(3.8.2)--鼻窦炎症性疾病讲义.pdf

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1、鼻窦炎症性疾病鼻窦炎症性疾病鼻窦炎是以鼻及鼻窦黏膜炎性改变为特征的一种炎性疾病，临床上分为急性化脓性鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎。中华医学会 2012 年在昆明制订了“慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（简称昆明标准）”。该标准在临床中分为两型：（1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉；（2）慢性鼻窦炎伴有鼻息肉。临床中，变应性真菌性鼻窦炎作为鼻窦炎的另外一种类型也越来越受到重视。流行病学调查显示，该类疾病有逐年增多的趋势，且分布广泛，我国城市人口鼻窦炎的发病率大约在 5%15%。病程超过 12 周为慢性。一、一、急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎（acute suppurative sinusitis）

2、，是鼻窦黏膜的急性化脓性炎症，常继发于急性鼻炎，所以也称为鼻-鼻窦炎。炎症可以局限在一个鼻窦，亦可发生于双侧鼻腔的多个鼻窦，但以多鼻窦炎常见。一般以前组鼻窦之发病率为高，其中又以上颌窦炎发病为最高，筛窦炎次之，额窦炎较少，蝶窦炎最少。如鼻腔一侧各鼻窦均为炎症，则称为“全鼻窦炎”（pansinusitis）。急性鼻窦炎属中医学的“急鼻渊”（acute suppurative sinusitis）范畴。【病因病理】【病因病理】（一）中医病因病机（一）中医病因病机1.1.病因病因急性鼻窦炎病因多属实证，与外邪侵袭、脏腑功能失调有关。常见2.2.病机病机（1）风热侵袭风热邪毒，袭表犯肺，或风寒侵袭，郁

3、而化热，风热壅遏肺经，肺失清肃，致使邪毒循经上犯，结滞鼻窍；（2）胆腑热盛邪热犯胆，胆经热盛，热上蒸于脑，迫津下渗为病。又或有情志不遂，胆失疏泄，气郁化火，火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窍，浊涕下不止也；（3）脾胃湿热嗜食肥甘厚味之物，致湿热内生，郁困脾胃，运化失常，湿热邪毒循经上蒸，停聚窦内，灼损窦内肌膜为病。（二）西医病因病理（二）西医病因病理1.1.病因及发病机制病因及发病机制急性鼻窦炎的发病包括全身因素和局部因素。（1）全身因素，全身抵抗力降低，如营养不良，长期疲劳，烟酒过度，内分泌疾病，上呼吸道感染或急性传染病等可诱发本病。（2）局部因素，包括鼻腔或邻近器官的病变，如急慢性鼻炎、鼻腔异

4、物、肿瘤、鼻窦外伤或异物穿入后的直接感染。鼻腔填塞物留置时间过长，牙源性感染，拔牙时损伤窦腔底壁骨部，也可继发上颌窦炎。又或鼻息肉致鼻道、甚至鼻腔的阻塞，妨碍鼻窦的通气与引流，可继发感染，成为多发性鼻窦炎或全鼻窦炎。（3）变态反应性鼻窦炎，常表现为鼻窦黏膜的水肿，久之形成息肉，阻塞开口，导致鼻窦通气引流障碍，容易遭受细菌感染而继发鼻窦炎。（4）鼻腔及鼻窦解剖结构的变异，如鼻中隔偏曲、中鼻甲过度膨大，影响鼻窦的引流及通气，也是诱发鼻窦炎的原因之一。2.2.病理病理近来的研究表明急性鼻窦炎的主要致病菌为肺炎链球菌合流感嗜血杆菌。其病理变化可分为三期：（1）急性单纯性鼻窦炎，属于卡他期，表现为黏膜充

5、血水肿，固有层内有多形核白细胞及淋巴细胞浸润，纤毛运动缓慢。（2）急性分泌性鼻窦炎，黏膜水肿及血管扩张加重，炎性细胞浸润明显。（3）急性化脓性鼻窦炎，除炎症更加显著外，纤毛上皮坏死、脱落，与白细胞和细菌混杂，分泌物变为黏脓性或脓性。【临床表现】【临床表现】1 1.症状症状（1）鼻塞 多为患侧持续性鼻塞，如两侧同时罹患，则为双侧持续性鼻塞，均因鼻黏膜炎性肿胀和分泌物积蓄所致。（2）流脓涕 流涕初期为清水样，或黏性，12 天后转为脓性，较黏稠，量多不易擤出，流向后鼻孔，由口咽吐出。（3）头痛和局部疼痛 头痛多为胀痛，疼痛部位因波及不同鼻窦而异。一般来说，前组鼻窦炎引起的疼痛多在头部表面；后组鼻窦炎

6、引起者多位于头颅深部。发病初期，多表现为持续性头痛，发病中期，头痛逐渐局限于一定部位，且疼痛亦有一定的时间规律。急性上颌窦炎疼痛部位，通常在同侧尖牙窝处或面颊部，午后或久坐后加重。急性筛窦炎，疼痛部位常在内眦和鼻根部，有时为眼球后方疼痛，晨起渐痛、午后轻。急性额窦炎疼痛部位在前额、眉心处，头痛在早晨起床后头出现，逐渐加重，午后减轻，夜晚完全消失。第二天又同样规律出现。急性蝶窦炎，头痛常在颅内深部、后枕部疼痛，无明显时间性。（4）全身症状 轻重不一，儿童较重，成人较轻，一般有周身不适，精神不振或烦躁，食欲不佳，严重者表现有发热、畏寒。2 2.体征体征前鼻镜检查可见鼻腔黏膜肿胀、充血、分泌物积留。

7、分泌物为黏性、黏脓性或脓性。用 1%麻黄碱收缩鼻黏膜后观察中鼻道和嗅裂，前组鼻窦炎可见中鼻道有黏脓或脓性分泌物，后组鼻窦炎则见嗅裂有积脓，额窦炎者脓性分泌物多从中鼻道前端引流。后鼻孔检查可见鼻咽表面有分泌物附着。表浅的鼻窦如上颌窦、额窦，可有局部软组织红肿和压痛。3.3.常见并发症常见并发症可引起咽部炎症和扁桃体炎，甚至引起喉炎、气管炎、肺炎及支气管哮喘。在儿童，分泌物吞入胃内，可出现腹泻、胃痛、食欲减少。局部可因急性鼻窦炎鼻窦骨壁的坏死引起眶壁骨炎及骨膜炎、眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、球后视神经炎。鼻源性颅内并发症虽然少见，按感染通路和程度之不同，分为硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜

8、炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。【辅助检查】【辅助检查】（1）血常规检查：白细胞计数升高，中性粒细胞总数增多。（2）鼻窦影像学检查：X 线片检查或断层拍片，可见鼻窦黏膜增厚，有分泌物积存时，可出现密度增高或液平面。鼻窦 CT 扫描，可更清楚地观察窦壁骨炎的情况，了解窦腔黏膜病变的程度以及鼻腔解剖结构的变异。（3）鼻道分泌物培养：可发现致病细菌。（4）鼻内镜检查：用 1%麻黄碱和 1%2%丁卡因棉片作鼻黏膜收缩和麻醉后，擤尽鼻涕。利用不同视角的鼻内镜检查鼻腔各壁，并伸入鼻道检查窦口及其附近黏膜，可准确观察鼻腔黏膜，尤其是窦口及其附近黏膜的病理改变，包括窦口形态、黏膜红肿程度、息肉样变以及脓性分

9、泌物来源，解剖结构是否有变异。【诊【诊 断】断】根据病史、临床症状及鼻腔有脓性分泌物，结合 X 线片或 CT 结果不难确诊。【鉴别诊断】【鉴别诊断】（1）鼻腔异物：鼻腔异物多发生于幼儿，玩耍时将异物放入鼻腔，表现为一侧鼻腔鼻塞、流脓涕，鼻腔检查可发现异物，取出异物后，症状消失。（2）急性鼻炎：急性鼻炎多在发病严重时或恢复期发生鼻窦炎，其症状、治疗及预后与急性鼻窦炎有所不同，临床中需加以鉴别（详见表 1）。表 1急性鼻炎与急性鼻窦炎的鉴别诊断急性鼻炎急性鼻窦炎发病多在受凉后多在原发病（如急性鼻炎）的恢复期中发生病期一般不超过两周可数周，可转化为慢性鼻窦炎症状打喷喷，大量鼻涕、鼻塞、头部沉重感除鼻

10、流涕、鼻塞外，以头痛为主，有时伴有牙胀痛鼻分泌物量由多至少，一般两周内消失，由浆液性转粘液脓性，多为双侧量较多，大多一侧粘脓性或脓性，牙源性者多恶臭鼻腔检查以下鼻甲变化为主，红肿，中鼻道及嗅裂无脓性引流中鼻道或嗅裂可见脓性引流局部疼痛或叩击痛无常有鼻窦 X 线拍片阴性阳性（3）各个急性鼻窦炎的相互鉴别：各种鼻窦炎均有鼻塞，头痛及脓涕，但其头痛的时间及体征有所不同，需加以区别（详见表 2）。表 2各种鼻窦炎的鉴别急性上颌窦炎急性筛窦炎急性额窦炎急性蝶窦炎鼻涕晨起少，下午多，有时有臭味晨起多，下午少，不易擤尽晨起多，下午少，有时无涕晨起少，下午多，常后流鼻塞较重重轻轻嗅觉障碍较轻重轻重头 痛 主要

11、部位同侧面颊部、颞部、额突处，上午轻、午后重内目比、鼻根，晨起渐重、午后轻同侧额部，晨起渐重，午后转轻不规律，多在头颅深部、眼球后方，晨轻，午后重，常伴头昏局部红肿同侧面颊部同侧内目比同侧前额或上睑内侧无局 部 疼痛 或 叩击痛同侧面颊，上列磨牙同侧内目比深部同侧额窦底部或前壁、重无鼻腔检查中、下鼻道可见脓性分泌物中鼻甲红肿、筛泡肥大，中鼻道嗅裂可见脓性分泌物中鼻道前段有脓嗅裂后段有脓，常后流聚于鼻后孔处【治【治 疗】疗】急性鼻窦炎起病较急，局部症状重，可严重影响病人工作及生活，所以治疗宜全身治疗、局部外治以及物理治疗等相结合，尽早控制症状，防止并发症出现。一、中医治疗一、中医治疗（一）辨证方

12、药早期使用中药治疗，对症状改善有良效。现根据中医辨证分型分述如下：1.风热侵袭证侯 鼻塞，流黏涕，量多，色黄或黏白，鼻塞较重，嗅觉失灵。全身症状可伴有发热畏寒，咳嗽痰多，口干欲饮。舌质红，苔薄黄，脉浮数。局部检查见鼻甲黏膜充血，鼻道可见脓涕。治法 疏风清热，宣肺通窍。方药 银翘散合苍耳子散加减（温病条辨、重订严氏济生方）基本处方 金银花、连翘、防风、辛夷花、白芷、干地龙、石菖蒲、甘草、薄荷、橘皮、鱼腥草加减：头痛甚者，可加藁本、蔓荆子。2.胆腑热盛证侯 鼻涕黄浊黏稠如脓样，量多，鼻塞，头痛重，嗅觉迟钝或消失。全身症状可伴发热，口苦咽干，面赤，目眩，烦躁，大便秘结，小便黄赤。舌尖边红，苔黄或厚腻

13、，脉弦数。局部检查见鼻甲肿胀红赤较甚。鼻道见黏脓涕。治法清泻胆热，祛浊通窍。方药龙胆泻肝汤加减。（医方集解）基本处方 黄芩、山栀子、车前草、生地、白芷、龙胆草、辛夷花、泽泻、茯苓、当归、路路通；加减：兼大便秘结者，加大黄以通腑泄热；涕难出者，加皂角刺以清热排脓。3.脾胃湿热证侯 鼻涕黄浊而量多，涓涓而出，或涕带臭味，鼻塞重，嗅觉消失。全身症状可伴有头痛剧烈，兼见腹胀闷、纳差。舌红苔黄腻，脉濡或滑。局部检查见鼻内肌膜红赤，肿胀较甚。鼻道见黄浊涕。治法清脾胃热，利湿祛浊。方药 甘露消毒丹加减。（医效秘传）基本处方 黄芩、滑石、藿香、石菖蒲、川贝、射干、辛夷花、茵陈、白芷，石菖蒲，连翘。加减：涕难出

14、者，加皂角刺以加强排脓之力；头痛甚者，可加藁本、柴胡以疏风清热，清利头目。（二）其他中医疗法1.中成药：可选用鼻渊舒、鼻窦炎口服液、藿胆丸等中成药口服，有清热祛湿排涕之功，适用于各型鼻窦炎。2.针灸：局部与远端穴位相结合，每次各选 12 穴。每天针刺一次，57天为一疗程，毫针刺，用泻法。主穴：四白、迎香、风池、印堂。配穴：合谷、列缺、足三里、阳陵泉等。3.穴位注射：取穴肺俞。注射鱼腥草注射液，以清热宣肺通窍，隔天一次。4.滴鼻：用清热解毒、芳香通窍的滴鼻药。如黄连滴鼻液滴鼻，每日 23次。5.超声雾化吸入：可用中药煎剂，或用鱼腥草注射液、板蓝根注射液等作雾化吸入，有通窍、祛浊的功效。二、西医治

15、疗二、西医治疗原则是根除病因，保证引流通畅，控制感染和预防并发症。1.一般治疗：多饮水，进食清淡食物，注意休息，发热者可适当使用退热药物。2.病因治疗：积极治疗急性鼻炎，防止并发急性鼻窦炎。如为牙源性的鼻窦炎，必须检查并治疗牙疾。3.抗炎治疗：应用抗生素类药物，对及时控制感染极为重要，并可防其转为慢性和并发症的发生。抗生素选用广谱的，以头孢二代为首选。抗生素要使用足量，一般口服，如头孢丙烯。使用抗生素应根据脓涕性质来判断可能是哪种细菌感染，最好根据细菌培养及药物敏感试验选用。必要时可考虑应用抗厌氧菌药物，如甲硝唑，尤其是牙源性鼻窦炎。4.保证引流通畅：黏液促排类药物，如强力稀化黏素胶囊，以稀化

16、鼻窦分泌物，增加鼻窦黏膜纤毛的动力，并促进鼻窦分泌物的排泄；体位引流法：使窦口通畅，以利引流。5.物理治疗：局部热敷、超短波透热或红外线照射等，有利于炎症的消退吸收。6.上颌窦穿刺冲洗：应在全身症状消退或局部炎症基本控制后施行。可在冲洗完毕时于窦腔内注射抗生素、激素等药物。7.额窦环钻术：急性额窦炎经上述保守治疗无效且病情加重者，可行此术。二、二、慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎慢性鼻窦炎（chronic suppurative sinusitis，CRS）为常见病，是鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，所以称作慢性鼻-鼻窦炎，病程12周。慢性鼻-鼻窦炎常继发于急性者，以多窦发炎常见。一般以

17、前组鼻窦之发病率为高，其中又以上颌窦炎发病为最高，筛窦炎次之，额窦炎较少，蝶窦炎最少。慢性鼻窦炎发病数占耳鼻喉科就诊人数较多。近年来，儿童发病率也有增加的趋势。慢性鼻窦炎属中医学“慢鼻渊”（chronic suppurative sinusitis，CRS）范畴。【病因病理】【病因病理】一、中医病因病机一、中医病因病机1.1.病因病因慢性鼻窦炎多是由于急性鼻窦炎后，体质虚弱，正不胜邪，致余邪留恋所致。2 2.病机病机（1）肺气虚寒鼻渊日久耗伤正气，肺气虚弱，肺之清肃不力，余邪滞留不清，邪毒凝聚于鼻窍而为病；（2）脾气虚弱，或饮食劳倦伤脾，脾失健运，水湿泛鼻，则鼻流浊涕不止。二二、西医病因病机、

18、西医病因病机1.病因及发病机制 慢性鼻窦炎多是急性鼻窦炎感染未能控制或未彻底痊愈所致。其他如机体抵抗力过低或致病菌毒力过强，鼻腔鼻窦的解剖异常引起鼻塞和鼻窦通气引流受阻的病变，如鼻息肉，鼻中隔偏曲，泡状中鼻甲，钩突肥大。呼吸道变态反应和免疫性疾病是鼻窦炎的重要致病因素。其发病与下列因素有关：（1）细菌感染：目前发现主要的需氧菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，其他还有葡萄球菌。也有认为厌氧菌在鼻窦炎的发作中占有重要作用。主要的厌氧菌为拟杆菌类、消化链球菌类。慢性鼻窦炎可为两种或两种以上细菌的混合性感染。（2）窦口鼻道复合体阻塞：有人认为，慢性鼻窦炎的发生首先是窦口鼻道复合体的阻塞，其次才是细菌感染。

19、窦口鼻道复合体的阻塞和以下一些因素相互作用有关：细菌感染、机械阻塞（中鼻甲泡，钩突肥大，筛泡膨大等解剖异常以及鼻息肉，鼻腔异物等均可直接阻塞窦口鼻道复合体）、变态反应（变态反应可造成窦口黏膜的水肿、肥厚、息肉样变，进而造成窦口鼻道复合体的阻塞）。（3）黏膜纤毛功能障碍：鼻窦炎由于细菌、毒素、酶及窦口阻塞至窦内 PCO2升高，PO2 下降所导致纤毛的排列紊乱，纤毛及纤毛柱状细胞缺失，鳞状上皮化生，纤毛失去方向性，及短纤毛再生等，除此以外，一些毒素较强的细菌可释放一些因子，使纤毛运动下降，摆动紊乱。（4）免疫功能紊乱：慢性上颌窦炎患者黏膜中存在大量免疫复合物及补体C3 的沉积，免疫复合物的沉积及补

20、体的激活，炎性细胞的浸润造成纤毛功能障碍，窦腔黏膜病理损伤和分泌物潴留等。(5)骨炎：骨炎在慢性鼻窦炎的发病中越来越受到重视。这个因素也可能是慢性鼻窦炎难治的因素之一，表现为粘膜组织类骨样改变和纤维化。CT 扫描表现为骨质的增厚和密度的增大，主要好发部位为筛骨和钩突骨。2.2.病理病理黏膜内淋巴细胞、浆细胞浸润，上皮纤毛脱落，柱状上皮化生为鳞状上皮。血管增生、黏膜水肿、增厚，日久渐息肉样变。若分泌腺管因水肿压迫阻塞可以形成囊肿。骨膜亦可增厚，骨质吸收而致窦壁骨质疏松。【临床表现】【临床表现】1.1.症状症状（1）全身症状轻重不等，但通常多见的是头昏、食欲不振、疲倦、工作效率降低、记忆力减退、失

21、眠或精神抑郁等症状。（2）局部症状流涕：鼻涕多为脓性、黄色、灰绿色，量多少不定。鼻前孔流脓涕，多来自前组鼻窦；后组鼻窦的脓涕，多流向鼻咽和口部，由口咯出或咽下，病人自觉“多痰”，儿童易出现咳嗽的症状。鼻塞：患侧经常鼻塞，多因鼻甲充血肿胀，鼻甲息肉样变，息肉形成或鼻内分泌物较多所致，病人常有不断擤鼻表现，此为鼻腔黏膜纤毛机能下降的表现。鼻涕排除后，通气可以暂改善，但不久又觉阻塞。头痛：不如急性鼻窦炎严重，常为钝痛、闷痛，多因细菌毒素被吸收，产生脓毒性头痛；亦可由于窦口阻塞，窦腔内空气被吸收后形成负压，而产生真空性头痛。鼻窦炎的头痛特点：A 头痛常伴鼻塞、流脓涕。B 头痛多有时间性或固定部位，如白

22、天重，夜间轻；前组鼻窦炎多为前额部疼痛，后组鼻窦炎多为枕部疼痛。C 休息、滴药、蒸气吸入后，引流改善头痛可减轻，咳嗽、用力时头部静脉压增高，头痛加重。嗅觉减退或消失：除鼻黏膜肥厚、肿胀所致外，嗅神经感受器发生变性亦可引起嗅觉减退或消失。2.2.体征体征鼻腔检查：可见鼻黏膜慢性充血，肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄，或完全阻塞，黏膜水肿或有息肉，钩突肥大，鼻中隔高位偏曲。上颌窦炎的脓液一般在中鼻道后下段，并可沿下鼻甲下流，积留于鼻腔底部和下鼻道。额窦炎时脓液多自中鼻道前段流下。前组筛窦炎则见中鼻道有黏稠脓液。后组筛窦炎脓液自嗅裂下流，积留于鼻腔后段或流入鼻咽部。【辅助检查】【辅助检查

23、】1.血常规检查：白细胞总数不一定升高。2.鼻道分泌物培养：可能发现致病细菌。3.鼻窦影像学检查：X 线片检查或断层拍片，可见鼻窦黏膜增厚，有分泌物积存时，可出现密度增高或液平面。鼻窦 CT 扫描，可更清楚地观察窦壁骨质是否有骨炎，窦腔黏膜病变的程度以及鼻腔解剖结构和结构的变异。CT 检查并非必须，但是假如行手术治疗则需要行 CT 检查。4.鼻窦穿刺冲洗或导管冲洗法：常用于上颌窦炎，穿刺既可了解窦内脓液的性质、多少，又可作细菌培养和药物敏感试验。【诊【诊 断】断】根据病史及鼻腔的检查，结合鼻窦影像学的检查，基本可以诊断。【鉴别诊断】【鉴别诊断】1.慢性鼻炎：慢性鼻窦炎与慢性鼻炎症状基本相同，检

24、查慢性鼻窦炎中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物即可诊断；而慢性鼻炎则总鼻道、鼻腔内可见黏液性或黏脓性分泌物。2.急性鼻窦炎：急性鼻窦炎属急证，起病较急，鼻涕黄浊黏稠而多，或带血丝，伴剧烈头痛或局部疼痛、发热等全身症状。慢性鼻窦炎发病较慢，且无剧烈头痛及发热等全身症状。【治【治 疗】疗】慢性鼻窦炎，迁延日久，可影响病人精神及致记忆力下降，易被病人忽视而长期未治疗，且治疗棘手，需长期治疗，从根本上根除病变。一、中医治疗一、中医治疗（一）辨证方药1、肺虚邪滞：症候 鼻涕黏稠白浊，时多时少，鼻塞时轻时重，嗅觉下降。全身症状可伴有体质虚弱，易感冒，兼见头昏脑胀，少气懒言。舌质淡，苔薄白，脉弱。局部检查 鼻腔黏膜

25、肿胀、充血，鼻甲肥大。中鼻道可见脓性引流。治法补气益肺，温通鼻窍。方药 温肺止流丹合苍耳子散加减。（辨证录、重订严氏济生方）基本处方 荆芥、桔梗、白芷、辛夷花、炙甘草、路路通、诃子、侧柏叶等。2、脾虚湿聚：症候 涕白黏稠或黄稠，量多，鼻塞较重，嗅觉减退。全身症状可伴四肢困乏，头重头痛，食少腹泻。舌淡红，苔薄白或腻，脉缓弱。局部检查见鼻甲肥大，黏膜充血暗红，中鼻道可见脓性引流。治法 健脾益气，利湿祛浊。方药 参苓白术散加减。（太平惠民和剂局方）基本处方：人参、茯苓、白术、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草。加减：鼻塞较甚者，加苍耳子以芳香通窍排脓；倦怠乏力者，加黄芪以加强益气健脾之功。

26、（二）其他中医治疗1.滴鼻法：黄连滴鼻液鼻，每日 3 次，每次 12 滴。适用于各型鼻窦炎。2.冲洗法：鼻窦冲洗灌注法用解毒排脓的中草药制剂灌注窦窍，如鱼腥草液、黄连液等。可从自然开口处导入窦腔内或做鼻窦穿刺冲洗。3.针灸：以局部取穴与远端取穴相结合，每次选主穴及配穴各 12 穴，每天针刺 1 次，710 天为一疗程，手法以捻转补法为主，留针 20 分钟。可达到宣通经络，利鼻通窍的目的。主穴：迎香、攒竹、上星、禾髎、印堂、阳白。配穴：合谷、列缺、足三里、三阴交。4.艾灸法：主要用艾条作穴位悬灸，温通经络，宣通鼻窍，每次选主穴及配穴各 12 穴，悬灸 20 分钟。脓涕过多时禁用。主穴：颅会、前顶

27、、迎香、四白、上通。配穴：足三里、三阴交、肺俞、脾俞、肾俞。5.药液熏蒸法：用苍耳子散或川芎茶调散等，放沙锅中，加水 2000ml，煎至 1000ml，倒入脸盆中，患者用鼻吸入热气，从口中呼出。有行气活血，温通经络，宣通鼻窍的作用。二、西医治疗二、西医治疗原则是全身治疗与局部治疗的结合，经充分的药物保守治疗无效者，可考虑手术治疗。即使手术，药物的治疗也要贯穿全过程，一般多采用联合药物治疗，包括抗炎、抗感染、抗变态反应，最终目的是改善鼻窦口的引流，恢复鼻窦和鼻腔的粘膜和形态功能。1.鼻用糖皮质激素治疗：具有较好的抗炎抗过敏的作用，常规用喷雾治疗可控制鼻及鼻窦黏膜的炎症和水肿。围手术前期间，可缩小

28、息肉或减少切除范围。2.全身口服糖皮质激素：伴有严重息肉者，手术前可口服强的松，按0.5-1.0mg/kg/日，有减少术中出血的作用。3.抗过敏药物应用：可减轻或控制鼻部的过敏状态。包括口服和鼻用抗组胺药物，伴有哮喘者还可口服白三烯受体拮抗剂。4.抗感染：最理想的抗感染是根据细菌培养结果，常用头孢二代抗生素。5.鼻粘膜减充血剂：减充血剂可收缩充血的鼻甲和鼻粘膜，改善通气，最长不超过一周。6.粘液溶解促排剂：可稀化鼻窦分泌物，增强纤毛摆动功能，促进粘液排出。常用桉柠蒎肠溶软胶囊等。7.鼻腔冲洗：为常用的方法，保守治疗、术前及术后均可使用，可促进鼻腔鼻窦分泌物的排出。8.手术治疗（1）辅助性手术：

29、目的是解除中鼻道及其附近区域的阻塞，以利鼻窦的通气和引流。如鼻息肉摘除术，鼻中隔偏曲矫正术。（2）鼻窦手术：经上述治疗无效者。可考虑手术治疗，根据病变范围不同，采用不同手术方式，常用的手术有：中鼻甲部分切除术：切除中鼻甲，扩大上颌窦，额窦之开口，有利引流。中鼻甲息肉样变者及中甲肥大、结构异常者尤为适应，但儿童应慎重。下鼻道开窗术：局部麻醉后，用上颌窦穿刺针，于下鼻道外侧，相当于上颌窦穿刺部位，穿刺进入上颌窦，咬除骨壁及黏膜，向四周扩大，使洞口直径达约 1.52.0cm。以引流上颌窦分泌物。本手术适用于单纯上颌窦化脓性炎症的患者。目前应用较多的是内窥镜鼻窦手术，手术目的是开放阻塞的病变鼻窦，去除

30、不可逆的病变组织，尽可能保留鼻窦黏膜和中鼻甲，重建和恢复鼻腔、鼻窦的通气和引流及黏膜纤毛的清除功能。常用的术式包括钩突切除术，全筛切除术，上颌窦自然开口、蝶窦开口和额窦开口扩大术等。原则上，12 岁以下儿童不适宜该手术。【中西医临床诊疗思路】【中西医临床诊疗思路】慢性鼻窦炎的病因不确切，可能是急性期治疗不彻底，迁延而致，目前更多的认为与变态反应所致鼻窦黏膜的慢性炎症反应有关。这种基于病因的认识的更新对既往鼻窦炎一贯的抗菌治疗是一个很大的改变，同时也对药物充分治疗的重要性达成了共识，形成了包括中国在内的其他多国，如欧美、日本等国治疗指南。因此，对慢性鼻窦炎的治疗首先是药物的充分治疗，经过治疗多数

31、病情可以缓解及治愈；保守治疗 3 月无改善才施行手术治疗。即使手术后，药物治疗也是贯穿手术前后的全过程。按照规范性药物治疗及手术后，仍有部分病人的症状改善不理想，鼻息肉复发的情况，这一类鼻窦炎称为难治性鼻窦炎，与全身的免疫功能有关，如阿司匹林不耐受综合征、鼻息肉病、嗜酸细胞增多为主的鼻窦炎，这类鼻窦炎需要抗过敏、抗白三烯和免疫增强治疗，以及更长的治疗周期。在药物治疗中或围手术期，中医可以发挥什么作用呢？可以从以下方面着手，中西医结合增强或改善鼻窦炎的治疗效果。围手术前期中药有利湿、排痰、祛脓、通窍之功效。目的：减轻鼻腔黏膜的水肿，鼻窦脓液排泄和嗅觉的恢复。可以在手术前期使用。手术期继续的消肿排

32、脓，并凉血止血，治疗周期约为手术后的半个月。围手术后期手术后的半月左右至鼻腔鼻窦上皮化，此段时间，在排脓通窍的基础上需要扶正以祛邪，宜培土健脾，益气补肺，促进鼻腔鼻窦黏膜形态及功能的恢复。三、真菌性鼻三、真菌性鼻-鼻窦炎鼻窦炎真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhinosinusitis,FRS）是一种特异性鼻窦炎症，可发生于一些长期使用抗生素，糖皮质激素，免疫抑制剂的病人。近年来，由于诊断技术的不断进步，提高了对该病的诊断率。较为常见的致病菌是曲霉菌。不同类型的 FRS 其临床表现、诊断、治疗及预后有各自的特点。真菌性鼻-鼻窦炎多数发生在鼻窦，常受累的是上颌窦，其次是蝶窦，病变进一步发展可累及

33、多鼻窦。真菌性鼻-鼻窦炎分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎、慢性侵袭性真菌性鼻鼻窦炎、真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎四种类型。鼻窦 CT 检查对诊断有较大的价值，检查见单窦的不均匀密度阴影，较多的可见高密度钙化斑。该病的最终诊断要依据病理学检查，六胺银染色（Gomori 染色）对真菌的诊断率较高。治疗以手术为首选，配合中药和鼻腔冲洗，必要时使用抗真菌治疗。【预防与调护】【预防与调护】1.饮食起居有定时，戒除烟酒。2.锻炼身体，增强体质。3.保持环境空气湿润，避免鼻干燥，不轻易滴用鼻药。4.急性鼻炎鼻窦炎时应及时彻底治愈。【古籍精选】【古籍精选】素问气厥论：“胆移热于脑，则辛鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”素问至真要大论：“赤气后化，流水不冰，热气大行，介虫不复，甚则入肺，咳而鼻渊。”景岳全书鼻论：“时流浊涕，而成为臭气者，谓之鼻渊。”类证治裁 鼻口症论治：“有脑漏成鼻渊者，由风寒入脑，郁久化热。，宜辛凉开上宣郁，辛夷消风散加羚羊角、苦丁茶叶、黑山栀。”寿世保元鼻病：“鼻流涕久而不愈乃成脑漏，必因亏损元阳，以致外寒内热，甚则有滴下腥臭之恶者也，知保养服药，方可渐次许痊。”