(2.8.1)--宫腔镜手术并发症的预防及处理.pdf

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1、宫腔镜手术并发症的预防及处理01宫腔镜手术并发症概述02宫腔镜手术并发症相关因素03宫腔镜手术并发症的预防及处理04总结目录01宫腔镜手术并发症概述宫腔镜手术并发症概述l 宫腔镜手术的入路为人体的天然腔道 子宫颈，诊断和治疗宫腔内病变安全、有效、简单、微创，体表无痕，成为微创外科的象征l 由于宫腔镜手术需要能量设备、膨宫介质、宫内压力，以及手术空间狭小、不能缝合等特点，使其并发症不同于传统手术，甚至有致死的风险1常见并发症 子宫穿孔 水中毒（TURP)出血 空气栓塞 感染 腹痛(宫腔粘连)PASS综合征 妊娠 电灼伤 复发1.夏恩兰,等.中国实用妇科与产科杂志.2015,31(5):369-3

2、73.宫腔镜手术并发症概述宫腔镜手术并发症概况l 2000年Jansen 等1多中心前瞻性研究宫腔镜手术并发症发生率 0.28%，子宫穿孔0.76%，TURP综合征0.2%，出血0.16%l 有文献综合报道子宫穿孔0.12%1.6%，TURP 0.06%0.2%，泌尿系或消化系脏器损伤0.02%，出 血500ml和（或）需要输血的发生率0.03%，子宫 内膜炎0.01%1.9%，症状性VAE0.06%2l 检索中国知网19782014年和万方数据库 20002014年宫腔镜手术发生并发症的文章共17 篇，并发症316例，计子宫穿孔157例，出血62例，经尿道前列腺电切（transutheral

3、 resection of prostate,TURP）综合征58例，感染19例，静脉空气栓塞（venousairembolism，VAE）12例，其他8例，死亡6例1.JansenFW,et al.Obstet Gynecol,2000,96(2):266-270.2.夏恩兰,国际妇产科学杂志,2014,41(5):575-577.宫腔镜手术并发症概述宫腔镜手术并发症概况l 荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28%，诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13%，手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95%，8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致1l 宫腔镜手

4、术的并发症以TCRA最高（4.5%），TCRP最低（0.4%），宫腔镜绝育术、TCRS和异物去除术均无并发症11.Jansen FW,et al.Obstet Gynecol.2000,96(2):266-267l 2000年Jansen 等1多中心前瞻性研究宫腔镜手术并发症发生率 0.28%，子宫穿孔0.76%，TURP综合征0.2%，出血0.16%l 有文献综合报道子宫穿孔0.12%1.6%，TURP 0.06%0.2%，泌尿系或消化系脏器损伤0.02%，出 血500ml和（或）需要输血的发生率0.03%，子宫 内膜炎0.01%1.9%，症状性VAE0.06%2l 检索中国知网197820

5、14年和万方数据库 20002014年宫腔镜手术发生并发症的文章共17 篇，并发症316例，计子宫穿孔157例，出血62例，经尿道前列腺电切（transutheral resection of prostate,TURP）综合征58例，感染19例，静脉空气栓塞（venousairembolism，VAE）12例，其他8例，死亡6例1.JansenFW,et al.Obstet Gynecol,2000,96(2):266-270.2.夏恩兰,国际妇产科学杂志,2014,41(5):575-577.02宫腔镜手术并发症相关因素宫腔镜手术并发症的相关因素 l 宫腔镜手术并发症的发生率和严重性与手术

6、者的经验及手术难度密切相关l 有报道从事宫腔镜手术时间不足1年的术者发生并发症的概率明显高于其他年资医师1l 随着手术临床经验的积累及手术例数增多，并发症的发生率呈下降趋势，但随手术范围扩大及手术难度加大，宫腔镜三和四级手术并发症发生率明显增加，有文献报道宫腔镜手术并发症多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上l 术者需要具备丰富医学理论知识和经验，严格掌握适应证和术中作出正确的决策的能力，以避免并发症的发生l 需要对术者和团队进行培训和监督，术者对宫腔镜手术本身技术限制和个人技巧应有充分的了解术者因素 宫腔镜手术并发症的相关因素 l 单双极电切并发症比较：理论上双极电切应用生理盐水灌流

7、，避免了术时低钠血症的 发生；双极电切为低温(4070)切割，子宫穿孔发生率低。但是否用统计学差异因目前文献涉及样本量较少，有待今后扩大样本进一步研究l 冷刀与电刀并发症比较：理论上剪刀属冷器械，无电热辐射，相对安全，但目前的研究显示宫腔镜手术发生子宫穿孔与器械关系不大，而与术者的操作技巧有关器械因素03宫腔镜手术并发症的预防及处理宫腔镜手术并发症的预防及处理子宫穿孔l 子宫穿孔的发生率最高（0.76%2%）l 宫颈狭窄，宫颈手术史（冷冻、锥切、LEEP术后），子宫显著后倾后屈，小宫腔（绝经后），扩宫力量过强，宫内视野不清，缺乏超声监护等是子宫穿孔危险因素l 两种类型：“冷”器械(如扩张器，电

8、切 镜，闭孔器或冷电极)穿过肌层造成的穿孔和“热”器械或热电极造成的子宫穿孔，两者均有可能损伤盆腔脏器子宫穿孔常继发消化道、泌尿系统和大血管的损伤，导致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此应提高警惕宫腔镜手术并发症的预防及处理子宫穿孔l 诊断 膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清 液体溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大 腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多 病人情况突然恶化：血压下降、心率加速宫腔镜手术并发症的预防及处理子宫穿孔l 子宫穿孔的处理 子宫穿孔后立即停止手术 同时用缩宫素及抗生素 观察是否出现血尿、

9、腹泻、发热、疼痛等症状 对子宫穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、扩张棒所致，临床无症状，可严密观察 穿孔部位在子宫峡部及侧壁须行腹腔镜探查 由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器须行开腹手术，进行盆、腹腔检查宫腔镜手术并发症的预防及处理子宫穿孔l 子宫穿孔的预防1.超声监护：手术开始前，夹闭尿管使膀胱充盈约可建立良好的透声窗，膨宫液进入宫腔后，通过子宫回声可清晰地观察宫壁厚度，实时超声监护下宫腔镜操作2.腹腔镜监护：腹腔镜仅能证实子宫已穿孔，尤其是超声不易发现的不全穿孔，腹腔镜下可发现子宫浆膜层面分别出现局部苍白、淤斑或穿孔局部的活动性出血，不能完全防止子宫穿孔3.子宫穿孔(器械

10、进入腹腔)和子宫破裂的原因可能是膨宫压力过高及手术使子宫肌壁迅速变薄两者共同作用的结果。子宫在膨宫压力的作用下被膨胀开来，反复进行电凝、切除或者混合电流治疗可导致组织被切除和削弱，如果没有超声监护，这种变化难以发现。当宫壁足够薄时，正常水平的膨宫压力就可能突破宫壁的完整性，导致穿孔或子宫破裂。宫腔镜手术并发症的预防及处理TURP综合征l 概念宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，灌流液大量吸收引起体液超 负荷和（或）稀释性低钠血症而引起一系列临床症状，其发生率为0.1%0.2%，如诊治不及时可致死亡，是宫腔镜手术中严重并发症之一l 高危因素1.手术时间过长2.膨宫压力过高3.血窦开放、切断

11、小动脉l 常发生于TCRE和TCRM的病例大量的灌流液进入血循环最终液体超负荷，产生低钠血症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。如对该并发症早期认识不足，常可延误诊治而导致死亡宫腔镜手术并发症的预防及处理TURP综合征l 临床表现1.肺水肿：呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀2.脑水肿：烦躁不安，恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅3.肾水肿：少尿或无尿4.低钠血症：当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于110 mmol/L时，可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡宫腔镜手术并发症的预防及处理TURP综合征l 治疗利尿，纠正急性左心衰、肺水肿，治疗低钠血症补钠量计算：所

12、需补钠量=（血钠正常值-测得血钠值）52%公斤体重【注意】切忌快速、高浓度补钠。首次补钠按计算量1/3补给，每小时提高12m0sm/L渗透压浓度，24小时血浆总体渗透压提高不超过12m0sm/L，连续监测电解质、排尿量，根据血钠水平调整补钠量宫腔镜手术并发症的预防及处理TURP综合征l 预防 关键在于减少灌注液过量吸收1.宫腔压力应控制在100mmHg以下2.避免切除过多子宫肌层组织3.手术时间应限制在1小时内完成4.膨宫液的灌注与排除量的差1000-1500ml，应停止手术，并立即查电解质宫腔镜手术并发症的预防及处理术中及术后出血l 出血是一类发生率较高的宫腔镜手术并发症l 子宫肌壁富含血管

13、，其血管层位于黏膜下56mm，大约在子宫肌壁内1/3处，有较多的血管穿行其间，切及此处时，可伤及弓状动脉，切割宫角23mm即伤及血管弓，导 致大量出血，且不易控制l 高危因素：子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等宫腔镜手术并发症的预防及处理术中及术后出血l 术中出血的处理 血管出血，直接用电极点凝止血 创面广泛渗血，球状或滚筒状电极电凝止血 组织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压力减低，并找出出血点，准确止血 宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血 子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂使子宫收缩达到止血的目的，也可在术后的宫腔内放置Foley尿管并注入生理盐

14、水30-40ml，膨胀球囊，通过机械压迫使出血停止。6-8小时取出，效果显著宫腔镜手术并发症的预防及处理 静脉气体栓塞（VAE）l VAE是宫腔镜手术中严重、罕见的潜在致命性并发症l 由于有些VAE无症状、未诊断或未报道，其确切发生率很难估计l 近代研究发现宫腔镜术中气栓的发生率 10%50%，右心房100%发现气栓，使气栓成为宫腔镜电切术中的常见现象，但严重栓塞并不常见宫腔镜手术并发症的预防及处理 静脉气体栓塞（VAE）l VEA的病理生理机制 静脉栓塞的气体来源为室内空气和组织汽化 一旦空气进入静脉循环，右心泡沫血阻碍血流，使肺动脉压上升，最后循环衰竭，心搏骤停 由于右心压力升高程度高于左

15、心，成年患者曾经关闭的卵圆孔有 15重新开放，进而导致大脑和其他器官栓塞 若患者呈头低臀高位，使心脏低于子宫水平，以致静脉压降低，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环，在有压力的向子宫注入灌流液时，宫腔与中心循环间存在明显的压力差，则更加重了这一过程 宫腔内压超过静脉压时可出现无症状、有症状和致命的气体栓塞宫腔镜手术并发症的预防及处理 静脉气体栓塞（VAE）l VEA的临床症状 与空气量有关 早期重要症状憋气、呛咳、面色青紫呼气末CO2压力突然降低心动过缓,血压下降SPO2水轮音-心前区大的机器样汩汩音 导致心肺功能衰竭和心搏停止 迅速发展的循环休克和突然死亡l

16、 VEA的临床症状 一旦出现空气栓塞的早期症状，立即停止手术操作，阻止空气进入 吸氧，将患者转成左侧卧位 避免臀低头高位，放置中心静脉压导管 肺衰竭立即进行心肺复苏，心外低压可将气泡打碎，迫使空气进入血循环，恢复心室功能 有条件的可转入高压氧舱复苏l VEA的预防阻断宫腔内空气来 源，降低宫内压、减少子宫内的组织汽化后形成的气体、控制灌注量、缩短手术时间宫腔镜手术并发症的预防及处理l 原因 术前有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎未妥善治疗 手术器械消毒不严 无菌操作技术不强 子宫穿孔后预防感染措施不当感染l 临床表现 下腹疼痛：可表现为持续性和阵发性疼痛，严重者可出现腹膜刺激征 阴道分泌物增

17、多，可表现为血性和液体分泌物，并有腥臭等异味 体温高达37.5以上，持续不降l 感染的预防 术前常规妇科检查，严格把握适应证及禁忌证 严格器械消毒，无菌操作原则 研究证明青霉素 内酰胺酶抑制剂或头孢唑啉不降低宫腔镜感染风险，检查或手术（B 级）前、期间或之后不建议采取抗生素预防宫腔镜手术并发症的预防及处理l 有文献报道发生率在11%左右l 宫腔粘连：子宫内膜电切术后或多发性黏膜下肌瘤电切术后同时又合并感染时，则可继发术后宫腔粘连，引起子宫积血，因经血引流不畅，子宫膨胀可出现严重腹痛l 医源性或渐进性腺肌病腹痛宫腔镜手术并发症的预防及处理l 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征（PASS综合征）l

18、主要发生在有绝育史的TCRE/EA术后，残存有功能致经血逆流和输卵管积血l 临床表现：一侧或双侧周期性下腹痛，疼痛程度与近端输卵管长度、残存内膜及出血量有关l 治疗：B超引导下宫腔扩探；开腹/腹腔镜切除输卵管；LH/TVHl 预防：充分破坏子宫底及宫角部内膜，避免宫腔粘连PASS综合征宫腔镜手术并发症的预防及处理l TCRE/EA术后宫腔疤痕，狭窄，子宫角受阻，妊娠机率极少，但不能替代绝育l 国内冯力民等1998年在中华妇产科学杂志曾报道708例TCRE，术后随访3个月至5年10个月，共有15人16次妊娠，包括足月分娩、宫颈妊娠、输卵管妊娠l 在处理时由于宫腔疤痕、狭窄，增加了手术难度，可在B超监导下进行手术，剖宫取胚或子宫切除妊娠宫腔镜手术并发症的预防及处理l 预防认真核对膨宫液，避免使用电解质溶液，术中经常检查电极片是否松脱电灼伤04总结总结l 宫腔镜作为为现代经自然腔道内镜外科手术（NOTES）成功的典范 l 必须充分重视宫腔镜并发症的发生，宫腔镜检查术相对安全，宫腔镜手术的子宫穿孔、出血、TURP综合征和VAE等并发症的发生与宫腔镜手术的难度、膨宫介质掌控、术者的经验和团队的合作密切相关l 在临床工作中应加强技术培训，做好术中、术后监测管理，积极预防、早期识别，正确处理并发症妇科腔镜技术精品课系列妇科腔镜技术精品课系列谢 谢！