(3.3.2)--慢性胃炎OLGA_OLGIM分期及其临床意义.pdf

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1、胃肠病学 2019 年第 24 卷第 10 期特约文稿慢性胃炎 OLGA/OLGIM 分期及其临床意义DOI:103969/j issn 1008-71252019 10 001*Email:drlvbin163 com摘要慢性胃炎 OLGA 分级、分期系统是基于慢性胃炎新悉尼系统对炎症和萎缩程度的半定量评分方法，其分期代表胃黏膜萎缩范围和程度，而 OLGIM 分期则以肠化生替代萎缩进行相应分期。OLGA/OLGIM 分期系统将慢性胃炎的组织病理学与癌变危险性联系起来，高 OLGA/OLGIM 分期(、期)与胃癌发生风险显著相关，因此可用于胃癌筛查、癌前病变监测以及根据分期制订个体化的胃镜监测

2、计划。关键词慢性胃炎;分期;萎缩;肠化生;胃癌;危险性评估Clinical Significance of OLGA/OLGIM Staging Systems for Chronic GastritisL BinDepartment ofGastroenterology，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou(310006)AbstractThe OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment)grading and staging s

3、ystem is a semi-quantitativescoring of inflammation and atrophy based on updated Sydney system，the staging represents the topography，extension andseverity of gastric atrophy，while the alternative staging system OLGIM(Operative Link on Gastric Intestinal MetaplasiaAssessment)replaces the atrophy scor

4、e with an assessment of intestinal metaplasia alone The OLGA/OLGIM stagingsystems correlate the histopathological change of chronic gastritis with the risk of gastric cancer Stages and areassociated with an increased risk of gastric cancer Therefore，these staging systems can be used for gastric canc

5、erscreening，precancerous lesion monitoring and establishing individualized strategy for endoscopic surveillanceKey wordsChronic Gastritis;Staging;Atrophy;Intestinal Metaplasia;Gastric Cancer;Risk Assessment慢性胃炎是由多种因素导致的局限于胃黏膜层的慢性炎症，是最常见的消化系统疾病。在长期演变过程中，少数慢性胃炎患者可进展为胃癌，胃癌发生风险与慢性胃炎的类型、严重程度等有关。本文就慢性胃炎的分

6、期及其临床意义作一概述。一、慢性胃炎分类的历史回顾早在 1947 年，Schindler 根据半曲式内镜和手术标本所见将慢性胃炎分为浅表性、萎缩性和肥厚性，该分类简明实用，在临床上一直得到应用，但对炎症程度及其繁杂类型缺乏区分度。1972 年的Whitehead 分类系根据胃炎类型、程度、有无化生三项内容对慢性胃炎进行分类。1990 年世界胃肠病大会发布了胃炎分类的悉尼系统(Sydney system)，该分类系统系基于胃镜活检标本的病理诊断，包括类型、严重程度、范围和可能病因，强调部位、形态与病因的系统结合，以利于诊断的可重复性和标准化，但因太过繁琐而难以在临床推广应用。1994 年对悉尼系

7、统进行了更新，推出新悉尼系统(updatedSydney system)，确定了胃黏膜标本的取材部位，采用直观模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对各种组织学特征进行分级，形成了全面的标准化诊断方案，并得到广泛应用。然而，上述分类系统均缺少临床医师和患者易于理解、并能提供预后和治疗信息的报告体系。长期幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染导致正常胃黏膜腺体萎缩，可伴随肠上皮化生;随着萎缩、肠化生的出现，特别是在涉及胃体部时，可发生一系列病理生理学改变，如胃内 pH 值升高、维生素 C 含量降低、亚硝酸盐以及其他潜在致癌物质清除减少等，从而可能

8、导致胃癌发生1。长期随访研究证实胃黏膜萎缩的范围和程度与胃癌发生风险密切相关，而对萎缩性胃炎范围和程度的评估，对于胃癌发生可起到较好的预测作用2。2005 年国际萎缩研究小组提出了胃黏膜炎性反应和萎缩程度、范围的分级、分期标准，即慢性胃炎 OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment)分级、分期系统3，该系统是基于慢性胃炎新悉尼系统对炎症775Chin J Gastroenterol，2019，Vol 24，No.10和萎缩程度的半定量评分方法，其分期代表胃黏膜萎缩范围和程度，将慢性胃炎的组织病理学与癌变危险性联系起来，为临床医师预测病变进展和制订疾

9、病管理措施提供更为直观的信息。OLGA 分期系统根据新悉尼系统要求的标准部位(胃窦和胃体大弯、小弯以及胃角共 5 点)取得活检标本，采用 VAS对萎缩程度进行评分(无、轻、中、重度分别为 0、1、2、3 分)，综合胃窦、胃体萎缩状态建立相应萎缩分期(表 1、图 1)。在病理诊断方面，不同医师判断胃黏膜萎缩的一致性较低，判断肠化生的一致性则较高，因此 2010 年又提出了以肠化生替代萎缩的分期标准 OLGIM(Operative Link on Gastric IntestinalMetaplasia Assessment)(表 2)4。二、OLGA/OLGIM 分期与胃癌发生风险Rugge 等

10、5 对 93 例慢性胃炎患者进行为期 12年以上的随访(144 204 个月)，结果显示绝大部分入组时 OLGA 0-期的患者分期维持不变，大部分高级别上皮内瘤变和非浸润性肿瘤发生于高危OLGA/OLGIM 分期(、期)患者(OLGA、期占 97 6%，OLGIM、期占 92 7%)。韩国一项纳入 474 例胃癌患者的回顾性研究6 显示，胃癌组OLGA、期比例显著高于对照组，OLGA、期与胃癌(尤其是肠型胃癌)风险增高相关，高OLGA/OLGIM 分期(、期)是胃癌发生的独立危险因素，OLGA/OLGIM 分期系统可用于胃癌高发地区胃癌风险，尤其是肠型胃癌风险的评估。多项研究显示，肠型胃癌患者

11、的 OLGA 分期较高(、期)，而十二指肠溃疡和胃溃疡患者的 OLGA 分期表 1慢性胃炎 OLGA 分期胃窦(包括胃角)萎缩程度评分胃体萎缩程度评分无(0 分)轻度(1 分)中度(2 分)重度(3 分)无(0 分)0 期期期期轻度(1 分)期期期期中度(2 分)期期期期重度(3 分)期期期期表 2慢性胃炎 OLGIM 分期胃窦肠化生评分胃体肠化生评分无(0 分)轻度(1 分)中度(2 分)重度(3 分)无(0 分)0 期期期期轻度(1 分)期期期期中度(2 分)期期期期重度(3 分)期期期期图 1慢性胃炎 OLGA 分期示意图主要在 0-期和-期。一项临床研究7 纳入7 436 例非肿瘤性病

12、变患者行胃镜检查和 OLGA 分期，入组时 OLGA 0、期分别占 80 8%、12 6%、4 3%、2 0%和 0 3%，平均随访 6 3 年，各分期肿瘤性病变(低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变和胃癌)发生率/1 000 人-年分别为 0 03、0 34、1 48、19 1 和 41 2;多因素分析显示 OLGA 分期是肿瘤发生的预测因子，OLGA、期 HR 分别高达 712 4 和 1 450 7。笔者所在团队对 OLGA/875胃肠病学 2019 年第 24 卷第 10 期OLGIM 分期系统评估胃癌风险的作用进行系统综述，2 项随访期超过 6 年的队列资料分析显示，高危OLGA 分期

13、(、期)的胃癌发生风险为 27 7 倍;对病例对照研究的分析同样显示高危 OLGA 分期与胃癌发生风险显著相关;3 项病例对照研究分析显示高危 OLGIM 分期的胃癌发生风险为 3 99 倍8。上述结果均表明 OLGA/OLGIM、期与胃癌发生风险显著相关，高 OLGA/OLGIM 分期是胃癌发生的独立危险因素。新近发表的一项纳入 1 755 例消化不良患者、中位随访时间为 55 个月的前瞻性队列研究9 显示，OLGA 0-期发生肿瘤性病变的风险为0，OLGA 期和期肿瘤发生风险分别为 36 5/1 000 人-年(95%CI:13 7 97 4)和 63 1/1 000人-年(95%CI:2

14、0 3 195 6)，该结果进一步证实了 OLGA 分期预测胃癌发生风险的可靠性。在该研究长达 5 年的随访中，无一例 Hp 阴性患者发生胃肿瘤，也进一步支持 Hp 感染在胃癌发生中的重要作用;而在高危 OLGA 分期阶段，即使根除 Hp 亦不能降低胃癌发生风险。与 OLGA 分期相比，基于肠化生程度的 OLGIM分期具有更高的观察者间一致性和可重复性，评价胃炎严重程度和预测胃癌风险的价值更高。新近研究10 显示，高危 OLGA/OLGIM 分期(、期)进展为胃癌的可能性分别是低危 OLGA/OLGIM 分期(、期)的 19 9 倍和 38 2 倍，OLGA/OLGIM、期进展为胃癌的比例分别

15、为 6 7%和 17 5%，而OLGA/OLGIM、期分别仅为 0 4%和 0 55%，OLGIM、期患者为胃癌高危群体。然而，由于OLGIM 分期只关注肠化生本身，其识别胃癌高危患者的敏感性低于 OLGA 分期，一些潜在的胃癌高危个体可能被遗漏。与 OLGA 分期相比，OLGIM 可使约 1/3 的病例分期下调，在 OLGA 分期判断为高危的病例中，超过 5%被 OLGIM 分期判断为低危，因此，不可将低危 OLGIM 分期等同于胃癌发生风险低危11。欧洲 Maastricht 共识1 和日本京都胃炎共识12 均肯定了 OLGA/OLGIM 分期在胃癌风险预测中的价值，认为两者更多是起互补作

16、用。我国慢性胃炎共识意见(2017 年)13 也指出 OLGA/OLGIM分期能反映慢性胃炎患者的萎缩程度和范围，有利于胃癌风险分层。三、OLGA/OLGIM 分期的临床应用大量研究已证实 OLGA/OLGIM 分期系统简便易行、可反映萎缩性胃炎的严重程度和胃癌发生风险，有助于识别胃癌高危患者(OLGA/OLGIM、期)，从而有利于胃癌的早期诊断和预防。在临床实践中，推荐两种分期系统结合使用，以便更精确地预测胃癌风险。由于慢性胃炎患者的初始 OLGA分期与不同等级胃癌风险相关，OLGA/OLGIM 分期可用于胃癌筛查和癌前病变监测，根据分期可制订个体化的胃镜监测计划、确定合理的胃镜监测间期以实

17、施胃癌的二级预防。对胃癌前病变患者进行有计划的定期胃镜监测极为重要，是早期发现胃癌、降低死亡率的关键环节。2012 年发布的欧洲胃癌前病变管理指南14 建议广泛萎缩和(或)肠化生患者每 3 年接受一次内镜随访;轻度异型增生且内镜下未发现病灶者每年进行一次内镜随访，若内镜下可见病灶，应行内镜下切除以获得全面、可靠的病理诊断。由于慢性胃炎发展为胃癌的风险因初始状态下的 OLGA 分期不同而异，对所有慢性胃炎患者进行胃镜监测既不必要、也不可行，但对高危 OLGA 分期(、期)患者应制订定期胃镜随访计划。在 2019 年更新的欧洲胃癌前病变管理指南15 中，相关建议修改为:高分期萎缩性胃炎(OLGA/

18、OLGIM、期)患者推荐每 3 年接受一次高质量内镜监测;对于同时有胃癌家族史者，内镜监测间期缩短为 1 次/1 2 年;有异型增生但内镜下未发现病灶者推荐立即行高质量内镜评估(电子或色素染色);如仍未发现病灶，应取活检行胃炎分期(OLGA/OLGIM 分期)，并进行内镜随访(高级别上皮内瘤变者在 6 个月内，低级别上皮内瘤变者在 12 个月内);单一部位的肠化生尽管胃癌风险增加，但无需所有患者均行内镜监测，尤其是经高质量内镜检查、活检后除外 OLGA/OLGIM、期萎缩性胃炎的患者。更新版指南强调，对于高危 OLGA 分期患者，应行高分辨率内镜精查以免遗漏胃癌，尤其是早期胃癌。在前述前瞻性队

19、列研究9 中，随访期间发生的胃癌大部分于前一次胃镜检查的 1 年后、3 年内被检出，作者建议对于高分期(OLGA/OLGIM、期)胃炎患者，最恰当的胃镜监测间期应由 3 年缩短为 2 年。但考虑到费用-效益比以及证据强度，欧洲胃癌前病变管理指南尚未改变原定的 3 年监测间期的建议。Hp 阳性患者即使为低危 OLGA 分期，因 Hp 感染持续存在增加癌变风险，仍需行 Hp 根除治疗。而对于高危975Chin J Gastroenterol，2019，Vol 24，No.10OLGA 分期患者，即使成功根除 Hp 仍应定期行胃镜监测，进行高分辨率胃镜精查以避免遗漏一些微小肿瘤病灶。参考文献1 MA

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27、，上海)J 胃肠病学，2017，22(11):670-687 14 DINIS-RIBEIRO M，AREIA M，DE VRIES A C，et al;EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy;European Helicobacter Study Group;European Societyof Pathology;SociedadePortuguesadeEndoscopiaDigestiva Management of precancerous conditions andlesions in the stomach(MAPS):guidel

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29、ions and lesions in the stomach(MAPS):EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)，European Helicobacter and Microbiota StudyGroup(EHMSG)，EuropeanSocietyofPathology(ESP)，and Sociedade Portuguesa deEndoscopiaDigestiva(SPED)guidelineupdate2019 J Endoscopy，2019，51(4):365-388(2019-07-05 收稿;2019-08-18 修回)085