷嚏的情况。（三）问诊 问诊主要询问鼻的局部症候，包括鼻塞

8、、鼻涕、嗅觉、鼻痛、喷嚏和涕血等。问鼻塞要了解鼻塞出现的时间、是间歇性或持续性；鼻塞的特点，是单侧或双侧或交替性；鼻塞的诱发因素等。问鼻涕要了解鼻涕的多少、色泽，有无带血。问嗅觉要了解嗅觉障碍出现的时间长短、伴随症状。问鼻痛要了解鼻痛的时间、部位、性质，疼痛的时间，是在上午、下午、还是晚上，有无伴随症状，如有无伴有鼻塞，鼻涕。疼痛是闷痛还是阵发性痛。（四）切诊 切诊包括外鼻和鼻窦的触诊。触压鼻背，鼻翼处有无压痛，骨质是否连续，有无肿块、囊肿或硬结。鼻窦处的触压了解有无压痛和肿块。二、二、鼻病症状辨证要点鼻病症状辨证要点（一）辨鼻塞 鼻塞初起，鼻黏膜红肿，并有恶寒发热，舌质红，苔微黄，脉浮数，多

9、属风热邪毒侵犯，邪热壅肺，上犯鼻窍之表证。若鼻塞，黏膜肿胀色淡红，并有恶寒热轻，喷嚏频，舌质淡，苔白薄，脉浮紧，多属风寒侵犯。鼻塞较甚，或间歇堵塞，鼻黏膜红肿亦甚，涕稠黄，并有发热头痛，口苦咽干，舌质红，苔黄，脉弦数，多为胆经火热上犯，蒸灼鼻窍所致。鼻塞日久，时重时轻，或左右交替堵塞，或卧下时塞重，涕少，鼻黏膜肿胀而色淡，气短声音低，食少纳呆，舌质淡，苔白，脉缓弱，多为肺气虚或脾气虚。长期持续性鼻塞，鼻甲肥大色暗红，表面凹凸不平，质较坚硬，嗅觉迟钝，舌质暗，脉涩，多为邪毒久滞鼻窍，经络瘀阻，气血凝结之证。鼻有堵塞感，肌膜干燥萎缩，涕稠黄绿，痂皮多，嗅觉障碍，多为肺脾气虚，邪蚀肌膜之证。鼻塞严重

10、，鼻黏膜红肿胀甚，涕多而黏黄，并有头胀重，怠倦，胃纳呆，小便黄，脉滑数，多为脾热湿困，湿热壅滞鼻窍之证。（二）辨鼻涕 初起者，鼻涕清稀量多，并有鼻塞，喷嚏，恶寒，舌质淡，苔白，脉浮紧，多属风寒之邪侵袭；若涕多而色黄，喷嚏，发热恶风，舌质红，苔黄，脉浮数，多属风热之邪侵袭。阵发性大量流清稀涕，如水样，伴有鼻痒，喷嚏频频，或有腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细，多为肾气虚，气不摄津之证。鼻涕稠黄而量多，涓涓而出，鼻塞重而持续，或有头胀头晕，鼻腔黏膜红肿，以肿为甚，脉濡或数，多为胆脾二经湿热熏蒸，湿浊停滞鼻窍。若涕黄稠量不多，鼻腔肌膜红肿，以红为甚，头痛目眩，寐少多梦，舌质红，苔黄，脉弦数，多为胆经火热

11、上炎，蒸灼鼻窍肌膜之证。涕黄绿稠，胶结成痂块，带有臭味，鼻腔黏膜萎缩，少气乏力，舌质淡红或淡白，苔白，脉细弱，此为肺脾气虚，邪毒久灼肌膜，耗伤阴津之证。涕多而色白黏稠，鼻腔黏膜肿胀色淡白，胃纳差，口淡，头重身重，舌胖苔白，脉濡缓，此为脾虚湿困，湿浊上泛鼻窍之证。（三）辨鼻衄 鼻衄是多种疾病常见的症状，其原因较多，临证时，应仔细辨证。其辨证主要依据病情的缓急、出血量的多少、色泽的红淡以及全身其他症状。血色红，量不多，点滴而出，舌质红，苔白，脉数，多为风热邪毒或秋燥之邪侵犯，伤及鼻窍脉络，以致血液外溢而出。血色鲜红而量多，突然发作，如水流出，舌质红绛，苔黄，脉数有力，多为胃腑热盛或肝胆火盛。血色淡

12、红，而量较多，渗渗而出，舌质淡，苔白，脉细弱，多为脾气虚，脾不摄血。涕带血或带血丝，与鼻咽和鼻腔的癌肿或血管瘤有关。（四）辨嗅觉异常 嗅觉减退见于病初起，兼有鼻塞流涕，鼻黏膜红肿，舌质红，脉浮数，多属风热邪毒侵犯，停壅鼻窍。若鼻黏膜苍白肿胀，为风寒邪毒所致。嗅觉减退见于久病，兼有鼻塞涕稀，鼻黏膜淡白肿胀，舌淡，脉细弱，多属肺脾气虚，清阳不升，湿浊上犯之症。嗅觉减退，甚至完全不闻香臭，涕稠绿结痂块，鼻腔或有腥臭味，多属肺脾虚，邪毒滞留，侵蚀肌膜所致。嗅觉迟钝或消失，无鼻塞流涕等症状，鼻内黏膜无明显改变，脉细弱，舌质淡，多属脾肾虚，髓海不足，精气不能濡养鼻窍，而致嗅觉失灵。（夏纪严）咽喉病的中医辨

13、证要点咽喉病的中医辨证要点 咽喉病的辨证，要以望、闻、问、切四诊合参，将全身和局部证候结合起来，进行综合辨证分析。其辨证要点分述如下：一、咽喉的一、咽喉的局部四诊局部四诊（一）望诊 包括鼻咽、口咽、喉咽和喉部的望诊。（1）鼻咽部望诊：使用间接鼻咽镜检查，必要时可使用纤维鼻咽镜。重点观察鼻咽顶后壁和咽隐窝。注意其是否对称，有无充血、粗糙、隆起、糜烂、结节、肿块、溃疡等病变和分泌物、痂块、出血等情况。（2）口咽部望诊：用压舌板在舌前 2/3 压下，注意观察咽部形态、色泽、活动情况，有无充血、肿胀、干燥、结痂、伪膜、异物等病变。同时要注意喉关有无充血，喉核的大小，有无疤痕，挤压舌腭弓喉核有无分泌物排

14、出等。（3）喉咽部及喉部望诊：应用间接喉镜，检查舌根、会厌谷、会厌、梨状窝、披裂、室带、声带、声门等。注意黏膜色泽、有无肥厚，局限性增生、溃疡、疤痕、新生物及异物，声带运动情况等，必要时，可在直接喉镜或纤维喉镜下进行检查。同时还要注意观察喉外部的形态及有无“三凹征”等阻塞性呼吸困难情况。（二）闻诊 包括嗅闻咽喉部散发出的气味和分泌物的气味，听闻讲话或呼吸时发出的声音。（1）嗅诊：注意经咽喉呼出的气体有无气味，腥臭、腐臭或是酸臭。分泌物的异常气味，如痰涎有无腥臭、腐臭等。（2）听诊：注意语音是响亮或低微，声音改变是嘶哑、失音、发音不扬、讲话不清或发音艰难。呼吸时有无喘鸣音、喉鸣如锯、呼吸困难等情

15、况。咳嗽声是清脆、或重浊、或如犬吠声等。（三）问诊 主要询问咽喉部的局部症状和必要的全身情况，以了解病史和发病经过。（1）问系统病情：问起病时间，发病的原因和经过，既往病史，生活习惯和饮食嗜好，工作情况，以及睡眠，寒热，二便等全身情况。（2）问咽喉疼痛：包括疼痛的时间、部位、程度、性质、扩散的范围等。（3）问咽喉感觉：问咽喉中有无异物感，焮热感，干燥感，痒感，炙脔感等。（4）问吞咽情况：了解有无吞咽异常情况，如吞咽不利，吞咽困难，吞咽呛咳以及咽异物史等。（5）问发音情况：了解声嘶发生原因，渐发还是突发，有无讲话费力，干涩感，过劳或久言会不会声嘶或语声低沉等。（6）问咳嗽痰涎：了解咳嗽情况，痒咳

16、，干咳，喘咳，白天咳或晚间咳，单咳，或连续咳，“吭喀”动作等。问痰涎多少，痰稠黄或稀白，有无带血，易咯出或难咯出。（7）问呼吸情况：了解有无气急气促，呼吸时有无喉鸣音，如有呼吸困难，则应进一步询问是活动时有还是安静时都有呼吸急促，以便判断其程度。小儿患者尤须注意查问呼吸。（四）切诊 触按红肿溃烂，查明有无压痛及疼痛轻重；触按肿突部位之软硬，以判断喉痈是否成脓；触摸咽喉肿块之软硬程度，有无压痛，是否容易出血，是否固定等；按压肿大的喉核，察看有无分泌物挤出；按摸颈部有无肿核，如有肿核，应进一步了解有无压痛，质地软硬，固定与否，边界是否清楚及其部位所在，以便判断其是臖核还是恶核，进而推测其原发病灶。

17、二、咽喉病症状辨证要点二、咽喉病症状辨证要点 咽喉病常见的症状有红肿疼痛、糜烂、脓液、发音异常、气味异常；咽干焮痒、梗阻、危候等，其辨证分述如下：（一）辨红肿疼痛 红肿疼痛即充血、肿胀、疼痛，是咽喉科常见之症状，是辨证、辨病中的要点。它们虽然是三个不同的症状，但又密切相关，如红肿俱甚，疼痛剧烈；红肿轻微，疼痛亦轻。（1）咽喉红肿疼痛，见于病初起，则病情较轻，多为风热邪毒侵犯，肺经热盛，邪在卫表之证；若淡红不肿，微痛，多为风寒外犯，肺为寒邪所遏之证。（2）红肿逐渐加重，疼痛加剧，是邪热由表转里，肺胃热毒壅盛的里证，出现火热上蒸，搏结于咽喉所致。（3）红肿局限性突起，色深红，疼痛剧烈，触按坚硬，是

18、热毒壅盛，灼腐肌膜，趋向成脓；若触按质软，有波动感，是已成脓。（4）咽喉微红肿或微红不肿，疼痛轻微，朝轻暮重，多属肺肾阴虚。若不红不肿，肌膜淡白，微痛不舒，早上明显，多为阳虚之证。（二）辨咽干焮痒 干、焮、痒是三个不同的症状，但互相联系，常同时出现。从其不同表现，辨别咽喉病的虚实、寒热。（1）咽喉痒，咳嗽流涕，多为风邪所犯，若干焮而痒，咽痛，肌膜色红，多属风热之证，若肌膜淡白，多属风寒之证。（2）咽喉干而焮热，疼痛剧烈，肌膜红肿较甚，多为肺胃热盛之证。（3）若咽喉干而痒，焮热感，不适微痛，肌膜潮红，咳嗽无痰，多为肺肾阴虚，虚热上炎之证。咽喉干，肌膜色淡，不喜饮，多为虚寒之证。（三）辨咽异物感、

19、咽梗阻 异物感是一症状，常有异物梗于咽喉之感觉，但吞咽顺畅，不影响进食，甚至在进食时异物感可消失；梗阻是一体征，为咽喉部位红肿、肿物或异物导致阻塞气道、食道，故表现为不同程度的吞咽困难或呼吸困难。辨别时要详细询问病情和局部检查。（1）咽喉异物感，兼咽干微红微痛咳嗽者，多为肺肾阴虚、虚火上炎之证；（2）咽喉异物感，哽哽不利，痰多，胸闷恶心，口淡不渴，多为脾虚湿困；（3）咽喉异物感，痰黏难咯，伴见喉底颗粒增多暗红，喉核肿大暗红质韧，声带肥厚暗红，多为痰瘀博结于咽喉所致。（4）若咽喉异物感随情志波动而加重，而咽喉无明显异常者，多为肝气郁结，气痰交结之证。（5）咽喉梗阻，吞咽困难或不利，疼痛剧烈兼局部

20、红肿高突，是热毒壅盛灼腐肌膜、肉腐成脓之证；若咽喉梗阻，饮食难下，呼吸不畅，应注意咽喉、食道是否有肿瘤。（四）辨腐烂 腐烂即肌膜溃烂有腐物。临床有深与浅、红肿与不红肿、疼痛与微痛之别。（1）病初起，腐烂分散浅表，周围色红，是风热邪毒侵犯，引动肺经热毒，灼伤肌膜之证；若溃烂大片，红肿疼痛，是脾胃热盛，火热上灼之证。（2）腐烂日久，浅表分散，反复发作，周围淡红，咽干燥咳微痛，多属肺肾阴虚，虚火上炎之证；若成片洼陷，表面污秽，多为气血亏损，邪毒内陷之证或肾气亏虚。（3）癌肿溃烂，表面凹凸不平，腐物腥臭，触之疼痛，易出血，是火毒壅盛，气血凝聚，肌败肉腐所致。（4）白腐物松厚，容易拭去者为病情轻，多为火

21、热邪毒灼损肌膜所致；腐物坚韧，不易剥离，强剥出血者为病情重，多为疫毒之邪结聚，侵蚀肌膜所致。（五）辨声音异常 声音异常表现有声嘶、失音、语音低微、语音含糊等多种情况。应结合咽喉部的检查情况进行辨证。（1）新病声嘶，咽喉红肿，声带淡红，多为风热侵袭，肺经有热；若咽喉淡红或不红，声带不红，闭合欠佳，多为风寒侵犯，凝聚咽喉，脉络痹阻。（2）新病声嘶，或语音含混不清，吞咽困难，咽喉肿痛，声带鲜红，此为肺胃热毒壅盛，火热蕴结于咽喉，以致气血郁滞，脉络痹阻。（3）声嘶日久，咽喉微红，或声带微红，闭合欠佳，咽干痒咳，此为肺肾阴虚，虚火上炎之证；语声低弱，久语声嘶，讲话费力，咽喉淡白，声带松弛，闭合不良，或有

22、气短乏力，咽干不喜饮，此为肺脾气虚，精血亏损之证；声嘶，讲话不能持久，久则难于发音，声带有小结或息肉，多属气耗伤阴，气滞血瘀痰凝之证。（4）语言难出，呼吸气粗，喉鸣如锯，为痰涎壅盛，阻塞气道的危重证候。（5）妊娠后期出现声音嘶哑，甚至不能出声，多因肾精不足，无以上奉咽喉或肺肾亏损，咽喉失养。（6）突然失音，或讲话“嘘嘘”不闻语言，但哭笑声音如常，咽喉无红肿，无痛，此为七情所伤，肝气郁结，气机不调而致。（六）辨咽喉病危候 咽喉为经脉交会循行之要冲，又是饮食呼吸之要道，咽喉一旦患病，病情变化迅速，常可酿成危候，因此，辨识危候十分重要。（1）咽喉病出现吸气性呼吸困难，多属危候，临床常伴见咽喉红肿疼痛，痰涎壅盛，语言难出，吞咽难下，或见颈颌腮处充血漫肿，甚则累及胸部，颈项强直，张口困难，吞咽难下，严重者可发生窒息死亡，此为痰火俱盛壅结咽喉之证，常见于急喉风。（2）咽喉因外伤、癌菌大出血、术后出血等原因而致患处出血不止，可致气随血脱，真气浮散。（3）咽喉患处白膜密布难除，或腐烂较深，色泽暗晦，多为疫毒或火毒之邪内郁。