#12.3.1#--腰椎穿刺术实训操作步骤及评分标准.pdf

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1、腰椎穿刺术腰椎穿刺术【操作目的】1.掌握骨髓穿刺术的方法、注意事项、适应症及禁忌症2.学生能在模型上进行骨髓穿刺术操作，学会骨髓穿刺术的方法及注意事项。【适应症】1检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。2测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。了解椎管内是否阻塞及其程度。3气脑造影和脊髓腔碘油造影。4鞘内注射药。5蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。【禁忌症】1颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。2穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。3穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。4高位

2、颈段脊髓肿瘤，腰穿后可致脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。5垂危、休克及躁动不能合作者。【准备工作】1了解、熟悉被检者病情。2与被检者及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（消毒药品、棉签、胶布、麻醉药品），需作培养者，准备培养基。4操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1被检者侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助被检者躯干呈弓形。使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。2确定穿刺点 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第 34 腰椎

3、棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。并做好标记。3常规皮肤消毒 打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。4在穿刺点用 2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。5术者用左手指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端方向并缓慢推进刺入，当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感，再进少许即可。成人进针深度约 46cm，儿童则为 24cm。6拔出针芯，可见脑脊液滴出。接测压表（或测压管），让被检者双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动。记录脑脊液压力。取下测压表，用无菌试管接脑脊液 24cm，送化验室检查。正常侧卧位

4、脑脊液压力为 70180mmH2O,或14050 滴/分钟。Queckenstedt 试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10 秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后 1020 秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。7插入针芯，拔出穿刺针。消毒穿刺点后盖以消毒纱布胶布固定。8术毕，嘱患者去枕平卧 46 小时。以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。【职业素质】1.检查前告知被检者，取得被检者同意与配

5、合，与被检者沟通态度和蔼。2.检查过程中注意保暖，捂热听诊器，动作轻柔，注意保护被检者隐私。3.检查结束后协助复位、保暖，告知结果，交代注意事项。【思考题】1脑脊液的正常压力是多少？2压腹试验的意义如何？3从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？4试述压颈试验地意义和方法。参考答案参考答案 1脑脊液的正常压力是多少？侧卧位要穿刺的正常压力为 0.691.76kpa(70180mmH2O),或 4050滴/分钟，超过 1.96kpa（200mmH2O）时提示颅内压增高。2压腹试验的意义如何？压腹的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内。用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升。压迫取出后，压力迅速下降。如

6、穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，则压腹时压力不升。3从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？正确脑脊液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性38技术操作规程病变。4试述压颈试验地意义和方法。压颈试验的意义是区别椎管内有无阻塞。方法为：腰椎穿刺成功后，接测压表（管），于测初压后，助手用拇指和食指同时压迫颈静脉，先轻压，后重压，先压一侧，后压两侧。正常人在两侧被压迫后，脑脊液压力可上升0.982.93kpa（100300mmH2O）,松手后又会降至初压水平，称压颈试验

7、通畅。若不上升称压颈试验不通。脑出血或颅内压明显增高时禁做。2 腰椎穿刺术考核评分标准腰椎穿刺术考核评分标准 男性患者，23岁，持续高热3天，伴头痛、嗜睡，现需作脑脊液检查。请在医学模拟人上进行腰椎穿刺操作。请完成操作全过程，规定完成时间12分钟。规定操作时间：12min 实际操作时间：成绩计分：项目内容要求标分扣分得分操作准备（20）环境安静（1分）、整洁（1分）、光线适中（1分）、室温适宜（1分）2用物人体模型（腰穿）、腰穿包、无菌手套、无菌棉签、皮肤消毒剂（3%碘酒与75%酒精、0.5%碘伏）、麻醉剂（2%利多卡因）、5ml注射器、血压计、标本容器、无菌纱布以及胶布。注：缺少一项扣0.5

8、分，直至4分扣完。5医生1.着工作服，剪指甲，洗手，戴口罩、帽子。（2分）2.核对被检者 床号、姓名、性别、年龄（口述）。（2分）3.自我介绍，与被检者及家属谈话，说明检查目的、大致过程及术中如何配合操作、可能出现的并发症等，并签字知情同意书（口述）。（2分）4.了解、熟悉被检者 病情、生命体征。（5分）（1）查阅病史、眼底检查、头颅CT等临床资料了解病情、病变部位,判断有无颅内高压等穿刺禁忌症（口述,2分）。（2）测血压 操作者打开血压计即可看到：“被检者 血压已测，为120/70mmHg，无需再测！”（口述，3分）。注：操作者必须打开血压表，否则扣（1.5分）。10被检者术前排尿，接受信息

9、的核对；配合医生采取相应的体位，暴露部位。3体位(1)被检者：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。注：若未到位，则扣2分。(2)医生：立于被检者右侧。42.选择适宜穿刺点、标识以髂嵴最高点连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于34腰椎棘突间隙），也可在上一或下一腰椎间隙进行。63.常规消毒局部皮肤以穿刺点（34腰椎棘突间隙）为中心 用3%碘酊 由内向外消毒皮肤，待干后，以75%酒精脱碘，（或碘伏消毒3遍），直经约15厘米。注：消毒次数、顺序错误每次扣2分。消毒范围不足每次扣1分。43操作步骤（64）4.开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，铺消毒孔巾

10、。（1）无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（2）腰穿针检查与准备 腰穿针针管（或称针套）与针芯长短、大小是否配套，斜面是否一致。65.局部麻醉检查并抽取2%利多卡因5毫升，在穿刺点自皮肤、皮下及骨膜进行局部浸润麻醉。注药前应回抽，观察无血液后，方可推注麻醉药。注：无检查麻醉药的过程扣2分。46.穿刺：术者用左手指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷（1分），右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端方向并缓慢推进刺入（1分），针尖斜面必须向上，当感觉两次突破感（为针头穿过韧

11、带与硬脑膜时出现）后，可将针芯慢慢抽出，见脑脊液流出。成人一般进针深度约 46cm，儿童则为 24cm。注：操作1次即成功20分，2次以上10分。注：针尖斜面不向上扣5分。207.接测压表（或测压管），让被检者双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动。记录脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70180mmH2O,或 4050滴/分钟。48.留取标本送检：取下测压表，用无菌试管接脑脊液 25ml，送化验室检查。49.拔针、压迫、固定穿刺点：留取标本后回套针芯，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定。4术后处理（8）1.术后再次测被检者血压，交待其去枕平

12、卧46小时等注意事项。（口述）42.整理用物（注意医疗垃圾是否置于医疗垃圾桶）、洗手、完成记录（口述），填写检验单并送检（口述）。4注意事项（9）1.严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡被检者 处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。（口述）42.术中、术后必须严密观察病情。穿刺时被检者 如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。（口述）33.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。（口述）2职业素质（3）1.操作全过程体现爱伤意识（沟通内容（0.5分）、态度（0.5分）12.捂热手（0.5分），注意保暖（0.5分），注意保护隐私（0.5分），动作轻柔（0.5分）等2提问（4）1、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？22.脑脊液压力正常值是多少？2合计1、整个过程中违反无菌操作1处扣5分。大于3处扣30分。2、完成时间超过12分钟扣10分。并停止考试。100 45