(11.1)--严重精神障碍患者健康管理服务规范.pdf

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1、严重精神障碍患者健康管理服务规范1教学内容服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标一、服务对象辖区内常年居住诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。包括6种精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相情感障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍3二、服务内容4（一）患者信息管理1.患者来源：家属和医院诊疗资料2.全面评估3.建立居民健康档案4.填写个人信息补充表（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者，至少每3个月随访1次，全年随访4次。从危险性、精神状况和躯体状况等3个方面对患者进行全面评估检查和询问。并及时填写随访服务记录表。5（二）随访评估-1.危

2、险性：6级0级：无符合15级中的行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（自伤、自杀）。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。口诀记忆：一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。67病情不稳定患者病情基本稳定患者病情稳定患者3-5级或各项均差1-2级或至少1项较差0级且各项基本良好两维度：一、危险性评估；二、精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病。评估（三）分类 干预分类病

3、情不稳定患者病情稳定患者3-5级或各项均差1-2级或至少1项较差0级且各项基本良好两维度：一、危险性评估；二、精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病。评估（三）分类 干预分类干预危险体征者对症处理立即转诊上级医院。2周内随访转诊情况。未住院或转诊的，联系专科医师处置，2周内居委会人员、民警的协助下随访。病情基本稳定患者病情不稳定患者病情稳定患者3-5级或各项均差1-2级或至少1项较差0级且各项基本良好两维度：危险性评估；精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病。评估（三）分类 干预分类干预查找原因对症治疗、规定剂量内调整现用药物2周随访稳定者维持治疗，3个月时随访。2周随

4、访未稳定者，专科医师指导，1个月时随访。病情基本稳定患者病情不稳定患者病情稳定患者3-5级或各项均差1-2级或至少1项较差0级且各项基本良好两维度：危险性评估；精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病。评估（三）分类 干预分类干预继续执行的治疗方案，3个月时随访病情基本稳定患者病情不稳定患者病情稳定患者3-5级或各项均差1-2级或至少1项较差0级且各项基本良好两维度：危险性评估；精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病。评估（三）分类 干预分类干预随访时对患者及其家属进行有针对性的指导，对家属提供心理支持和帮助。指导病情基本稳定患者（四）健康体检-免费病情许可的情况下，征得

5、同意后，每年进行1次健康检查。包括一般体格检查和实验室检查。1314检查有无危重情况发生对患者进行危险性评估检查患者的精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状况 相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性评估0级且无其他明显异常病情波动或药物疗效不佳继续现治疗方案3个月时随访在规定剂量范围内调整现用药物剂量2周时随访对症治疗，建议转诊，2周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。查找原因对症治疗2周时随访稳定无效继续现治疗方案3个月时随访请精神专科医师

6、进行技术指导1个月时随访伴有药物不良反应或躯体症状恶化危险性35级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病危险性12级或精神症状、自知力、社会功能至少一方面较差三、服务流程四、服务要求（一）配备专（兼）职人员，开展健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为新发现的患者建立健康档案。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传教育，鼓励和帮助患者训练后回归社会。15五、工作指标严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数100。16小 结服务内容服务流程服务要求工作指标仁者爱人推己及人全程综合管理服务谢 谢18