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1、相关专业知识三第1页，本讲稿共42页正常心肌电生理正常心肌电生理 （一一）、正常心肌膜电位、正常心肌膜电位 0相：钠内流。相：钠内流。1相：钾外流。相：钾外流。2相：钙内流，钾外相：钙内流，钾外 流，流，少量的钠内流。少量的钠内流。3相：钾外流。相：钾外流。4相：离子的转运，恢复相：离子的转运，恢复 静息静息态态的离子状态。的离子状态。第2页，本讲稿共42页心律失常的发生机制 1、心肌自律性增高心肌自律性增高：4相自动除极速率加快相自动除极速率加快 阈电位下移阈电位下移 最大舒张电位上升最大舒张电位上升第3页，本讲稿共42页心律失常的发生机制 2、后除极与触发活动后除极与触发活动 早后除极早后

2、除极 发生在发生在2、3相中，与钙内流增多有相中，与钙内流增多有关。关。迟后除极迟后除极 发生在发生在4相，胞内钙多，诱发短暂的钠相，胞内钙多，诱发短暂的钠内流。内流。第4页，本讲稿共42页心律失常的发生机制 3.3.折返形成（折返形成（re-entry)re-entry)传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维有效不应期缩短或传导减慢有效不应期缩短或传导减慢，也可形成折返也可形成折返。第5页，本讲稿共42页心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法 药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心脏起搏、药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心脏起搏、射频消融、自动复律除颤

3、装射频消融、自动复律除颤装置（置（ICDICD）、手术等。、手术等。第6页，本讲稿共42页抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制1.降低自律性降低自律性 可通过降低动作电位可通过降低动作电位4相斜率相斜率(肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药)、提高动作电位的发生阈值提高动作电位的发生阈值(钠通道或钙通道阻滞药钠通道或钙通道阻滞药)、增加、增加静息膜电位绝对值静息膜电位绝对值(腺苷和乙酰胆碱腺苷和乙酰胆碱)、延长、延长APD(钾通道阻钾通道阻滞药滞药)等方式降低自律性。等方式降低自律性。第7页，本讲稿共42页2、减少后除极减少后除极 钠通道或钙通道阻滞药钠通道或钙通道阻滞药（如奎尼丁或维

4、拉帕米如奎尼丁或维拉帕米）可减少可减少滞后除极的发生缩短滞后除极的发生缩短APD（动作电位时程）的药物可减少（动作电位时程）的药物可减少早后除极的发生。早后除极的发生。抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制第8页，本讲稿共42页3、消除折返消除折返改变传导：改变传导：延长延长ERP：抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制第9页，本讲稿共42页I I类类：钠通道阻滞药；钠通道阻滞药；类类：肾上腺素受体拮抗药；肾上腺素受体拮抗药；类类：延长动作电位时程药延长动作电位时程药(钾通道阻滞药钾通道阻滞药)；类类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类第10页，本讲稿共4

5、2页（一）（一）I I类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药 从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间用复活时间常数表示。复活时间常数可反映钠通道阻间用复活时间常数表示。复活时间常数可反映钠通道阻滞药的作用强度。根据复活时间常数的长短，本类药物滞药的作用强度。根据复活时间常数的长短，本类药物又又分为三个亚类即分为三个亚类即I aI a、I bI b、I cI c。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类第11页，本讲稿共42页 I aI a类类：适度阻滞钠通道，降低动作电位适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升相上升速率不同程度抑制心肌细胞膜速率不同程度抑制心肌细

6、胞膜K+、cl-通透性，延长通透性，延长复极过程，且延长复极过程，且延长ERP更为显著。本类药有奎尼丁、更为显著。本类药有奎尼丁、普鲁卡因胺等。普鲁卡因胺等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类第12页，本讲稿共42页 I I b b类类：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，缩短或不影响相上升速率，降低自律性，缩短或不影响APD。本。本类药有利多卡因、苯妥英等。类药有利多卡因、苯妥英等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类第13页，本讲稿共42页 I I c c类类：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上相上

7、升速率和幅度减慢传导性的作用最为明显。本类药有升速率和幅度减慢传导性的作用最为明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。普罗帕酮、氟卡尼等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类第14页，本讲稿共42页 I II I类类：肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 阻断心脏阻断心脏受体抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、受体抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和钠电流和L型钙电流增加，表现为减慢型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性相上升速率而减慢传导性本类药有普萘洛尔等。本类药有普萘洛尔等。抗心律失常药物抗心律失常

8、药物分类分类第15页，本讲稿共42页 类类:延长动作电位时程药延长动作电位时程药 抑制多种钾电流延长抑制多种钾电流延长APD和和ERP，对动作电位，对动作电位幅度和去极化速率影响小。本类药有胺碘酮等。幅度和去极化速率影响小。本类药有胺碘酮等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类第16页，本讲稿共42页 IV IV类类:钙通道阻滞药钙通道阻滞药抑制抑制L L一型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室一型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫卓。结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫卓。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类第17页，本讲稿共42页 其它类其它类包括腺苷、阿

9、托品、地高辛、异丙肾上腺素等。包括腺苷、阿托品、地高辛、异丙肾上腺素等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类第18页，本讲稿共42页常用抗心律失常药常用抗心律失常药第19页，本讲稿共42页【适应证】【适应证】用于各种快速型心律失常。包括用于各种快速型心律失常。包括:房性和室性期前收缩；房性和室性期前收缩；转复心房扑动和心房颤动，转复室上性和室性心动过速；转复心房扑动和心房颤动，转复室上性和室性心动过速；预激综合征。预激综合征。a 类奎尼丁(Quinidine)第20页，本讲稿共42页【禁忌证】【禁忌证】心心力力衰衰竭竭、低低血血压压、严严重重窦窦房房结结病病变变、高高度度房房室传导阻滞、妊娠。

10、室传导阻滞、妊娠。a 类奎尼丁(Quinidine)第21页，本讲稿共42页a 类奎尼丁(Quinidine)【不良反应】【不良反应】用药初期，常见的胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。用药初期，常见的胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。长时间用药，可出现长时间用药，可出现“金鸡纳反应金鸡纳反应”，表现为头痛、眩晕、，表现为头痛、眩晕、耳鸣、视力模糊、精神失常耳鸣、视力模糊、精神失常/药热、皮疹等过敏反应。奎尼丁晕厥多药热、皮疹等过敏反应。奎尼丁晕厥多发生在用药最初数天内，属特异性反应，与药物剂量无平行关系，可能发生在用药最初数天内，属特异性反应，与药物剂量无平行关系，可能与低钾、心功能不全或对本药敏

11、感有关。与低钾、心功能不全或对本药敏感有关。第22页，本讲稿共42页【临床应用】窄谱抗心律失常药室性心律失常室早、室速、室颤急性心梗致室性心律失常的首选药物强心苷中毒所致的心律失常【不良反应】1.CNS嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制2.心血管方面剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者）血压下降b b 类类利多卡因利多卡因(lidocaine)(lidocaine)第23页，本讲稿共42页【药理作用】【药理作用】与利多卡因类似。与利多卡因类似。1.1.降低自律性。降低自律性。2.2.缩短缩短APDAPD，相对延长，相对延长ERPERP。3.3.传导性：影响比较复杂，

12、与用药剂量和血钾水平有关。传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。【临床应用】【临床应用】用于室性心律失常用于室性心律失常;强心苷中毒所致的各型心律失常。强心苷中毒所致的各型心律失常。b 类苯妥英钠（phenytoin sodium）第24页，本讲稿共42页药理作用特点：1.作用于希浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP。2.结构类似普萘洛尔，有受体阻断作用。3.对室性及室上性心律失常均有较好的疗效。Ic类 普罗帕酮（propafenone）第25页，本讲稿共42页类药普萘洛尔（propranolol）【药理作用】【药理作用】1.降低窦房结自律性，减慢心率降低窦房结自律性

13、，减慢心率2.抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期3.降低希降低希浦系统的自律性及传导速度，延长由浦系统的自律性及传导速度，延长由CA所缩短的不应期。所缩短的不应期。第26页，本讲稿共42页【临床应用】【临床应用】1.室上性心律失常：室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速，常与强心苷合用房颤、房扑及阵发性室上性心动过速，常与强心苷合用 2.室性心动过速：室性心动过速：室早、室速室早、室速,运动运动 情绪波动情绪波动 缺血性心脏病缺血性心脏病【不良反应】【不良反应】1.可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。2.可能诱发心力衰

14、竭、哮喘。可能诱发心力衰竭、哮喘。3.长期应用，突然停药可产生反跳现象。长期应用，突然停药可产生反跳现象。类药普萘洛尔（propranolol）第27页，本讲稿共42页类胺碘酮（amiodarone）【药理作用】可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断及受体。1.降低自律性；2.减慢传导；3.延长不应期。【临床应用】广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常。第28页，本讲稿共42页【不良反应】较多 1.胃肠道反应：恶、呕，食欲减退；2.角膜沉积：角膜见黄色微型沉积；3.甲状腺功能紊乱；4.肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良

15、反应，是致死原因。类胺碘酮（amiodarone）第29页，本讲稿共42页【药理作用】1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间；较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。【临床应用】用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。类药维拉帕米（Verapamil）第30页，本讲稿共42页其它类药腺苷用于阵发性室上性心动过速用于阵发性室上性心动过速对于房室结参与折返的阵发性室上性心动过速非常有效对于房室结参与折返的阵发性室上性心动过速非常有效，可作为治疗的首选药物

16、可作为治疗的首选药物。由于其半衰期短无明显毒副作用由于其半衰期短无明显毒副作用，也可在维拉帕米无效或也可在维拉帕米无效或禁忌时使用禁忌时使用。作为室上性心动过速的鉴别诊断用作为室上性心动过速的鉴别诊断用。第31页，本讲稿共42页其它类药阿托品解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。常用于各种缓慢型心律失常。常用于各种缓慢型心律失常。第32页，本讲稿共42页其它类药地高辛1.1.地高辛用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房地高辛用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。扑动患者的心室率及室上性心动过速。2.2.地高辛用于高血压、瓣膜

17、性心脏病、先天性心脏病地高辛用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。地高辛尤其适用于伴有快等急性和慢性心功能不全。地高辛尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全速心室率的心房颤动的心功能不全 第33页，本讲稿共42页地高辛禁忌症1.1.室性心动过速、心室颤动；室性心动过速、心室颤动；2.2.梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；仍可考虑）；3.3.预激综合征伴心房颤动或扑动。预激综合征伴心房颤动或扑动。4.4.任何洋地黄类制剂中毒；任何洋地黄类制剂中毒；5.5.地高辛禁与钙注射剂合用；地高辛禁与钙注射

18、剂合用；第34页，本讲稿共42页其它类药异丙肾上腺素主要用于：主要用于：治疗支气管哮喘；治疗支气管哮喘；治疗心源性或感染性休克；治疗心源性或感染性休克；治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。第35页，本讲稿共42页类别类别作用通道作用通道APDAPD或或QT期间期间常用代表药物常用代表药物IaIa阻滞阻滞I Na+延长延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺IbIb阻滞阻滞I Na缩短缩短+利多卡因、苯妥英、美西律利多卡因、苯妥英、美西律IcIc阻滞阻滞I Na+不变不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪IIII阻滞阻滞1 1不

19、变不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞阻滞1 1、2 2不变不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔IIIIII阻滞阻滞I KrI Kr延长延长+多非利特、索他洛尔多非利特、索他洛尔阻滞阻滞I Kr I Kr、I to延长延长+替地沙米（氨巴利特）替地沙米（氨巴利特）阻滞阻滞I KrI Kr激活激活延长延长+伊布利特伊布利特I NaSI NaS阻滞阻滞I KrI Kr、I Ks延长延长+胺碘酮、阿齐利特胺碘酮、阿齐利特阻滞阻滞I KI K，交感，交感延长延长+溴苄铵溴苄铵末梢末梢排空去甲肾上腺素排空去甲肾上腺素IVIV阻滞阻滞I Ca-LI Ca

20、-L不变不变维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他其他开放开放I K缩短缩短+腺苷腺苷阻滞阻滞M2M2缩短缩短+阿托品阿托品兴奋兴奋受体受体缩短缩短+异丙肾上腺素异丙肾上腺素阻滞阻滞Na/KNa/K泵泵缩短缩短+地高辛地高辛第36页，本讲稿共42页抗心律失常药物的合理使用抗心律失常药物的合理使用合理使用的必要性：合理使用的必要性：药物负性效应的警示作用药物负性效应的警示作用卫生经济学关于价效比的要求。卫生经济学关于价效比的要求。不合理用药导致医源性心理疾患。不合理用药导致医源性心理疾患。第37页，本讲稿共42页合理使用的基本原则合理使用的基本原则掌握循证医学结论和药物的药理特性掌握循证医学结

21、论和药物的药理特性准确评估患者的病情，减少诊治偏差准确评估患者的病情，减少诊治偏差严格掌握临床用药适应证严格掌握临床用药适应证加强用药后反应的监测加强用药后反应的监测始终遵循个体化治疗原则始终遵循个体化治疗原则第38页，本讲稿共42页存在的问题存在的问题病因诊断不准确病因诊断不准确药物使用欠合理药物使用欠合理第39页，本讲稿共42页联合用药联合用药以达到疗效高、不良反应少为目的。以达到疗效高、不良反应少为目的。最好不联合用同类抗心律失常药物。最好不联合用同类抗心律失常药物。在用有可能进一步延长在用有可能进一步延长Q-TQ-T间期的药物时需慎重。间期的药物时需慎重。最好避免与可能增加其不良反应的药物合用。最好避免与可能增加其不良反应的药物合用。-受体阻滞剂不可与异搏定合用。受体阻滞剂不可与异搏定合用。能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重。第40页，本讲稿共42页易产生室性心律失常的疾病易产生室性心律失常的疾病 心肌梗死、心肌梗死、QTQT间期延长综合征、儿茶酚胺间期延长综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速、依赖性多形性室速、BrugadaBrugada综合征综合征、扩张型心、扩张型心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂以及肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂以及QTQT间期延长综合征等。间期延长综合征等。第41页，本讲稿共42页谢谢！第42页，本讲稿共42页