神经系统疾病诊治体会精品文稿.ppt
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1、神经系统疾病诊治体会第1页,本讲稿共90页神经系疾病诊断:神经系疾病诊断:分三步分三步解剖病因临床第2页,本讲稿共90页从半身运动麻痹和感觉障碍推从半身运动麻痹和感觉障碍推测病变部位测病变部位第3页,本讲稿共90页大脑和脊髓之间大脑和脊髓之间 纵轴走行纵轴走行 二二条通路条通路随意运动随意运动通路通路痛温觉痛温觉通路通路(锥体束)(锥体束)(脊髓丘脑侧束)(脊髓丘脑侧束)长束体征长束体征长束体征长束体征运动麻痹、腱反射运动麻痹、腱反射亢进、病理反射阳亢进、病理反射阳性性痛温觉减退痛温觉减退第4页,本讲稿共90页锥体束和痛温觉通路的异同锥体束和痛温觉通路的异同锥体束锥体束痛温觉痛温觉发出发出额叶
2、(中央前回)额叶(中央前回)进入进入 脊髓脊髓下行下行同侧同侧交叉交叉 立刻在中央灰质立刻在中央灰质交叉交叉延髓延髓上行上行对侧侧索对侧侧索形成脊髓丘脑束形成脊髓丘脑束下行下行对侧脊髓侧索对侧脊髓侧索到达经丘脑至顶叶经丘脑至顶叶(中央后回)(中央后回)延髓以上、对侧肢体麻痹延髓以上、对侧肢体麻痹脊髓水平、同侧肢体麻痹脊髓水平、同侧肢体麻痹不论何处不论何处对侧痛温觉减退对侧痛温觉减退第5页,本讲稿共90页感觉障碍中周围神经周围神经全部感觉纤维一起走脊髓至脑桥脊髓至脑桥痛温觉和触觉、振动觉分别走到中脑再次合为一体行至大脑第6页,本讲稿共90页从颅神经损害推测病变部位从颅神经损害推测病变部位第7页,
3、本讲稿共90页从神经损害推测病变部位从神经损害推测病变部位周围神经障碍周围神经障碍不会出现半身性神经症状半身运动麻痹半身运动麻痹是锥体束症状,痛温觉障碍是脊髓丘脑侧束症状,综合可以判定部位伴颅神经症状伴颅神经症状更易判定病变部位第8页,本讲稿共90页颅神经共有颅神经共有12对对种类种类来源来源 (嗅)(嗅)大脑大脑 (视)(视)大脑大脑 (动眼)(动眼)中脑中脑 (滑车)(滑车)中脑中脑 (三叉)(三叉)(听)(听)桥脑桥脑 (舌咽)(舌咽)延髓延髓 (迷走)(迷走)延髓延髓 (舌下)(舌下)延髓延髓 (副神经)(副神经)上段颈髓、上段颈髓、通过枕大孔进颅,通过枕大孔进颅,与与、一起从颈静脉孔
4、出颅,一起从颈静脉孔出颅,属颅神经属颅神经第9页,本讲稿共90页通过颅神经损害的组合通过颅神经损害的组合推测病变部位推测病变部位第10页,本讲稿共90页嗅神经和视神经大脑内分开走行一侧大脑病变不引起嗅觉下降或视力低下大脑病变所致的视觉异常,是对侧视野缺损(同侧偏盲)而不是视力下降一时性嗅觉下降或视力低下,病变应在颅底前部脑外两神经最接近的部位,应考虑肿瘤(脑膜瘤)第11页,本讲稿共90页动眼神经和滑车神经中脑内是分开的最接近的部位是在眼眶附近动眼神经从中脑背侧向腹侧行走中脑病变时易受损害第12页,本讲稿共90页滑车神经中脑背侧立即出脑单纯滑车神经麻痹应考虑中脑外的病变滑车神经使内转眼球下转动眼
5、神经麻痹时不能内转不能对滑车神经的机能进行评价第13页,本讲稿共90页三叉神经、展神经面神经、听神经桥脑处出入脑除展神经外、其它三对在桥脑外侧部出脑面神经和听神经一起在内耳道内走行面神经麻痹和感应性耳聋同时出现,疑内耳道病变,如有面部感觉异常(三叉神经损害),应考虑脑干部小脑桥脑角部病变第14页,本讲稿共90页展神经桥脑内与其它的三对颅神经最接近单独在桥脑腹侧旁正中部出脑,行向眼眶与动眼神经、滑车神经、三叉神经第一枝一起进入眶内展神经麻痹合并动眼神经麻痹或三叉神经第一枝支配区的面部感觉减退时,考虑为眼眶附近病变桥脑病变易引起展神经麻痹和面神经麻痹,但展神经核附近有侧视中枢,因而如合并向病变侧的
6、注视麻痹时,可确定病变在桥脑内第15页,本讲稿共90页舌咽神经、迷走神经舌下神经延髓处出入脑舌咽神经和迷走神经从延髓外侧部出脑,直至末梢部一起走行,与副神经在颈静脉孔处汇合舌咽、迷走神经麻痹(软颚麻痹)合并副神经麻痹(胸锁乳突肌麻痹),是颈静脉孔附近病变的特征舌下神经在延髓内与舌咽、迷走神经最接近,并渐分离,在腹侧的锥体束附近出脑。如舌咽、迷走、舌下神经均出现障碍,考虑延髓内病变第16页,本讲稿共90页不相邻颅神经出现麻痹如右动眼神经、左面神经、右舌咽迷走神经麻痹合并出现,应考虑脑干外病变原因为慢性脑膜炎(结核、真菌、癌、恶性淋巴瘤的脑膜转移)或急性多发性神经炎第17页,本讲稿共90页脑干内的
7、病变出现颅神经复数损害时,必定有意识障碍或长束征状第18页,本讲稿共90页从颅神经麻痹和长束症状从颅神经麻痹和长束症状推测病变部位推测病变部位第19页,本讲稿共90页脑干内的病变颅神经受损常伴对侧半身长束征状确认有无对侧上下肢的肌力下降、腱反射亢进、病理反射或痛温觉减退第20页,本讲稿共90页脑干病变痛温觉通路经脑干的背侧(被盖)上行,锥体束在腹侧下降脑干腹侧病变易引起从此处发生的运动性的颅神经(动眼、展、面、舌下神经)和对侧半身的运动麻痹被盖处病变易引起从此出入脑的颅神经(三叉、听、舌咽、迷走神经)麻痹和对侧半身痛温觉障碍第21页,本讲稿共90页脑干病变锥体束走行在脑干外缘有时脑干外的肿瘤压
8、迫造成损害痛温觉通路在脑干内部走行,较难受到外来压迫,如有对侧半身的感觉障碍,则可确定病变在脑干内第22页,本讲稿共90页核上性(中枢性)颅神经麻痹核上性(中枢性)颅神经麻痹核下性(周围性)颅神经麻痹核下性(周围性)颅神经麻痹二者鉴别二者鉴别第23页,本讲稿共90页核上性和核上性和核下性核下性眼肌麻痹眼肌麻痹前者只是向某一方向不能注视(侧方和垂直注视麻痹)两者眼肌麻痹的程度是一样的,故不伴有复视一侧性的眼肌麻痹、左右差别较大的两侧性眼肌麻痹、瞳孔异常(散瞳和对光反射消失)或伴有复视的眼肌麻痹应考虑为核下性眼肌麻痹第24页,本讲稿共90页诊断困难时行头眼反射检查如两眼均不能向右运动时,让患者仰卧
9、,将头向相反方向(左方)急速转动核上性的将越过正中向右移动,但核下性眼球不动第25页,本讲稿共90页核上性和核下性面神经麻痹 额纹左右对称为核上性(只有额肌受双侧大脑支配套)如伴有味觉低下、听觉过敏(镫骨肌麻痹)、泪腺、唾液腺分泌低下则为核下性面神经麻痹判断困难时、应参考腱反射和口轮匝肌反射从皮质运动区至面神经核的皮质桥脑束与皮质脊髓束(锥体束)一起下降,故核上性常有同侧上下肢锥体束征状相反,如有对侧上下肢的锥体束征状,前述的面神经核下性可能性大核上性麻痹时,用打诊锤叩打口唇周围的口轮匝肌时,可引起口唇收缩反射(口轮匝肌反射)第26页,本讲稿共90页核上性和核下性颜面感觉障碍面部感觉受三叉神经
10、支配,从颜面至对侧大脑半球感觉中枢的通路与脊髓丘脑束一起走行核上性障碍时很少只引起颜面的全感觉低下,一般出现偏侧半身主感觉低下只有颜面部的感觉障碍时应怀疑核下性障碍第27页,本讲稿共90页核下性障碍包括病侧颜面触觉正常只有痛温觉障碍和与三叉神经各分枝支配区一致的全感觉低下前者是脑干内病变,后者是脑干外病变颜面的痛温觉通路在桥脑处入脑后立即与触觉通路分开下降到上段颈髓(三叉神经脊髓路),此通路的损害只引起病侧颜面的痛温觉障碍第28页,本讲稿共90页功能性和器质性损害即使核下性障碍,也少引起包括触觉在内的半侧颜面的全感觉低下(如出现则是三叉神经节中枢侧的损害),考虑也为功能性所致如器质性损害,会看
11、到角膜反射减弱(用棉线轻触角膜正常时出现反射性闭眼)多伴三叉神经损害(因巽突肌麻痹,张口时下颌偏向患者)如没有这些症状应判断为功能性所致第29页,本讲稿共90页假性球麻痹球麻痹时舌、软鄂运动麻痹所致的咽下困难、构音障碍,应鉴别核上性还是核下性球麻痹有舌肌萎缩或者肌纤维震颤为核下性球麻痹,但有时也不出现此时有鉴别意义的是下鄂反射(让患者轻微张口轻叩下鄂中央处出现下鄂上抬)、口轮匝肌反射,如阳性(亢进)考虑假性球麻痹第30页,本讲稿共90页三、从反射来三、从反射来推测病变部位推测病变部位第31页,本讲稿共90页四肢的反射上肢要检查肱二、肱三头肌反射下肢要检查膝反射、踝反射腱反射(深反射)亢进,意味
12、反射弧上位即脑或脊髓的锥体束受到损害反射消失是反射弧本身的损害,即意味形成反射弧的感觉神经、脊髓前角细胞、运动神经的任何一处受到损害第32页,本讲稿共90页亢进时,病理时,病理反射或正常时并不出现的腱反射呈阳性时判定为锥体束受到损害如不是这样应认为属于生理范围内的反射亢进第33页,本讲稿共90页腹部反射腹部反射有腹壁反射和腹肌反射,以前者更重要,诊察时只检查腹壁反射也可以腹壁反射是浅反射,只有消失才有病理意义(亢进无意义)腹肌反射是深部腱反射,正常时不出现,锥体束受累时出现第34页,本讲稿共90页不仅锥体束受累时引起腹壁反射消失,有时反射弧的损害也可引起消失但下肢的腱反射亢进或出现腹肌反射时,
13、或同侧的上、中、下腹壁反射均为阴性时,应考虑为锥体束受累所致腹壁反射阴性时四肢腱反射出现亢进应判定为病理性第35页,本讲稿共90页颜面的反射颅神经中下颌反射、口轮匝肌反射很重要,必须检查特别是皮质脑桥束受累时亢进正常人口轮匝肌反射阴性,但下颌反射为阳性第36页,本讲稿共90页两侧的皮质脑桥束受累时才出现下颌反射的亢进、发音、吞咽困难,并存在下颌反射亢进时提示为假性球麻痹因口轮匝肌反射在面神经核上瘫时出现,故对与周围性面神经麻痹的鉴别有用第37页,本讲稿共90页测周围神经损害的病变部位测周围神经损害的病变部位第38页,本讲稿共90页周围神经损害主诉手足麻木或肌力低下的患者,必定会考虑周围神经损害
14、周围神经损害称为神经炎或神经病,多用后一名称感觉低下称感觉减退,自发性的异常感觉称感觉迟钝,因触觉诱发的异常感觉称感觉异常第39页,本讲稿共90页与周围神经皮肤支配区一致的全感觉障碍单一神经皮肤感觉支配区的障碍诊断为单神经炎复数神经支配区的障碍诊断为多发单神经炎单神经炎的原因以外伤性和绞扼性(压迫)最常见第40页,本讲稿共90页腕管综合症单神经炎中以腕管综合症(正中神经损害)最常见,多合并打字员等职业性或类风关、粘液水肿多发单神经炎多由胶原病特别是结节性多发动脉炎等炎症性疾病所致,需检查自身抗体第41页,本讲稿共90页节段性的全感觉障碍由脊髓近旁的周围神经(神经根)的损害所致,称为神经根炎神经
15、根损害特别在高龄人中多见,椎间盘脱出或变形性脊椎病(颈椎病等)所致的直接压迫是常见原因第42页,本讲稿共90页四肢或双下肢对称性全感觉障碍称手套袜子型的感觉障碍,由多发神经炎所致这样的感觉障碍,再有直腿抬高试验征阳性,则神经根也受到损害可诊断为多发根神经炎这样的手套袜子型的感觉障碍在脊髓损害时也可引起,鉴别时可参考腱反射,周围神经损害时腱反射必消失,脊髓损害多亢进第43页,本讲稿共90页半身性感觉障碍周围神经损害不引起半身感觉障碍病变位置在高位颈髓以上水平的中枢神经节段性的仅痛、温觉障碍、此型感觉障碍,是脊髓中央灰质的痛、温觉通路受损时引起,不是周围神经损害所致第44页,本讲稿共90页周围神经
16、损害所致的运动麻痹周围神经损害所致的运动麻痹分为单神经炎型、多发单神经炎型、多发神经炎型及神经根炎型不仅周围神经损害,脑脊髓锥体束的损害、肌疾病、神经肌肉接头部疾病(重症肌无力)也可引起运动麻痹,必须鉴别第45页,本讲稿共90页锥体束损害锥体束损害所致的运动麻痹不引起肌肉萎缩,是痉挛性麻痹,腱反射亢进和病理反射阳性是鉴别点肌肉疾病所致的运动麻痹,无感觉障碍、多数近端肌肉受累重、伴血清CK上升是鉴别点肌肉病中除多发性肌炎和周期性麻痹外,可见到肌肉萎缩,但通常腱反射存在,也可用来鉴别第46页,本讲稿共90页周围神经损害周围神经损害所致运动麻痹的特征是伴有肌萎缩的驰缓性麻痹、感觉障碍和腱反射消失、远
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