(2.2.1)--分泌性中耳炎讲义.pdf

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1、分泌性中耳炎分泌性中耳炎分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以中耳积液（包括浆液、黏液、浆-黏液，而非血液或脑脊液）、听力下降及鼓膜完整为主要特征的中耳非化脓性炎症性疾病。分泌性中耳炎为耳科常见病。儿童发病率较成人高，是引起儿童听力下降的重要原因之一。本病其他名称较多，如:渗出性中耳炎（exudative otitis media）、卡他性中耳炎（catarrhal otitis media）、非化脓性中耳炎（non-suppurative otitis media）、浆液性中耳炎（serous otitis media）、中耳积液，以及胶耳等。按我国自然科学名词审定

2、委员会意见（1991 年）本病称为分泌性中耳炎。分泌性中耳炎可分为急性和慢性两种。慢性分泌性中耳炎由急性期未得到及时而恰当的治疗，或急性分泌性中耳炎反复发作、迁延而致。一般病程达 8 周以上即转为慢性。由于急慢性分泌性中耳炎两者临床表现相似、治疗有连续性，故合并叙述。本病相当于中医学的“耳胀（otic swelling）、耳闭（otic obstruction）”。耳胀为病之初，耳内作胀而兼痛，故称为“耳胀”或“耳胀痛”；病之久者，耳内如物阻隔，清窍闭塞，称为“耳闭”。因耳胀耳闭多由于风邪侵袭，经气痞塞所致，常影响听力，故也属“卒聋”、“风聋”、“气闭耳聋”范畴。【病因病理病因病理】一、中医病

3、因病机中医病因病机1.1.病因病因外因多为风邪侵袭、痰浊困结或邪毒滞留，内因为正气不足或脏腑亏虚。2.2.病机病机耳胀为病之初，多由于风邪侵袭，经气痞塞或痰浊困结耳窍而致；耳闭为病之久，由于邪毒滞留,气血瘀阻耳窍而致，多与肺脾肾肝功能失调有关。（1）风邪侵袭、经气痞塞风邪侵袭，或夹寒、夹热、夹湿，循经上犯，结于耳窍，以致耳窍经气不宣，而出现耳胀之症。（2）肝胆湿热、上扰耳窍素有肝胆湿热之人，复感湿热之邪，湿热交蒸，循经上扰，停聚耳窍而为病。（3）脾虚失运、痰湿困结素体脾虚或久病、思虑伤脾，不能运化水湿，聚而生痰，上犯耳窍。（4）邪毒滞留、气滞血瘀如耳胀失治，或反复发作，以致邪毒滞留，气血瘀滞，

4、脉络受阻，耳窍为之闭塞不通；或因脾肾虚损，精气不足，不能上注，耳窍失养，以致闭塞失用，均可引起耳闭之症。二、西医病因病理西医病因病理1.1.病因及发病机制病因及发病机制分泌性中耳炎病因复杂，主要因素有：（1）咽鼓管功能障碍咽鼓管具有保持中耳内、外气压平衡，清洁和防止逆行感染等功能，因此由于各种原因引起的咽鼓管功能不全是导致本病的重要原因之一。咽鼓管阻塞包括机械性及非机械性阻塞。当咽鼓管受到机械性或非机械性的阻塞时，中耳逐渐形成负压，其黏膜中的静脉因此而扩张，通透性增加，漏出的血清聚集于中耳，形成积液。以往认为上呼吸道感染、腺样体肥大、慢性鼻窦炎分泌物、慢性肥厚性鼻炎肥大的下鼻甲后端、鼻息肉、鼻

5、咽肿瘤等均可导致咽鼓管管腔黏膜肿胀或狭窄阻塞；现有研究认为腺样体肥大及慢性鼻窦炎患者鼻咽部的细菌繁殖引起本病反复感染。或由于细菌感染引起的蛋白水解酶活性增高使咽鼓管表面活性物质减少，提高了管内的表面张力，也可影响管腔的正常开放。咽鼓管的清洁和防御功能障碍咽鼓管由假复层柱状纤毛上皮覆盖，纤毛细胞与其上方的粘液毯共同组成“粘液纤毛输送系统”，藉此不断向鼻咽部排出病原体及分泌物。急性中耳炎细菌外毒素引起咽鼓管纤毛运动暂时性瘫痪，或急性中耳炎期间，咽鼓管管腔内的分泌物亦可影响纤毛的输送功能，并阻塞气道。或先天性纤毛运动不良综合征可致纤毛运动瘫痪。（2）感染许多学者的研究结果认为，本病与细菌、病毒感染有

6、关。细菌学和组织学检查结果以及临床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一种轻型的或低毒性的细菌感染。各家对中耳积液所作细菌培养阳性结果为 22%52%。常见致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌；其次，有-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。细菌的毒性产物内毒素在发病机制中，特别是病变发展为慢性的过程中起一定的作用。急性化脓性中耳炎治疗不彻底，滥用抗生素以及致病菌毒力较弱也可能与本病的发病有关。（3）免疫反应中耳积液细菌的检出率较高，并且有炎性介质前列腺素等的存在，也曾检出过特异性抗体和免疫复合物，以及补体系统、溶酶体酶的出现等，提示慢性分泌性中耳炎可能是一种由抗感染免疫介导的病理过程。也有学者认为可能与

7、或型变态反应有关。此外，神经能性炎症机制学说、胃食管反流、被动吸烟、哺乳位置不当、牙错位咬合等均可能是本病的患病因素。2.2.病理病理咽鼓管阻塞、通气功能障碍，中耳气体中的氧被黏膜吸收而致中耳腔形成负压，促使中耳黏膜血管扩张，通透性增加，浆液渗出而产生中耳积液，伴上皮下组织水肿，黏膜增厚，黏膜内腺体组织化生，粘液分泌增多。恢复期，腺体逐渐退化，分泌物减少，黏膜可逐渐恢复。如病变未能控制，晚期可出现积液机化，伴肉芽组织形成，从而发展为粘连性中耳炎或后遗胆固醇肉芽肿，鼓室硬化和胆脂瘤等。【临床表现】【临床表现】1.1.症状症状（1）耳聋急性分泌性中耳炎患者在起病之前多患有上呼吸道感染病史，以后听力

8、逐渐下降，常伴有自听增强。如仅有部分鼓室积液，低头或躺下时听力有改善。慢性分泌性中耳炎起病隐袭，听力逐渐下降而病人说不出发病的时间。小儿多无听力下降的主诉，婴幼儿可表现为语言发育迟缓，儿童则常表现为对父母的呼唤不理睬，看电视时要求过大的音量等。如果单耳患病，则长期听力下降而不易被发现。（2）耳痛急性分泌性中耳炎起病时常有耳痛或耳胀痛，也常常是儿童患者早期唯一主诉。慢性患者多无耳痛或有时耳内隐痛，或合并有急性上呼吸道感染、急性鼻窦炎时，才出现耳痛。（3）耳胀闷感耳内胀闷感、堵塞感是成人常见症状，常用手按压耳门可获暂时的缓解。（4）耳鸣耳鸣多为低音调、间歇性。头部运动时，中耳积液流动也可感觉耳内有

9、水流声。2.2.体征体征鼓膜检查:鼓膜完整，早期鼓膜充血、失去正常光泽，紧张部或整个鼓膜内陷，光锥消失或变形，锤骨柄向后、上方移位，锤骨短突凸出。鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，呈琥珀色或黄色，常可看到液平面或水泡，液平面中部稍凹，形如发丝，与地面平衡，且随头位而变动（图 10）。慢性期鼓膜呈内陷位，增厚，失去光泽，颜色暗淡，表面显现乳白色斑块，活动性差。图 10 分泌性中耳炎A 透过鼓膜可见液平面与液中气泡 B 鼓室剖面观示鼓室积液情况3.3.常见并发症常见并发症分泌性中耳炎晚期并发症有粘连性中耳炎、胆固醇肉芽肿、鼓室硬化等。【辅助检查】【辅助检查】1.1.听力检查听力检查音叉试验及纯音听力测

10、试一般为传导性耳聋，晚期可为混合性耳聋。2.2.声阻抗检查声阻抗检查鼓室图对本病的诊断具有重要价值。特别在无法检查听力的儿童中有较大的诊断价值。表现为平坦型（B 型）或负压型（C 型）。平坦型（B 型）为分泌性中耳炎的典型曲线。镫骨肌反射均消失。3.3.诊断性鼓膜穿刺术诊断性鼓膜穿刺术对于不典型病例，可行鼓膜穿刺以明确诊断。4.4.鼻咽部检查鼻咽部检查成人应做详细的鼻咽部检查，了解鼻咽部病变，特别注意排除鼻咽癌。【诊【诊 断】断】根据病史、临床症状及对鼓膜的仔细观察，结合纯音测试、声阻抗检查结果，一般诊断不难。如鼓膜穿刺抽出积液，即可确诊。但如果积液比较黏稠，也可能抽不出液体，此时应善加识别。

11、【鉴别诊断】【鉴别诊断】1.1.鼻咽肿瘤鼻咽肿瘤分泌性中耳炎常为鼻咽癌的唯一临床表现或早期症状。因此对患分泌性中耳炎的成年病人，特别是一侧分泌性中耳炎，应注意鼻咽部有无肿瘤，须详细检查鼻咽部以免漏诊。必要时作纤维鼻咽镜检查、鼻咽 CT 扫描或 MRI 检查。2.2.脑脊液耳漏脑脊液耳漏颞骨骨折并脑脊液耳漏而鼓膜完整，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎的临床表现，明确的病史和颞骨骨折的阳性体征有助于诊断的确立。3.3.胆固醇肉芽肿胆固醇肉芽肿可为分泌性中耳炎的晚期并发症。中耳内有棕褐色液体，鼓膜呈深蓝色，颞骨 CT 扫描可见鼓室及乳突有软组织影，少数有骨质破坏。4.4.粘连性中耳炎粘连性

12、中耳炎粘连性中耳炎是慢性分泌性中耳炎的后遗症。两者症状相似，但粘连性中耳炎的病程较长，鼓膜紧张部与鼓室内壁及听骨链相互粘连，听力损失较重。【治【治 疗】疗】一、中医治疗一、中医治疗（一）辨证方药（一）辨证方药分泌性中耳炎的治疗急性期以祛风通络，利湿通窍为治，慢性期以行气、化痰散结、活血、祛瘀通窍，兼健脾、固肾为宜。1.风邪侵袭、经气痞塞证候 耳内作胀，不适或耳内胀痛，耳鸣如闻风声，耳内有回声感，听力下降;可伴有风热或风寒感冒的症状。舌淡红，苔薄白或薄黄，脉浮。局部检查 外耳道干净，耳膜微红，或轻度内陷，鼻窍肌膜红肿。治法 疏风清热，散邪通窍。方药 银翘散加减。(温病条辨)基本处方：金银花，连翘

13、，防风，蝉蜕，荆芥，芦根，桔梗，石菖蒲，甘草。偏于风寒者，祛风散寒，宣痞通窍，荆防败毒散加减。2.肝胆湿热、上扰耳窍证候 耳内胀闷堵塞感，耳鸣如机器声，听力减退。可伴口苦咽干、鼻塞、涕黄稠、小便黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。局部检查 见耳膜红或外凸，或见耳膜后有一水平暗影，随头位改变而移动。治法 清肝胆湿热，行气通窍。方药 龙胆泻肝汤加减。(医宗金鉴)基本处方：柴胡，龙胆草，车前子，黄芩，泽泻，山栀子，木通，当归，石菖蒲，枳壳，甘草。加减：伴鼻塞、流涕黄稠者，加辛夷花、白芷、薏苡仁、皂角刺以通鼻窍、排脓；大便秘结者加大黄以通腑泄热。3.脾虚失运、痰湿困结证候耳内胀闷堵塞，耳鸣鸣声低沉，听力减退。

14、全身症状伴倦怠乏力，纳少，食后腹胀，面色萎黄，唇色淡，大便时溏。舌淡齿印，苔白腻或滑润，脉细弱。局部检查 局部检查见耳膜微黄或油黄色，或见耳膜后有一水平暗影，随头位改变而移动。治法 健脾益气，燥湿化痰。方药 陈夏六君汤加减。（医学正传）基本处方:半夏，陈皮，茯苓，党参，白术，甘草，川芎，石菖蒲。加减：如积液黏稠，加胆南星，枳实加强涤痰行气之力；如气虚明显可用补中益气汤加减。3.邪毒滞留、气滞血瘀证候 耳内胀闷堵塞感，日久不愈，甚者如物阻隔，听力减退，逐渐下降。耳鸣如蝉或嘈杂声。可兼有脾虚、肾虚的症状。脾虚者，疲倦，面色晃白，饮食减少，腹胀便溏，舌淡，苔白，脉细缓。肾虚者，腰膝痠软，头晕目眩，耳

15、鸣耳聋，失眠多梦。肾阴虚明显则兼见五心烦热，咽干舌燥，舌红苔少，脉细数；肾阳虚者，则形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。局部检查 耳膜凹陷明显，甚至粘连，或耳膜增厚，有灰白色沉积斑。耳膜活动度较差。治法 行气活血，散邪通窍。方药 通气散加减。(医林改错)基本处方：柴胡，川芎，香附，郁金，地龙，石菖蒲，桃仁，红花，茯苓，甘草。加减：兼肺脾气虚，加党参、北芪，或用益气聪明汤或补中益气汤；兼肾阳虚，配附桂八味丸；兼肾阴虚者，加服六味地黄丸。肺脾肾虚明显者，减红花、桃仁。（二）其他中医疗法（二）其他中医疗法1.体针以局部取穴与远端取穴相结合的方法。耳周取听宫、听会、耳门、翳风，远端可取合谷、内关。每次选

16、23 穴，中强度刺激，留针 1020 分钟。脾虚者，加刺足三里、脾腧等穴。肾虚者，加刺三阴交、关元、肾俞，用补法。2.耳针取内耳、神门、肺、肝、胆、脾、肾或耳壳上的压痛点，每次 12 穴，针刺或埋针。埋针期间，每天可按压埋针处 34 次，加强刺激。或用王不留行贴压 35 天，经常用手轻按贴穴，以维持刺激。3.艾灸虚寒患者，局部可取听宫、听会、翳风，远处可依辨证分别取合谷、内关、足三里、脾腧、三阴交、肾腧等穴艾灸，每日 1 次。4.针刺“耳中”穴用 2 寸长毫针，经外耳道口刺入鼓膜后下部。该方法治疗鼓室内没有积液者较佳，有积液者较差，听力恢复也不多。5.穴位注射取耳周穴如耳门、听宫、翳风等，选用

17、丹参注射液、当归注射液、毛冬青注射液等，每次每穴注入 0.30.5ml。隔日 1 次。二、西医治疗二、西医治疗原则是清除中耳积液，改善中耳通气引流，积极治疗病因及控制感染。（一）全身药物治疗（一）全身药物治疗1.抗生素急性分泌性中耳炎可选用如红霉素、阿莫西林，或头孢类抗生素等以控制感染。2.肾上腺皮质激素如强地塞米松、泼尼松等作短期治疗。3.其他如桃金娘油肠溶软胶囊等，可使中耳积液稀化，增加咽鼓管黏膜中粘液纤毛系统的清除功能，有利于分泌物排出。（二）解除和恢复咽鼓管功能障碍及鼓室负压（二）解除和恢复咽鼓管功能障碍及鼓室负压可应用血管收缩剂滴鼻，如 1%麻黄素盐水、盐酸羟甲唑啉等。上呼吸道急性炎

18、症消退后可行咽鼓管吹张，可采用捏鼻鼓气法、小儿用波氏球法、成人用导管法。此外还可行理疗如红外线、超短波、氦氖激光照射等。（三（三）清除鼓室积液清除鼓室积液常用鼓膜穿刺抽液，必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入类固醇激素药物，或注入-糜蛋白酶，使积液稀化易于排出；积液较稠者，可行鼓膜切开术，然后用负压将鼓室内液体全部吸尽。反复穿刺不愈，病情迁延，胶耳者，可行鼓室置管术以利鼓室通气引流。（四）相关疾病治疗（四）相关疾病治疗积极治疗鼻咽或鼻-鼻窦疾病，并根据病情行腺样体切除术，鼻中隔矫正术，下鼻甲手术，鼻息肉及鼻窦功能性内窥镜手术等。（五（五）鼓室探查术或乳突手术鼓室探查术或乳突手术慢性分泌性中耳炎者

19、上述各种治疗无效或疑演变为胆固醇肉芽肿性中耳乳突炎、粘连性中耳炎，应行鼓室探查术或单纯乳突开放术，并根据术中所见，再进行适当的手术。近来有专家学者对难治性或反复发作者尝试做咽鼓管球囊扩张术，疗效尚有待长期观察。【中西医临床诊疗思路】【中西医临床诊疗思路】分泌性中耳炎急性期症状多较明显，诊断明确。但本病儿童高发，而儿童往往主诉不清，容易漏诊；部分慢性分泌性中耳炎患者可无明显临床症状，或只有听力下降时，特别又是老年患者也容易漏诊或误诊，因此临床诊断时要认真观察鼓膜变化，必要时结合纯音听阈、声导抗检查或纤维耳内镜检查以明确诊断，以免延误病情。治疗上，因本病病因复杂，因此西医内科治疗效果欠佳；中医辨证

20、论治可取得较好的疗效。早期，多合并上呼吸道感染，在病机上多与肺失宣肃有关，宜用祛风散邪、宣肺法。急性期只要及时治疗，容易治愈。如中耳积液而无上呼吸道疾病，宜以中医清热利湿消痰浊或健脾化痰行气渗湿法；如耳胀闷堵塞感明显，可配合鼓膜穿刺术，可快速消除耳胀，部分病人需要反复穿刺甚至行鼓膜置管术。鼓膜置管术是西医常用的一种方法，它能解决中耳通气的问题，但并不是治本之法，且可能产生一些并发症，拔管后也可能反复，因此在治疗上仍应以从根本上消除积液及防止积液再生为治。中医中药的运用可达到消炎抗过敏，促进咽鼓管纤毛运动功能的作用。分泌性中耳炎后期，中耳黏膜发生增生性改变，黏膜肥厚，结缔组织增生，甚至粘连，治疗

21、上宜加强活血祛瘀之药，病延日久往往正气不足，肺脾肾虚，不能驱邪外出，故应同时注意补肺、健脾、固肾，提高机体抗病能力，另一方面亦可防止祛瘀之品攻伐太过，损伤正气。如果已经发展为粘连性中耳炎或鼓室有软组织影，则可行手术治疗。另外要注意相关疾病如腺样体肥大、鼻窦炎、鼻息肉、变应性鼻炎等的治疗。【预预防防与与调调护护】1.积极治疗原发疾病如上呼吸道感染，鼻病，腺样体肥大等。2.患有鼻炎鼻窦炎者，清除鼻腔涕液时，要掌握正确的方法，不要用力擤鼻，以免将鼻涕逆行擤入咽鼓管；不宜使用捏鼻鼓气法和咽鼓管吹张。3.注意适当使用滴鼻药物，使鼻腔通气，保持咽鼓管通畅，切忌用力。【古古医医籍籍精精选选】素问通评虚实论：

22、“暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”外台秘要风聋：“风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”三因极一病证方论耳病证治：“风寒暑湿，使人耳聩耳鸣，忧思喜怒，多生内塞。”景岳全书耳证：“耳聋证，其证有五：曰火闭，曰气闭，曰邪闭，曰窍闭，曰虚闭。”景岳全书耳证：“火盛而耳鸣耳闭者，当察火之微甚及体质之强弱而清之降之。”证治汇补耳病：“凡治耳聋，必先调气开郁。其次，风为之疏散，热为之清利，虚为之补养，郁为之开导，然后以通耳调气安肾之剂治之。”类证制裁耳症：“精脱失聪，治在肾。气逆闭窍，治在胆，凡耳聋以及耳鸣，治法悉准乎此。”柳宝诒医案诸窍：“病后渐觉耳聋，此由痰气阻塞清窍。”