老年肾脏病诊治进展PPT课件.ppt

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1、关于老年肾脏病的诊治进展第一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第一个问题第一个问题老年人容易患肾脏病吗？老年人容易患肾脏病吗？第二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月中国特色的老龄化已经来临数据来自全国人口第六次普查2010年全国65岁以上常住人口比例约为9%第三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月中国老龄化还将进一步加剧第四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月正面回答称自己健康的老人仅占到老人总数的44%老年人健康状况并不乐观数据来自全国人口第六次普查第五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月0.20.20.20.2

2、4.64.63131 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73 mml/min/1.73 m2 26464发生率发生率发生率发生率尿毒症（尿毒症（ESRD-终末期肾病）终末期肾病）Kidney Int,2005;67(6):2089-2100Kidney Int,2005;67(6):2089-2100CKDCKD：慢性肾脏病：慢性肾脏病：慢性肾脏病：慢性肾脏病 ESRDESRD：终末期肾脏疾病：终末期肾脏疾病：终末期肾脏疾病：终末期肾脏疾病老百姓都知道的尿毒症只是老百姓都知道的尿毒症

3、只是“冰山一角冰山一角”第七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月10%15%地区地区北京北京(n=2310,40y)上海上海(n=2596,18y)广州广州(n=2213,20y)郑州郑州(n=1752,20y)浙江农村浙江农村(n=770,18y)9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%在中国每十个人中就有一个肾脏病患者在中国每十个人中就有一个肾脏病患者来自来自来自来自中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿亿患者eGFR60 ml/min和白蛋白尿发生率分别为1.7%和9.4%第八张，PPT共五十四页，创

4、作于2022年6月老年人肾脏病的患病风险增加年龄每增长10岁，肾功能下降患病风险增加74%年龄每增长10岁，白蛋白尿的患病风险增加8%Lancet.2012 Mar 3;379(9818):815-22Lancet.2012 Mar 3;379(9818):815-22第九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月老年人蛋白尿和肾功能下降患病率升高数据来自数据来自数据来自数据来自20072007年郑州慢性肾脏病调查年郑州慢性肾脏病调查年郑州慢性肾脏病调查年郑州慢性肾脏病调查第十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月加强老年肾脏病的防治迫在眉睫第十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月

5、第二个问题第二个问题老年人为什么容易患肾脏病？老年人为什么容易患肾脏病？第十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月“肾”在江湖漂，不能不服老第十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肾脏大体解剖结构的老年改变肾脏大体解剖结构的老年改变两肾的平均重量:正常成人 230-300g 40岁以后，肾脏的重量开始逐渐减轻，体积缩小60-69岁 190-260g70-79岁 180-230g 80岁以上 150-210g70-80岁时，肾脏重量下降约20%-30%总体积也下降了20%左右 肾脏的长径平均缩短2cm 肾体积减少主要与肾皮质变薄有关第十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肾

6、脏血流的老年改变肾脏血流的老年改变随着年龄的增加，肾脏血浆流量开始减少肾脏血浆流量从40岁以后约每10年下降10%至90岁时，RPF仅只有青年人的一半第十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肾小球的老年改变肾小球的老年改变随着年龄的增加，完整和正常的肾小球数目进行性减少 正常成人每侧肾脏的肾小球数:33万-110万个 25%的人群低于每肾50万个 25%的人群则高于74万个 随年龄增加，硬化性肾小球数(肾皮质外带)逐渐增多 正常成人30岁后 25%40岁以后，肾小球滤过率(GFR)每年减少1ml/min出现肾小球系膜硬化，系膜区面积增宽出现肾小球毛细血管基底膜局灶或弥漫的分层、增厚等第

7、十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肾小管间质结构的老年改变肾小管间质结构的老年改变 l肾小管的数量和体积随着年龄的增加逐渐减少 40岁以后，功能性肾小管组织也按照1%/年的速度递减 近曲肾小管的体积也明显缩小l肾小管尤其是远曲小管的长度变短，出现管腔扩张、憩室和囊肿l肾小管萎缩，肾小管上皮细胞出现凋亡和空泡样变性l肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显，并偶见炎细胞浸润第十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肾小管间质功能的老年改变肾小管间质功能的老年改变钠的吸收和排泄障碍 易造成机体的钠平衡失调水及渗透压平衡功能损害，尿液浓缩稀释功能障碍 容易造成血容量不足和脱水状况肾小

8、管排酸、重吸收和重新合成碳酸氢根的功能损害 可能引起代谢性酸中毒肾小管对各种物质转运的储备功能降低 引起钙、磷代谢失衡，影响某些药物的代谢等肾小管间质产生激素类功能损伤 肾素血管紧张素、前列腺素、激肽类物质、1，25二羟维生素D3及红细胞生成素等合成第十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肾血管结构的老年改变肾血管结构的老年改变l肾小球出入球小动脉的透明样变性：血管壁失去结构、透明增厚和管腔狭窄l肾直小动脉、弓型动脉、小叶间动脉硬化，即血管壁的胶原纤维和弹力纤维增多、内膜向心性、分层样增厚（“洋葱皮样改变”）l叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化、肌纤维母细胞增生、内膜增厚、管腔和狭窄l肾动

9、脉可以出现粥样硬化改变，管壁上可以有脂质沉积或出现泡沫细胞 第十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第三个问题第三个问题老年人容易患哪些肾脏病？老年人容易患哪些肾脏病？第二十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月老年常见的慢性肾脏病老年常见的慢性肾脏病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病高血压肾损害高血压肾损害糖尿病肾病糖尿病肾病代谢综合征肾损害代谢综合征肾损害缺血性肾病缺血性肾病急性肾损伤急性肾损伤血管炎血管炎心肾交集性肾病心肾交集性肾病尿路感染尿路感染泌尿系结石泌尿系结石尿路梗阻尿路梗阻第二十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月老年患者最常见的病理诊断老年患者最常见的病理诊

10、断膜性肾病 28%系膜增殖性肾炎 24%新月体性肾炎 13%微小病变性肾病 10%局灶节段性肾小球硬化 9%膜增殖性肾小球肾炎 8%与年青人比较，老年患者的膜性肾病、新月体性肾炎的发生率要高出2-4倍，IgA肾病和微小病变性肾病则明显较低。淀粉样变糖尿病肾小球硬化膜增殖性肾小球肾炎增殖性肾小球肾炎微小病变性肾病局灶节段性肾小球硬化膜性肾病一一 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病第二十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月老年膜性肾病可能与肿瘤有关(约10%左右)，需要认真寻找和鉴别其根底疾病，但是多数情况下，老年人膜性肾病的预后与年青人没有显著的差别老年人微小病变肾病对激素治疗的反应较慢，

11、但是预后较好老年人局灶节段性肾小球硬化的预后与年青人也基本相似，但对治疗的副作用会更敏感老年人新月体性肾炎的预后比年青人要恶劣老年患者的急性增殖性肾炎伴发容量负荷过重以及心功能衰竭的比例较年青人要高得多一一 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病第二十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肾脏科普丛书肾脏科普丛书第二册中是这样写的：第二册中是这样写的：第三部分：高血压与慢性肾脏病第三部分：高血压与慢性肾脏病 鸡生蛋？蛋生鸡？肾脏病里的因果论鸡生蛋？蛋生鸡？肾脏病里的因果论 没有哪两种病像高血压和慢性肾脏病那样，缠缠绵绵，生死相依没有哪两种病像高血压和慢性肾脏病那样，缠缠绵绵，生死相依经典是这样

12、认为的：经典是这样认为的：既是既是CKDCKD的始动因素的始动因素 又是又是CKDCKD的进展因素的进展因素 还是还是CKDCKD患者患者CVDCVD事件的高危因素事件的高危因素二二 高血压肾损害高血压肾损害第二十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月高血压肾损害的诊断线索既往有高血压病史多年夜尿次数增多尿液化验仅有微量蛋白彩超提示肾脏体积萎缩合并有高血压眼底改变合并有高血压其他靶器官损害：如心、脑二二 高血压肾损害高血压肾损害正正常常小小动动脉脉内内膜膜增增厚厚第二十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月糖尿病肾病的诊断线索既往有糖尿病病史多年出现白蛋白尿合并有糖尿病眼底改变合并

13、有糖尿病其他合并症的存在排除原发性肾小球疾病合并糖尿病三三 糖尿病肾病糖尿病肾病第二十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月代谢综合征胰岛素抵抗肥胖高血糖高血压高血脂高尿酸四四 代谢综合征肾损害代谢综合征肾损害第二十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月中心性肥胖 WC 欧洲 男94cm,女80cm 华人 男90cm,女80cm血脂紊乱 TG(mmol/L)1.70（150mg/dl）；或已行治疗 HDL-C(mmol/L)0.9（40mg/dl）男 1.1（50mg/dl）女；或已行治疗高血压(mmHg)130/85;或曾有高血压并已治疗 高血糖 FPG(mmol/L)6.5（1

14、00mg/dl）或曾诊2型糖尿病 代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准国际糖尿病联合会（IDFS）标准 2005年诊断：头条必备，再加后4条中2条诊断：诊断：头条必备，再加后头条必备，再加后4 4条中条中2 2条条第二十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月五五 缺血性肾病缺血性肾病l肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起GFR明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病l病因：肾动脉或肾内动脉各级分支狭窄或阻塞l老年人群中，动脉粥样硬化是缺血性肾病的主要原因，约占60%-90%第二十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肾动脉狭窄的患病率肾动脉狭窄的患病率 目前尚无确切的肾动脉狭窄

15、目前尚无确切的肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料流行病学资料p 65岁无症状人群中岁无症状人群中:6.8%p 冠脉造影冠脉造影“顺路顺路”检查发现：检查发现：28%p 外周血管疾病造影检出：外周血管疾病造影检出：50%p 肾移植术后：肾移植术后：10%p 肾血管性高血压占全部高血压患者的肾血管性高血压占全部高血压患者的1%-5%p 晚期肾功能不全者晚期肾功能不全者15%-20%由肾动脉狭窄所致由肾动脉狭窄所致第三十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肌肌纤纤维维发发育育不不良良粥粥样样硬硬化化性性肾肾动动脉脉狭狭窄窄肾动脉狭窄的病因肾动脉狭窄的病因第三十一张，PPT共五十四页，创作于202

16、2年6月缺血性肾病临床诊断线索缺血性肾病临床诊断线索高血压：高血压：u（1）55岁之后出现的高血压；u（2）近期突然持续性恶化的高血压；u（3）联合应用3种以上降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压；u（4）恶性高血压；u（5）伴有重度视网膜病变的高血压；u（6）反复发作肺水肿的高血压；u（7）ACEI或ARB后肾功能迅速恶化的高血压；u（8）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小不等；u（9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压肾功能损害：肾功能损害：u不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压u应用ACEIs后出现急性肾衰竭Circulation,2006,113:e463-e654第三十二张，PPT共五十四

17、页，创作于2022年6月老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升J Am Soc Nephrol 22:2838,2011六六 急性肾损伤急性肾损伤第三十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月急性肾损伤的危险因素急性肾损伤的危险因素评估危险因素(1B)年龄75岁CKD(eGFR60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染HIGHRISK第三十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月软斑块显示软斑块显示对比剂导致的急性肾损伤（对比剂导致的急性肾损伤（CI-AKI）不容忽视）不容忽视郑大一附院开展介

18、入治疗状况郑大一附院开展介入治疗状况20112011年年 13,00013,000例例20122012年年20,00020,000例例对比剂使用状况对比剂使用状况介入诊断介入诊断20-200ml20-200ml，平均，平均100ml/100ml/例例介入治疗介入治疗 100-300ml100-300ml第三十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月七七 血管炎血管炎不明原因的发热咳嗽、咯血血尿尿量突然减少肾功能减退第三十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月八八 心肾交集性疾病心肾交集性疾病心肾疾病互为因果，关系密切慢性肾脏病与心脏病具有许多相同危险因素心血管事件是慢性肾脏病的第一死

19、因第三十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月其他其他尿路感染尿路感染泌尿系结石泌尿系结石尿路梗阻尿路梗阻第三十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第四个问题第四个问题老年人患了肾脏病该怎么办？老年人患了肾脏病该怎么办？第三十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月自查自查就诊就诊治疗治疗123处理肾脏疾病三步走处理肾脏疾病三步走第四十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月水肿水肿肾脏疾病常见肾脏疾病常见临床表现临床表现高血压高血压贫血贫血膀胱膀胱刺激征刺激征腰痛腰痛血尿血尿肾小球疾病不腰痛肾小球疾病不腰痛腰痛非肾小球疾病腰痛非肾小球疾病自查自查:肾脏疾病常见临床表现肾脏

20、疾病常见临床表现第四十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月这些不麻烦，但十分重要这些不麻烦，但十分重要尿量尿比重尿比重仪尿比重仪谁主肾脏沉浮谁主肾脏沉浮尿量尿量实习医生的问候语实习医生的问候语第四十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 这些也不麻烦，却也十分重要这些也不麻烦，却也十分重要体重计体重计肾科大夫的听诊器肾科大夫的听诊器“摁坑摁坑”肾科大夫的拿手绝活肾科大夫的拿手绝活判断水肿 测量体重第四十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月这还不算麻烦，但同样十分重要这还不算麻烦，但同样十分重要在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计高血

21、压是压在高血压是压在CKD头上的一座大山头上的一座大山第四十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月尿液尿液检查检查功能功能检查检查形态形态检查检查常规检查常规检查细菌学检查细菌学检查特殊生化检查特殊生化检查(蛋白、酶学蛋白、酶学)其他其他肾小球功能：肾小球功能：Cr、BUN、Cys-CGFR、Ccr、ECT肾小管功能肾小管功能肾血流量肾血流量B超、超、X-ray、CT、MRICTU、CTA、膀胱镜、膀胱镜肾活检肾活检肾脏疾病常见检查肾脏疾病常见检查第四十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月尿常规检查尿常规检查尿是肾脏的一面镜子尿是肾脏的一面镜子第四十六张，PPT共五十四页，创作于

22、2022年6月肾功能检查肾功能检查第四十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月化验单中的肾功能：BUN、Scr、Cys-C 特点：快捷，但容易受年龄、体型、饮食等因素影响以前评估肾功能指标：GFR、Ccr 特点：准确，但麻烦现在常用评估肾功能的指标：eGFR 特点：方便，结合年龄、体重因素，但老年人易低估影像学评估肾功能的指标：双肾ECT 特点：可以评估分肾功能肾功能测定的方法肾功能测定的方法第四十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月双肾彩超 肾脏大小形态正常困惑了多少医生 肾弥漫性实质改变困惑了多少患者双肾动脉血管彩超 发现肾血管血流异常的初步线索彩色多普勒检查彩色多普勒检查第

23、四十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月影像学检查影像学检查X线 初步筛查 静脉肾盂造影已逐步淘汰CT 多囊肾、肾脏占位性病变 CTA 肾血管血流异常金标准 注意造影剂的应用CTU和磁共振水成像 让整个尿路清清楚楚第五十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月影像学检查影像学检查左肾萎缩左肾萎缩第五十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月CTA:多支供血、血管纤细多支供血、血管纤细第五十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月ENA多肽酶谱抗核小体抗体抗ds-DNA抗体抗Sm抗体抗SSA抗SSB抗URNP抗体DNA结合率ANCA和抗GBM 血清免疫学检查血清免疫学检查ANCA是一类针对中性粒细是一类针对中性粒细胞主要颗粒成分和单核细胞胞主要颗粒成分和单核细胞溶酶体的自身抗体，溶酶体的自身抗体，是是AAV特征性血清学标记特征性血清学标记两个主要靶抗原：两个主要靶抗原：丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶3(PR3)髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)p-ANCA核周型核周型 c-ANCA胞浆型胞浆型第五十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第五十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月2022/10/24