中国高血压现状优化降压治疗策略.ppt

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1、中国高血压现状优化降压治疗策略 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望全球高血压状况全球高血压状况 (WHO)全球全球10亿高血压患者亿高血压患者(中国中国2亿亿)8亿亿 需要立即干预需要立即干预(中国中国1.6亿亿)710 万万 人由于血压升高而过早死亡人由于血压升高而过早死亡（中国（中国150万人）万人）全国每年心血管病死亡全国每年心血管病死亡300万人，其中一半与万人，其中一半与高血压有关高血压有关 1801601401201008060402001

2、80160140120100806040200116.2123.337.940.652.560.457.860.054.335.9Men98.583.138.433.038.241.6Women77.1107.373.662.167.3147.5151.780.472.298.5102.1106.2202559.744.0161.8147.92000Establishedmarket economiesFormer socialisteconomiesIndiaLatin Americaand the CaribbeanMiddle easterncrescentChinaOther Asia

3、 andislandsSub-SaharanAfricaNumber of people with hypertension(millons)Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223全球和中国高血压流行趋势全球和中国高血压流行趋势中国人群高血压患病率（）中国人群高血压患病率（）年年年龄年龄样本数样本数 高血压患病率高血压患病率 （%）1958-195915739,204 5.1 1979-1980154,012,128 7.7 41199115950,356 13.6 54200218272,023 18.8 31200918局部数万人局部数万人 25？3

4、3？2520101550197919912002(年年)高血压高血压 患病率患病率(%)城市城市农村农村10.86.216.311.118.619.3中国城市和农村高血压患病率变化趋势中国城市和农村高血压患病率变化趋势卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 200719.Hypertens Res.2004;27:70370920.中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告综合报告，5357 中国高血压患者知晓率治疗率中国高血压患者知晓率治疗率控制率控制率1992-19981992-1998年中国年中国35-5935-59岁人群岁人群 44知晓率知晓率治

5、疗率治疗率控制率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.1知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率20022002年中国人群年中国人群 55中国中国高血压高血压人群的特点人群的特点l绝大多数是轻、中度血压升高绝大多数是轻、中度血压升高(90%)l轻度血压升高占轻度血压升高占60%以上以上l正常血压正常血压(120mmHg)人群比例不到人群比例不到1/2l正常高值血压人群比例为正常高值血压人群比例为34%l老年人占的比例较高老年人占的比例较高l合并血脂和合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高或糖代谢异常的比例较高l高钠低钾膳食是发病最主要的

6、危险因素高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素l最主要的心血管风险是脑卒中最主要的心血管风险是脑卒中男性男性女性女性合计合计604530150构成比例构成比例(%)正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压I级级高血压高血压II级级高血压高血压III级级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42.5 2.42.4中国成年人群血压水平分类中国成年人群血压水平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007中国人群血压正常高值检出率中国人群血压正常高值检出率(%)18-24 25.4 28.525-34 26.0 30.935

7、-44 30.2 36.745-54 32.9 38.055-64 32.7 34.965-74 31.2 30.375 28.7 28.1年龄组年龄组 19911991年年 20022002年年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 20071991(29.0%)2002(34.0%)7060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率高血压患病率(%)(岁岁)男性男性女性女性合计合计中国人群不同年龄高血压患病率中国人群不同年龄高血压患病率卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 20072002年年China CONSIDER中国高血

8、压门诊患者糖脂代谢异常情况中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况高血高血压+血脂异常血脂异常高血高血压+高胆固醇高胆固醇高血高血压+糖代糖代谢异常异常高血高血压+糖尿病糖尿病高血高血压+血脂异常血脂异常+糖代糖代谢异常异常Consider study,19th Great Wall International Congress of Cardiology我国居民膳食结构我国居民膳食结构我国居民膳食结构我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入不尽合理，盐摄入不尽合理，盐摄入不尽合理，盐摄入量比较高，每日每量比较高，每日每量比较高，每日每量比较高，每日每人盐摄入量平均达人盐摄入量平均达人盐摄入量平均达人盐摄入

9、量平均达到到到到1212克水平克水平克水平克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南中国居民膳食指南(2007 版版)推荐推荐农村农村城市城市g/d推荐推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素最主要的危险因素每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钠摄入量钾摄入量钾摄入量中国中国中国中国日本日本日本日本美国美国美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国中国 K/Na=0.15日本日本 K/Na=0.23美国美国 K/Na=0.45盐摄入量盐摄入量:中国高于欧美中国

10、高于欧美 北方高于南方北方高于南方24.Ian J Brown et al.International Journal of Epidemiology 2009;38:791813中国中国北方北方男性男性中国中国北方北方女性女性中国中国南方南方男性男性中国中国南方南方女性女性英国英国男性男性英国英国女性女性美国美国男性男性美国美国女性女性巴西巴西女性女性澳大澳大利亚利亚女性女性巴西巴西男性男性澳大澳大利亚利亚男性男性加拿大加拿大1998年至今全球平均尿钠排出量情况年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)北方北方:每人每天约每人每天约 12-18g南方南方:每人每天约每人每天约 7-8g125.

11、中国高血压指南中国高血压指南200515.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris,France我国高血压发病率分布我国高血压发病率分布表现出北高南低的特点表现出北高南低的特点WHO建建议每人每日每人每日食食盐摄入量入量5g 216.CHINESE JOURNAL OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2004 1(5)中国卒中发病率也呈现出类似的分布特点中国卒中发病率也呈现出类似的分布特点这种北高、南低现象这种北高、南低现象直接与北方盐负荷高于南方相关直接与北方盐负荷高于南方相关在脑卒

12、中防治中应注意这个问题在脑卒中防治中应注意这个问题Stroke mortality in Europe,USA,Canada,China and Africa:WHO 2006Redon et al,Stroke 2010Yearly adjusted mortality rate by 100,000 inhabitantsUSACanadaChinaAfricaEurope180.0160.0140.0120.0100.080.060.040.020.000.0中国降压治疗的益处中国降压治疗的益处中国中国4项大型随机对照试验表明：项大型随机对照试验表明：SBP 9 mmHg/DBP 4 m

13、mHg脑卒中脑卒中 36%冠心病冠心病 3%总血管事件总血管事件 34%2009年中国高血压控制率仅为年中国高血压控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者其他患者140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年年4月月-6月，共纳入全国月，共纳入全国22个城市，个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科家三甲医院涉及心血管科

14、、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者例高血压患者总体总体伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病血压达标率血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年年3月月2010 ASH关于降压联合治疗的意见关于降压联合治疗的意见 优化方案优化方案 可选方案可选方案 不推荐方案不推荐方案ACEI/利尿剂利尿剂ARB/利尿剂利尿剂ACEI

15、/钙拮抗剂钙拮抗剂ARB/钙拮抗剂钙拮抗剂-blocker/diureticDHP-CCB/-blockerCCB/diureticDRI/diureticDRI/ARBThiazide/K+sparing diureticsACEI/ARBACEI/-blockerARB/-blockernonDHP-CCB/-blockerCentrally acting agent/-blocker高血压联合治疗药物高血压联合治疗药物:推荐方案推荐方案ASH Writing Group.J Am Soc Hypertens.2010;4:42ARB可降低高血压可降低高血压合并糖尿病合并糖尿病、心房颤动、

16、左室肥厚、颈动脉心房颤动、左室肥厚、颈动脉 内膜硬化内膜硬化等患者卒中发生风险等患者卒中发生风险推荐推荐ARB作为高血压患者作为高血压患者预防预防 卒中卒中一线用药一线用药ARB是高血是高血压压患者患者多种合并症的一多种合并症的一线用用药2008年中国血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识年中国血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识组受体拮抗剂卒中防治专家共识组.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂卒中防治受体拮抗剂卒中防治专家共识专家共识.中华内科杂志中华内科杂志,2008,47(3):258-261ARB与小剂量利尿剂与小剂量利尿剂联合用药降压达标率最高

17、联合用药降压达标率最高38.Lawson Health Research Institute,London,On,Canada;sanofi-aventis Canada Laval,Qubec,Canada达到达到BP控制目标的患者比例：控制目标的患者比例：35%ARBs+HCTZ vs30%ACIEs+HCTZ(p=0.006)，32%ARBs+CCBs(p=0.03)，28%ACEIs+CCBs(p=0.001).时间时间(相对于起始治疗的季度相对于起始治疗的季度)50403020100达到达到BP目标的百分比目标的百分比(%)-3-2-10123ARBs+HCTZACIEs+HCTZA

18、RBs+CCBsACEIs+CCBsBP达标患者比例随治疗时间的变化达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度相对于起始治疗的季度)18%0%6%主要复合终点12%无无HCTZHCTZ5年事件绝对发生率降低4.5%1224364860危险比0.000.250.500.751.00HCTZ(n)9459295959573655352400无HCTZ(n)89702923262025672479955月治疗校正多变量复合终点P0.001P0.0010.580.7095%CI:0.51-0.6595%CI:0.62-0.80LIFE研究再分析研究再分析氢氯噻嗪增加增加ARB获益益主要终点：包

19、括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死主要终点：包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死 联用与不用氢氯噻嗪的比较联用与不用氢氯噻嗪的比较中国高血压治疗策略的再思考中国高血压治疗策略的再思考 鉴于高盐与鉴于高盐与AngII活性及醛固酮的激活有关活性及醛固酮的激活有关 而而ARB可以直接降低醛固酮的活性可以直接降低醛固酮的活性双重排钠扩血管双重排钠扩血管协同降压协同降压不良反应消减不良反应消减中国人群降压达标中国人群降压达标优选组合优选组合ARB+HCTZ利尿剂（利尿剂（D）既往盐既往盐-盐敏感性高血压的药物治疗盐敏感性高血压的药物治疗首选首选 “V”类药类药高盐摄入引起靶器官损害的作用机制高盐摄入引起靶器官损

20、害的作用机制血流动力学和非血流动力学血流动力学和非血流动力学CardiacCardiachypertrophyhypertrophyStiffness of Stiffness of arteries arteries RAASRAASLevel ofLevel ofBPBPDietary saltDietary saltintakeintake9.Nephrol Dial Transplant.2005 Dec;20(12)2610-2.Epub 2005 Oct 12.高盐直接激活局部组织高盐直接激活局部组织RAS无需依赖血压升高等血流动力学改变无需依赖血压升高等血流动力学改变 高盐摄入导

21、致组织高盐摄入导致组织AngII浓度升高浓度升高*P0.05,与正常盐量相比与正常盐量相比Dahl盐敏感公鼠分为两组接受盐敏感公鼠分为两组接受正常盐量正常盐量(0.3%NaCl n=6)或高盐量或高盐量(8%NaCl)饮食三周饮食三周10 Clinical and Experimental Hypertension,4:355367,200512011010090807030150PlasmaHeartKidneyAngiotensin II(pg/ml plasma or pg/g tissue)*Normal SaltHigh Salt利尿剂（氢氯噻嗪）利尿剂（氢氯噻嗪）排尿利钠排尿利钠扩

22、张外周血管扩张外周血管常用降压药物常用降压药物 ARB 阻断阻断AT1受体受体 扩张血管扩张血管减少减少醛固酮醛固酮分泌分泌排钠保钾排钠保钾-受体阻断剂受体阻断剂阻断阻断 受体，减缓心率受体，减缓心率抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力减少心排出量减少心排出量ACEI抑制抑制ACE减少醛固酮分泌减少醛固酮分泌排钠保钾排钠保钾CCB与钙离子通道受体结合与钙离子通道受体结合舒张血管舒张血管ARB+HCTZ联合治疗联合治疗双重排钠扩血管协同降压双重排钠扩血管协同降压孙宁玲主编孙宁玲主编.高血压治疗学高血压治疗学.北京北京;人民卫生出版社人民卫生出版社:2009安博诺安博诺(厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪

23、)配伍优良协同增效强效降压配伍优良协同增效强效降压厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪强效降压强效降压扩张扩张外周血管外周血管扩张扩张外周血管外周血管降低血管平滑肌细降低血管平滑肌细胞内胞内NaNa+含量含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、抑制水、NaNa+重吸收重吸收阻断阻断AT1AT1受体受体安博诺安博诺 厄贝沙坦抑制醛固酮释放厄贝沙坦抑制醛固酮释放,促进排钠促进排钠厄贝沙坦厄贝沙坦 50mg/天天 安慰剂安慰剂尿纳排泄率尿纳排泄率(umol/min)时间时间(小时小时)2502001001505002468N=920N=920*与治疗前比较，与治疗前比较，P0.

24、01P0.01*安博诺治疗中国人群安博诺治疗中国人群起效迅速第起效迅速第1周降低收缩压达周降低收缩压达12mmHg强效降压第强效降压第8周降低收缩压达周降低收缩压达22mmHg22.孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.SBP的变化的变化mmHg1周周 2周周 4周周 8周周中国人群中国人群安博诺治疗降压达标率达安博诺治疗降压达标率达94%以上以上舒张压90 mmHg 患者比例(%)治疗治疗2周周治疗治疗4周周治疗治疗8周周22.孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.l谷峰比值谷峰比值(

25、T/P比值比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。l谷峰比值大于谷峰比值大于50%的药物才能在的药物才能在24小时内持续作用。小时内持续作用。l美国美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用才能采用1天天1次的给药方式。次的给药方式。29.Coca A et al.Clin Ther 2003;25 28492864谷峰比值谷峰比值(%)收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压安博诺安博诺24小时持久平稳降压小时持久平稳降压谷峰比值谷峰比值(T/P)高

26、高安博诺安博诺24小时持久平稳降压小时持久平稳降压平滑指数高平滑指数高29.Coca A et al.Clin Ther 2003;25 284928641801801601401201008060012345678910 11 12 13 1415 16 17 18 1920 21 2223(服药后小时服药后小时)所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比 P0.01安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦 300mg/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5mg收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)SBP SI=7.8DBP SI=6.45.Bobrie G,et al.

27、Am J Hypertens.2005;18:14821488安博诺降压疗效安博诺降压疗效显著优于缬沙坦显著优于缬沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(N=222)收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压P=0.0094P=0.0007血压变化血压变化(mmHg)-13-9.5-7.4-10.6-14-12-10-8-6(N=227)安博诺安博诺缬沙坦缬沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪安博诺降压疗效安博诺降压疗效显著优于氯沙坦显著优于氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪24h动态血压下降值动态血压下降值(mmHg)4.Neutel JM,et al.The Journal of International Medical

28、 Research.2005;33:620-631P=0.01(N=16)(N=15)安博维安博维氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪收缩压收缩压舒张压舒张压厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消HCTZ的降血钾作用的降血钾作用厄贝沙坦厄贝沙坦 0mg/天天 37.5mg/天天100mg/天天300mg/天天HCTZ 12.5mg/天天 12.5mg/天天 12.5mg/天天 12.5mg/天天8周后血清钾与基础值相比较后周后血清钾与基础值相比较后的平均变化（的平均变化（mEq/L）Data on file,Bristol-Myers Squibb and Sanofi.中国人群使用安博诺中国人群使用安博诺低

29、血钾发生率仅低血钾发生率仅0.422.孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.安博诺治疗中国高血压患者安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道低血钾发生率低血钾发生率仅为仅为0.4%发生率1.31.30.90.90.80.80.40.40.30.30.10.10 01 12 23 34 45 5疲倦乏力疲倦乏力头痛头痛消化道反应消化道反应低血钾低血钾/血钾异常血钾异常皮疹皮疹/皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢水肿下肢水肿大规模临床门诊治疗随访显示大规模临床门诊治疗随访显示安博诺安

30、全性良好不良事件发生率安博诺安全性良好不良事件发生率0.7%0.66%0.15%0.27%不良反应不良反应严重严重不良反应不良反应因不良反应因不良反应停药停药不良反应发生率不良反应发生率()28.Schmieder RE,et al Vascular Health and Risk Management 2009:5 9911000专利、原研制及单独定价药品临时最高零售价格标准专利、原研制及单独定价药品临时最高零售价格标准 http:/ 包装 每日治疗费用/元厄贝沙坦/氢氯噻嗪安博诺 150/12.5mg7 5.6氯沙坦/氢氯噻嗪海捷亚 50/12.5mg7 7.73缬沙坦/氢氯噻嗪复代文80

31、/12.5mg78.43替米沙坦/氢氯噻嗪美嘉素80/12.5mg78.00缬沙坦/氨氯低平倍博特80/5mg79.80中国高血压患病率高、知晓率低、治疗率低和控制率低中国高血压患病率高、知晓率低、治疗率低和控制率低高钠高钠/低钾饮食、卒中发病率高是我国低钾饮食、卒中发病率高是我国 高血压人群重要特征高血压人群重要特征ARB+利尿剂的联合治疗方案，配伍优良协同增效，既利尿剂的联合治疗方案，配伍优良协同增效，既 有效排钠减少血容量，也强效阻断有效排钠减少血容量，也强效阻断RAS扩张血管，是中扩张血管，是中国高血压人群降压达标的优选国高血压人群降压达标的优选安博诺双重排钠扩血管，中国人群降压达标率高达安博诺双重排钠扩血管，中国人群降压达标率高达94，降压持久平稳，安全耐受，性价比最高，是更适合中国高降压持久平稳，安全耐受，性价比最高，是更适合中国高血压患者的单片联合制剂，是降压达标联合治疗的首选。血压患者的单片联合制剂，是降压达标联合治疗的首选。小小 结结