抗抑郁药的使用廖晓飞优秀课件.ppt

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1、抗抑郁药的使用廖晓飞抗抑郁药的使用廖晓飞第1页，本讲稿共66页 抑郁症的概述 不同作用机制的抗抑郁药物不同作用机制的抗抑郁药物抗抑郁药物应用中需注意的事项抗抑郁药物应用中需注意的事项内 容第2页，本讲稿共66页 抑郁症是一种常见病，目前，全球范围内超过3.5亿人患有抑郁症。世界卫生组织进行的全球疾病负担调查估计，到2020年由抑郁症造成功能残疾的人数将上升到所有病种的第2位，仅次于心血管疾病，并将占到全球因神经精神因素致残病因的三分之一，成为有待解决的最重要的精神障碍。抑郁症给社会带来了严重的问题和负担，其发病机制和治疗是精神病学的一个重要研究领域。第3页，本讲稿共66页抑郁发作的诊断标准抑郁

2、发作的诊断标准以心境低落为主，并至少有下列以心境低落为主，并至少有下列4 4项：项：(1)(1)兴趣丧失、无愉快感；兴趣丧失、无愉快感；(2)(2)精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；(3)(3)精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；(4)(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)(5)联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降；(6)(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)(8)食欲降低或体重明显减轻；食欲降低

3、或体重明显减轻；(9)(9)性欲减退。性欲减退。第4页，本讲稿共66页抑郁症的危害第5页，本讲稿共66页 影响大脑，导致头昏，记忆力下降以及睡眠障碍。影响大脑，导致头昏，记忆力下降以及睡眠障碍。诱发躯体疾病。诱发躯体疾病。一个人一旦与抑郁症结缘，那么他患心脏病的危险性增一个人一旦与抑郁症结缘，那么他患心脏病的危险性增加加2倍，遭遇中风的概率增加倍，遭遇中风的概率增加3倍。因为心情抑郁会使人体的自主神经系统倍。因为心情抑郁会使人体的自主神经系统发生变化。发生变化。缩短寿命。缩短寿命。一项历经一项历经40年的研究发现，由抑郁症导致功能失调而引起的死亡年的研究发现，由抑郁症导致功能失调而引起的死亡率

4、，同癌症、糖尿病和心脏病人的死亡率一样高。率，同癌症、糖尿病和心脏病人的死亡率一样高。自杀。自杀。根据统计，根据统计，2/3的抑郁症患者有自杀意念，而大约的抑郁症患者有自杀意念，而大约10%抑郁症患者抑郁症患者会自杀。抑郁症是导致自杀的主要原因，会自杀。抑郁症是导致自杀的主要原因，80%的自杀患者有抑郁症。的自杀患者有抑郁症。第6页，本讲稿共66页 抑郁症的概述抑郁症的概述 不同作用机制的抗抑郁药物抗抑郁药物应用中需注意的事项抗抑郁药物应用中需注意的事项内 容第7页，本讲稿共66页抑郁症的发病与遗传因素、个性特点、不良事件、社会环境、躯体疾抑郁症的发病与遗传因素、个性特点、不良事件、社会环境、

5、躯体疾病等多种因素有关。病等多种因素有关。其发病机制至今尚未完全清楚。过去认为与儿茶其发病机制至今尚未完全清楚。过去认为与儿茶酚胺有关，应用单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药（第一代）进行酚胺有关，应用单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药（第一代）进行治疗。治疗。近年来的近年来的单胺递质假说单胺递质假说对于对于抑郁症发病机制的研究起到很大的推抑郁症发病机制的研究起到很大的推动作用。认为动作用。认为 脑内单胺类神经递质脑内单胺类神经递质5-羟色胺（羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺）、去甲肾上腺素（素（NE）、多巴胺（）、多巴胺（DA）功能不足）功能不足与抑郁症的发病密切相关。与抑郁症的发病密切相关。抑郁

6、症的发病机制第8页，本讲稿共66页单胺递质假说单胺递质假说去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NENE）假说）假说 抑郁症的形成是由于脑内抑郁症的形成是由于脑内某些神经通路中的某些神经通路中的NENE缺乏缺乏造成，尤其造成，尤其是篮斑核向边缘系统通路中的是篮斑核向边缘系统通路中的NENE缺乏。缺乏。5-HT5-HT假说假说 该假说的核心内容是该假说的核心内容是CNSCNS内内5-HT5-HT水平的降低水平的降低是抑郁产生的主是抑郁产生的主要原因之一。认为单胺类递质要原因之一。认为单胺类递质 5-HT5-HT、去甲肾上腺素、多巴胺功去甲肾上腺素、多巴胺功能不足与抑郁症的发病密切相关能不足与抑郁症的发病密

7、切相关多巴胺学说多巴胺学说 脑内脑内DADA的缺乏的缺乏亦与抑郁症的形成有关。抑郁症患者的脑脊液亦与抑郁症的形成有关。抑郁症患者的脑脊液中中DADA代谢产物减少。代谢产物减少。第9页，本讲稿共66页正常状态抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节-抑郁症患者神经递质传递下降-突触后膜发生适应性改变由于缺乏递质，受体进行调整第10页，本讲稿共66页三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAs):(TCAs):丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平单胺氧化酶抑制药单胺氧化酶抑制药(MAOIs):(MAOIs):吗氯贝胺吗氯贝胺选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制药再摄取

8、抑制药(SSRIs)(SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀等氟西汀、帕罗西汀等选择性选择性5-HT/NE5-HT/NE再摄取抑制药再摄取抑制药(SNRIs):(SNRIs):文拉法新、度洛西丁、米那普仑文拉法新、度洛西丁、米那普仑 NENE和特异性和特异性5-HT5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药(NaSSAs):(NaSSAs):米氮平米氮平抗抑郁药的分类抗抑郁药的分类第11页，本讲稿共66页22受体拮抗和受体拮抗和5-HT5-HT1 1、5-HT5-HT2 2受体拮抗药：受体拮抗药：米安色林米安色林去甲肾上腺素再摄取抑制药去甲肾上腺素再摄取抑制药(NRIs):(NRIs):瑞波西汀瑞波西汀5-HT5-

9、HT受体拮抗和再摄取抑制药（受体拮抗和再摄取抑制药（SARIsSARIs）：）：曲唑酮、奈法唑酮曲唑酮、奈法唑酮去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（NDRIsNDRIs）：）：安非他酮安非他酮 其他：其他：氟哌噻吨美利曲辛氟哌噻吨美利曲辛、圣、圣.约翰草提取物、阿莫沙平等约翰草提取物、阿莫沙平等 第12页，本讲稿共66页1、单胺氧化酶、单胺氧化酶A抑制剂抑制剂（Monoamine oxidase imhibitor，MAOIs）代表药物：代表药物：吗氯贝胺（中枢选择性可逆性的单胺氧化酶吗氯贝胺（中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A A抑制剂）抑制剂）MAOIsMAOI

10、s是最早发现的抗抑郁剂。一度广泛应用于精神科。以后发现是最早发现的抗抑郁剂。一度广泛应用于精神科。以后发现MAOIMAOI与与多种药物合用都有潜在危险，如麻醉性镇痛药、拟交感药、抗高血压药等。多种药物合用都有潜在危险，如麻醉性镇痛药、拟交感药、抗高血压药等。甚至接受甚至接受MAOIsMAOIs治疗的病人某些食物也不能食用。治疗的病人某些食物也不能食用。现已很少应用于抗抑郁治疗。现已很少应用于抗抑郁治疗。第13页，本讲稿共66页2、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药（TCAs）丙咪嗪丙咪嗪 imipramineimipramine 阿米替林阿米替林 amitriptylineamitriptylin

11、e氯丙咪嗪氯丙咪嗪 clomipramineclomipramine多塞平多塞平 doxepinedoxepine第14页，本讲稿共66页药理作用药理作用 突触前摄取抑制，突触前摄取抑制，使突触间隙使突触间隙NENE和和5-HT5-HT浓度增高浓度增高从而达到治疗目的；从而达到治疗目的；突触后突触后1 1、H H1 1、M M1 1受体阻断，导致低血压、镇静、口干和便秘等受体阻断，导致低血压、镇静、口干和便秘等副作用，副作用，现已比较少用。现已比较少用。不良反应不良反应 治疗初期可能出现抗胆碱能反应，多汗、口干、视物模糊治疗初期可能出现抗胆碱能反应，多汗、口干、视物模糊 、便秘、便秘等。中枢神

12、经系统不良反应可出现嗜睡，震颤、眩晕。可发生体位等。中枢神经系统不良反应可出现嗜睡，震颤、眩晕。可发生体位性低血压。偶见癫痫发作、骨髓抑制及中毒性肝损害等。性低血压。偶见癫痫发作、骨髓抑制及中毒性肝损害等。第15页，本讲稿共66页适应证适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯丙咪嗪）强迫障碍（氯丙咪嗪）禁忌证禁忌证严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼1212岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAsTCAs过敏者过敏者禁与禁与MAOIsMAOIs联用联

13、用第16页，本讲稿共66页氟哌噻吨美利曲辛氟哌噻吨美利曲辛(黛力新黛力新)氟哌噻吨是一种噻吨类阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种三氟哌噻吨是一种噻吨类阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种三环类双相抗抑郁剂，低剂量应用时，环类双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性具有兴奋特性。与阿米替林具有相同的药理作用，。与阿米替林具有相同的药理作用，但镇静作用更弱。两种成分的复方制剂具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。但镇静作用更弱。两种成分的复方制剂具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。适应症：适应症：轻、中度抑郁和焦虑。神经衰落、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，轻、中度抑

14、郁和焦虑。神经衰落、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦虑不安及抑郁。心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦虑不安及抑郁。第17页，本讲稿共66页用法用量：用法用量：成人：通常每天成人：通常每天2 2片片(0.5g/(0.5g/片片)；早晨及中午各；早晨及中午各1 1片；严重病例早晨的剂量可片；严重病例早晨的剂量可 加至加至2 2片每天最大用量为片每天最大用量为4 4片。片。老年病人：早晨服老年病人：早晨服1 1片即可。片即可。维持量：通常每天维持量：通常每天1 1片，早晨口服。片，早晨口服。对失眠或严重不安的病例，建

15、议减少服药量或在急性期加服轻度镇静剂。对失眠或严重不安的病例，建议减少服药量或在急性期加服轻度镇静剂。第18页，本讲稿共66页不良反应：不良反应：失眠为本品最常见的不良反应。此外，常见头晕、口干、便秘、疲劳等不失眠为本品最常见的不良反应。此外，常见头晕、口干、便秘、疲劳等不良反应。还有出现胆汁淤积性肝炎的报道。良反应。还有出现胆汁淤积性肝炎的报道。禁忌：禁忌：对美利曲辛、氟哌噻吨过敏者禁用；对美利曲辛、氟哌噻吨过敏者禁用；禁用于循环衰竭、任何原因引起的中枢神经抑制（如：急性酒精、巴比禁用于循环衰竭、任何原因引起的中枢神经抑制（如：急性酒精、巴比妥类或阿片类中毒）、昏迷状态、肾上腺嗜铬细胞瘤、血

16、恶液质、未经治疗的闭妥类或阿片类中毒）、昏迷状态、肾上腺嗜铬细胞瘤、血恶液质、未经治疗的闭角性青光眼。不推荐用于心肌梗塞的恢复早期、各种程度的心脏传导阻滞或心律角性青光眼。不推荐用于心肌梗塞的恢复早期、各种程度的心脏传导阻滞或心律失常及冠状动脉缺血患者。失常及冠状动脉缺血患者。禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用。禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用。第19页，本讲稿共66页禁忌：禁忌：禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用。禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用。美利曲辛与单胺氧化酶抑制剂，包括非选择性抑制剂、选择性单胺氧化酶美利曲辛与单胺氧化酶抑制剂，包括非选择性抑制剂、选择性单胺氧化酶-A-A抑制剂（如抑制剂（如吗

17、氯贝胺吗氯贝胺）及单胺氧化酶）及单胺氧化酶-B-B抑制剂（如抑制剂（如司来吉兰司来吉兰）联合使用可能导致五羟色胺综合征。）联合使用可能导致五羟色胺综合征。同其他三环类抗抑郁药一样，美利曲辛也不能用于正在服用单胺氧化酶抑制剂的同其他三环类抗抑郁药一样，美利曲辛也不能用于正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者。患者。停止服用非选择性单胺氧化酶和司来吉兰停止服用非选择性单胺氧化酶和司来吉兰1414天后，以及停用吗氯贝胺至少天后，以及停用吗氯贝胺至少1 1天后天后才能开始使用本品治疗。才能开始使用本品治疗。第20页，本讲稿共66页3、选择性、选择性5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药 (selective

18、 serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)第21页，本讲稿共66页氟西汀氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetine舍曲林舍曲林 Sertraline 氟伏沙明氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰西酞普兰 CitalopramSSRIs 代表药：代表药：抗抑郁药的抗抑郁药的“五朵金花五朵金花”艾司西酞普兰艾司西酞普兰 Escitalopram 第六朵第六朵“金花金花”第22页，本讲稿共66页作用机制：作用机制：5-HT5-HT是一种在哺乳动物大脑皮质层及神经突触内含是一种在哺乳动物大脑皮质层及神经突触内含量很高的单胺型神经递质。量很高

19、的单胺型神经递质。在外周组织，在外周组织，5-HT5-HT是一种强血管收缩是一种强血管收缩剂。剂。5-5-羟色胺转运体羟色胺转运体(5-HT transporter,5-HTT)(5-HT transporter,5-HTT)可将可将5-HT 5-HT 再摄取再摄取，降低细胞外，降低细胞外5-HT 5-HT 的浓度，从而调节神经信号传导。的浓度，从而调节神经信号传导。SSRIsSSRIs对对5-5-HTTHTT具有高亲和力和高选择性具有高亲和力和高选择性，抑制突触前膜，抑制突触前膜5-HT5-HT的再摄取，增加的再摄取，增加突触间隙内突触间隙内5-HT5-HT的浓度，提高的浓度，提高5-HT5

20、-HT能神经的传导。还可促进能神经的传导。还可促进5-HT5-HT的功能，改善神经运动。的功能，改善神经运动。3.1 SSRIs有相似的药效学特性第23页，本讲稿共66页安全性：安全性：SSRIsSSRIs对对和和肾上腺素能受体亲和力低，对肾上腺素能受体亲和力低，对M M 受体、受体、H H1 1受体、受体、GABAGABA受体几乎无亲和力，对心脏快钠通道也没有亲和性。受体几乎无亲和力，对心脏快钠通道也没有亲和性。因而，对心血管系统影响（心动过速、心悸、体位性低血压、因而，对心血管系统影响（心动过速、心悸、体位性低血压、头晕等）小；对多巴胺受体亲和力低，因而无锥体外系的副反应头晕等）小；对多巴

21、胺受体亲和力低，因而无锥体外系的副反应（震颤、共济失调等）；对组胺受体亲和力低，因而无镇静样副（震颤、共济失调等）；对组胺受体亲和力低，因而无镇静样副反应、对患者的认知和精神运动性活动无损害（低血压、镇静反应、对患者的认知和精神运动性活动无损害（低血压、镇静 、头晕头晕 、体重增加等）；对胆碱能受体亲和力低，因而抗胆碱能体重增加等）；对胆碱能受体亲和力低，因而抗胆碱能方面的副反应（口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿潴留等）方面的副反应（口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿潴留等）很少。很少。第24页，本讲稿共66页实验证明从抑制实验证明从抑制 5-HT 5-HT 作用强度看，帕罗西汀和舍曲林最强

22、，强于西酞普作用强度看，帕罗西汀和舍曲林最强，强于西酞普兰和氟西汀。兰和氟西汀。5 5个品种对抑郁症患者疗效大体相当。用药后个品种对抑郁症患者疗效大体相当。用药后2-42-4周起效。周起效。第25页，本讲稿共66页SSRIsSSRIs为一类脂溶性药物，较易透过血为一类脂溶性药物，较易透过血-脑屏障，可与脑屏障，可与血浆蛋白高度结合，且所有的血浆蛋白高度结合，且所有的SSRIsSSRIs都在肝脏代谢，由肾脏都在肝脏代谢，由肾脏排泄。排泄。3.2 SSRIs各药的药代动力学有显著差异第26页，本讲稿共66页表1 SSRIs的药代动力学参数参数 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 西酞普兰自身抑制半

23、衰期 单剂量 多剂量达稳态血药浓度时间(天)血药浓度和剂量成正比关系无33小时33小时6-7是是1.9天5.7天30-60无轻微15小时22小时3-5轻微是10小时21小时4-5无无26小时26小时4-5是第27页，本讲稿共66页第28页，本讲稿共66页 3.3 SSRIs 3.3 SSRIs适应证适应证适应证适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAsTCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAsTCAs不良反应的老年、躯体疾病患者不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症焦虑症强迫症强迫症创伤后应激障碍创伤后应激障碍第29页，本讲稿共66

24、页从小剂量起始，逐渐增量至有效剂量。从小剂量起始，逐渐增量至有效剂量。白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或年老体弱者宜从半量或1/41/4量开始，酌情缓慢加量。量开始，酌情缓慢加量。3.4 用法用量 第30页，本讲稿共66页药名药名规格规格mgmg常用剂量常用剂量mgmg最高剂量最高剂量mgmg用法用法血药浓度血药浓度氟西汀氟西汀202020-4020-406060qdqd100-500100-500帕罗西汀帕罗西汀202020-4020-406060qdqd30-10030-100舍曲林舍曲林50

25、5050-10050-100200200qdqd25-5025-50氟伏沙明氟伏沙明5050100-200100-200300300Qd/bidQd/bid100-200100-200西酞普兰西酞普兰202020-6020-606060qdqd75-15075-150艾司西酞普兰艾司西酞普兰5,105,105-105-104040qdqd25-12525-125表2 SSRIs的推荐剂量及用法第31页，本讲稿共66页SSRIs SSRIs 不良反应较不良反应较 TCAs TCAs 轻微及短暂，主要不良反应为轻微及短暂，主要不良反应为消化道反应消化道反应（恶心、（恶心、呕吐、腹泻，呕吐、腹泻，5

26、-HT 5-HT 在细胞外浓度增加，作用于消化道或在细胞外浓度增加，作用于消化道或中枢神经中枢神经 5-HT 5-HT 受体所造成）、受体所造成）、睡眠障碍睡眠障碍（可减少快动眼睡眠（可减少快动眼睡眠（REMREM），），从而导致睡眠障碍，引起困倦和嗜睡；）和从而导致睡眠障碍，引起困倦和嗜睡；）和性功能障碍性功能障碍（性高潮障碍、（性高潮障碍、勃起功能障碍和性欲减退）等。勃起功能障碍和性欲减退）等。3.5 不良反应第32页，本讲稿共66页第33页，本讲稿共66页4、选择性、选择性5-HT/NE再摄取抑制药再摄取抑制药(SNRIs)文拉法新文拉法新、度洛西丁、米那普仑、度洛西丁、米那普仑第34页

27、，本讲稿共66页文拉法辛文拉法辛作用机制作用机制 文拉法辛及其活性代谢物文拉法辛及其活性代谢物O-去甲基文拉法辛（去甲基文拉法辛（ODV）是）是5-HT5-HT、NENE再摄取的强抑制剂，是多巴胺的弱抑制剂；对再摄取的强抑制剂，是多巴胺的弱抑制剂；对1 1、H H1 1、M M1 1受体无明显的亲受体无明显的亲和力。和力。低剂量文拉法辛阻滞低剂量文拉法辛阻滞5-HT5-HT再摄取，与再摄取，与SSRIsSSRIs相当，中高剂量则同时相当，中高剂量则同时阻滞阻滞5-HT5-HT与去甲肾上腺素再摄取。与去甲肾上腺素再摄取。适应症适应症 适用于治疗各种类型抑郁症（包括伴有焦虑的抑郁症）及广适用于治疗

28、各种类型抑郁症（包括伴有焦虑的抑郁症）及广泛性焦虑症。泛性焦虑症。第35页，本讲稿共66页与多巴胺和苯二氮类受体有较小的结合力或几乎没有结合力，对单胺氧化酶、与多巴胺和苯二氮类受体有较小的结合力或几乎没有结合力，对单胺氧化酶、毒蕈碱能、胆碱能和毒蕈碱能、胆碱能和肾上腺受体均无作用，对组胺受体也无微弱，因此肾上腺受体均无作用，对组胺受体也无微弱，因此该药的副作用较少。该药的副作用较少。起效较快，在服用后起效较快，在服用后1-1-2 2周内见效，有线性的量效关系，可获得更周内见效，有线性的量效关系，可获得更高的临床治愈率，高的临床治愈率，为一线治疗药物。为一线治疗药物。适用于抑郁伴焦虑者，对严适用

29、于抑郁伴焦虑者，对严重、难治性抑郁症疗效好。重、难治性抑郁症疗效好。文拉法辛第36页，本讲稿共66页用量（抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症）用量（抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症）起始剂量为起始剂量为75mg/d75mg/d，治疗剂量为，治疗剂量为7575300mg/d300mg/d，一般为，一般为150150220mg/d220mg/d。缓释胶囊每粒。缓释胶囊每粒75/150mg75/150mg，有效剂量，有效剂量7575300mg/d300mg/d，日服，日服1 1次。次。有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好。有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好。第

30、37页，本讲稿共66页肝、肾功能不全患者须调整用药剂量肝、肾功能不全患者须调整用药剂量 对于轻度至中度肝功能不全的患者对于轻度至中度肝功能不全的患者1 1日总剂量必须减少日总剂量必须减少50%50%，对于有些患者甚至有必要将剂量，对于有些患者甚至有必要将剂量减少减少50%50%以上；肾功能不全患者（以上；肾功能不全患者（GFR=10-70ml/minGFR=10-70ml/min），文拉法辛及），文拉法辛及ODVODV的清除半衰的清除半衰期延长，期延长，1 1日总剂量必须减少日总剂量必须减少25%-50%25%-50%，接受透析治疗的患者，接受透析治疗的患者，1 1日总剂量必须减少日总剂量必须

31、减少50%50%。禁忌：禁忌：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs MAOIs 和其他和其他5-5-HTHT激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢5-5-羟色胺综合征。羟色胺综合征。第38页，本讲稿共66页5、NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药（NaSSAs）米氮平米氮平（mirtazapine）第39页，本讲稿共66页药理作用药理作用米氮平具有四环结构，属于哌嗪米氮平具有四环结构，属于哌嗪-氮卓类化合物。氮卓类化合物。作用于去甲肾上腺素能神经元，增加作用于去甲肾上腺素能神经元，增加NENE的释放；激活突触后

32、的释放；激活突触后5-HT5-HT1 1受体介导的受体介导的5-5-羟色胺羟色胺能神经元传导，能神经元传导，具有抗抑郁和抗焦虑作用具有抗抑郁和抗焦虑作用；阻断突触后的阻断突触后的5-HT5-HT2 2受体（强拮抗剂），同时是受体（强拮抗剂），同时是H H1 1受体的强拮抗剂。受体的强拮抗剂。具有抗焦虑和改善具有抗焦虑和改善睡眠的作用睡眠的作用，较少引起焦虑、激越、性功能障碍；，较少引起焦虑、激越、性功能障碍；阻断阻断5-HT5-HT3 3受体（强拮抗剂），可防止头痛、恶心和呕吐等消化道不良反应。受体（强拮抗剂），可防止头痛、恶心和呕吐等消化道不良反应。对对1 1受体及受体及M M受体具有中等强

33、度的拮抗作用（偶发性直立性低血压，较弱的阿受体具有中等强度的拮抗作用（偶发性直立性低血压，较弱的阿托品样作用）托品样作用）第40页，本讲稿共66页适应症：适应症：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症。明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症。本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林用

34、法用量：用法用量：随水吞服，不应嚼碎。成人有效剂量通常为每日随水吞服，不应嚼碎。成人有效剂量通常为每日15-15-45mg45mg。治疗起始剂量应为。治疗起始剂量应为15mg15mg或或30mg30mg。1 1次次/d/d，晚上服用；也可早晚各一，晚上服用；也可早晚各一次，夜间服用较高剂量。一般在用药一至二周后起效。肝肾功能损害者应注次，夜间服用较高剂量。一般在用药一至二周后起效。肝肾功能损害者应注意调整剂量意调整剂量(老年人剂量选择应谨慎老年人剂量选择应谨慎)。第41页，本讲稿共66页常见不良反应：常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲

35、和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿。禁忌证：禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIsMAOIs和其他和其他5-HT5-HT激活药联用，避免出激活药联用，避免出现中枢现中枢5-5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用。羟色胺综合征。对此药过敏者禁用。第42页，本讲稿共66页 黛力新黛力新 五朵金花五朵金花 文拉法辛文拉法辛 米氮平米氮平 特点特点复方制剂，双复方制剂，双重抗抑郁重抗抑郁 有兴奋性，可有兴奋性

36、，可致失眠，其他不致失眠，其他不良反应也较多。良反应也较多。安全性及有效安全性及有效性均较好。不性均较好。不良反应及药代良反应及药代动力学各自不动力学各自不同。同。适用于治疗各种适用于治疗各种类型抑郁症；对严类型抑郁症；对严重、难治性抑郁症重、难治性抑郁症疗效好。疗效好。安全性较好安全性较好镇静作用强（改镇静作用强（改善睡眠或导致嗜睡）善睡眠或导致嗜睡）；尤其适用于重尤其适用于重度抑郁症和明显焦度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症患者及老年抑郁症 相同点相同点均有抗抑郁、抗焦虑的作用；均有抗抑郁、抗焦虑的作用；均可增强均可增强5-HT5-HT受体活性，注意避免受体活

37、性，注意避免5-HT5-HT综合征。综合征。比较第43页，本讲稿共66页 抑郁症的概述抑郁症的概述 不同作用机制的抗抑郁药物不同作用机制的抗抑郁药物抗抑郁药物应用中需注意的问题内 容第44页，本讲稿共66页1、坚持药物治疗与心理治疗相结合、坚持药物治疗与心理治疗相结合 在药物治疗的同时，应注意个体化和灵活性，在药物治疗的同时，应注意个体化和灵活性，高度重视心理治疗高度重视心理治疗（解释、支持性治疗、认知治疗等）和家庭社会支持，以实现综合（解释、支持性治疗、认知治疗等）和家庭社会支持，以实现综合干预。干预。第45页，本讲稿共66页 2、注意药物相互作用、注意药物相互作用 第46页，本讲稿共66页

38、2.1 抗抑郁药不与单胺氧化酶抑制剂合用p单胺氧化酶单胺氧化酶(monoamine oxidase,MAO)(monoamine oxidase,MAO)为催化单胺氧化脱氨反应的酶。作为催化单胺氧化脱氨反应的酶。作用于一级胺及其甲基化的二、三级胺，也作用于长链的二胺。对生物胺（酪胺、用于一级胺及其甲基化的二、三级胺，也作用于长链的二胺。对生物胺（酪胺、儿茶酚胺、儿茶酚胺、5-HT5-HT、NENE、NANA等）也有作用。等）也有作用。p化学方程式：化学方程式：RCH2NH2+O2+H2ORCHO+NH3+H2O2 2、注意药物相互作用第47页，本讲稿共66页pMAOIs为抑制单胺氧化酶活性的药

39、（主要是某些肼类和非肼类化合物）。选择性低，作用广泛，副作用也多。p 非选择性MAOIs:苯乙肼、异唑肼、异丙肼、苯环丙胺 单胺氧化酶A抑制剂：吗氯贝胺（抗抑郁）单胺氧化酶B抑制剂：司来吉兰、雷沙吉兰（治疗PD）p有MAOIs活性的药物:抗菌药异烟肼、呋喃唑酮、酮康唑、灰黄霉素、利奈唑胺等，及抗癌药甲基苄肼等。第48页，本讲稿共66页 抗抑郁药不与单胺氧化酶抑制剂合用抗抑郁药不与单胺氧化酶抑制剂合用 后果：后果：合用合用可导致严重的不良反应，如中枢神经系统毒性或可导致严重的不良反应，如中枢神经系统毒性或5-HT综合征，甚至可能死亡。综合征，甚至可能死亡。机制：机制：两药具有协同作用，合用可使中

40、枢神经系统的两药具有协同作用，合用可使中枢神经系统的5-HT活性增加。活性增加。处理：处理：禁止合用，用药时间至少相互间隔禁止合用，用药时间至少相互间隔14天。天。第49页，本讲稿共66页5-HT5-HT类药物（类药物（SSRIsSSRIs、SNRIsSNRIs、NaSSAsNaSSAs等）过量使用，尤其与等）过量使用，尤其与其它其它5-HT5-HT活性物质活性物质（包括曲坦类、（包括曲坦类、TCAsTCAs、芬太尼、锂、曲马多、芬太尼、锂、曲马多、L-L-色氨酸、丁螺环酮），以及色氨酸、丁螺环酮），以及妨碍妨碍5-HT5-HT代谢的药物代谢的药物（MAIOsMAIOs、利、利奈唑胺、静脉用药

41、的亚甲蓝）联合使用时，易发生奈唑胺、静脉用药的亚甲蓝）联合使用时，易发生5-HT5-HT综合征。综合征。第50页，本讲稿共66页是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-5-羟色胺水平的药物合用时，如：羟色胺水平的药物合用时，如：SSRIs s和和MAOIs合用。合用。以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群心动过速、血压升高为特征的一组症侯群处理：处理：停用所有相关

42、药物停用所有相关药物支支持持和和对对症症疗疗法法：如如物物理理降降温温、补补液液、扩扩容容、促促使使药药物物排排泄泄、纠纠正正水水和和电电解解质质紊紊乱乱、酸酸碱碱平平衡衡失失调调、预预防防感染等感染等5-5-羟色胺拮抗剂如普萘洛尔羟色胺拮抗剂如普萘洛尔10mg,tid10mg,tid，或赛庚定，或赛庚定4mg,tid4mg,tid。5-羟色胺综合征第51页，本讲稿共66页p氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs。p比较：禁止将美多芭与非选择性MAOI合用，但选择性MAOI-B抑制剂（司来吉兰、雷莎吉兰）和选择性MAOI-A（

43、吗氯贝胺）则不在禁止合用之列。合用MAOI-A与MAOI-B相当于非选择性MAOIs,因而不应与美多芭联用。第52页，本讲稿共66页 2、注意药物相互作用、注意药物相互作用2.2 药代动力学相互作用p蛋白结合率高的抗抑郁药如与其他蛋白结合率高的药物（华法林、地高辛等）联用，可使血浆中游离型抗抑郁药浓度升高，作用增强。舍曲林的蛋白结合率高达99%。p竞争利用肝药酶，肝药酶诱导剂或抑制剂第53页，本讲稿共66页第54页，本讲稿共66页 表表3 3 不同的不同的SSRIsSSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450(CYP)P450(CYP)同功酶的影响同功酶的影响

44、酶酶西酞普兰西酞普兰氟氟西汀西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍舍曲林曲林CYP1A2可能性小可能性小可能性小可能性小显著显著可能性小可能性小可能性小可能性小CYP2D6轻微轻微显著显著无临床意义无临床意义显著显著轻微轻微CYP3A3/4可能性小可能性小轻微轻微中等中等可能性小可能性小可能性小可能性小CYP2C9/10无资料无资料*无临床意义无临床意义无临床意义无临床意义CYP2C19无资料无资料中等中等显著显著无资料无资料无临床意义无临床意义第55页，本讲稿共66页如：如：SSRIsSSRIs抑制细胞色素抑制细胞色素P450 3A4P450 3A4同工酶，可降低同工酶，可降低H H1 1拮

45、抗剂（特非那定、拮抗剂（特非那定、阿司咪唑）的代谢清除，使后者的血药浓度升高，心脏毒性增加；阿司咪唑）的代谢清除，使后者的血药浓度升高，心脏毒性增加；TCAsTCAs主要经主要经CYP2D6CYP2D6代谢代谢，与氟西汀及帕罗西汀的相互作用大。，与氟西汀及帕罗西汀的相互作用大。第56页，本讲稿共66页3、警告、警告！自杀倾向和抗抑郁药物自杀倾向和抗抑郁药物（每张抗抑郁药物说明书开头的警示语）。（每张抗抑郁药物说明书开头的警示语）。对开始接受抗抑郁药治疗的所有年龄患者都应进行适当监测，密对开始接受抗抑郁药治疗的所有年龄患者都应进行适当监测，密切观察症状恶化、自杀倾向或行为异常改变。切观察症状恶化

46、、自杀倾向或行为异常改变。应当建议家属和看应当建议家属和看护人员密切观察并与处方医师交流。护人员密切观察并与处方医师交流。慎用或禁用于儿童、青少年和青年慎用或禁用于儿童、青少年和青年(24岁岁)患者。患者。第57页，本讲稿共66页4、其它应该注意的不良反应、其它应该注意的不良反应 有时较难区分哪些症状是因疾病本身所致，哪些症状是因使用药有时较难区分哪些症状是因疾病本身所致，哪些症状是因使用药品所致。品所致。第58页，本讲稿共66页停药反应停药反应 停药时（突然停药、高剂量药物减少），可能发生下列不良事件：情绪停药时（突然停药、高剂量药物减少），可能发生下列不良事件：情绪烦躁、易激惹、头晕、感觉

47、障碍、焦虑、意识模糊、头痛、昏睡、情绪不烦躁、易激惹、头晕、感觉障碍、焦虑、意识模糊、头痛、昏睡、情绪不稳定、失眠和轻度躁狂。稳定、失眠和轻度躁狂。当停用抗抑郁药时，应监测上述症状。如有可能，推荐逐渐减量而非突然停当停用抗抑郁药时，应监测上述症状。如有可能，推荐逐渐减量而非突然停药。若减量或停药后出现无法耐受的症状，可考虑恢复先前的剂量。随后，可药。若减量或停药后出现无法耐受的症状，可考虑恢复先前的剂量。随后，可继续减量，但应采用更慢的减量速度。继续减量，但应采用更慢的减量速度。第59页，本讲稿共66页异常出血异常出血 服用影响服用影响5-HT5-HT再摄取的药物（再摄取的药物（SSRIsSS

48、RIs和和SNRIsSNRIs）可能增加出血）可能增加出血事件的风险。事件的风险。包括胃肠道出血、瘀斑、血肿、鼻衄、瘀点，以及包括胃肠道出血、瘀斑、血肿、鼻衄、瘀点，以及可危及生命的出血。如果合用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法可危及生命的出血。如果合用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林和其它抗凝药可能会增加该风险。林和其它抗凝药可能会增加该风险。第60页，本讲稿共66页对血压的影响对血压的影响 TCAsTCAs、复方左旋多巴（美多芭、息宁）、复方左旋多巴（美多芭、息宁）、DRDR激动剂等药物易引起激动剂等药物易引起体位体位性低血压性低血压，同时也是帕金森病的非运动症状。需注意监测患者血压，同时也

49、是帕金森病的非运动症状。需注意监测患者血压，对于高血压患者需考虑减轻降压力度。对于高血压患者需考虑减轻降压力度。第61页，本讲稿共66页5、药物治疗原则、药物治疗原则诊断确切诊断确切全面考虑患者症状特点，个体化合理用药全面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂剂量量逐逐步步递递增增，采采用用最最小小有有效效剂剂量量，使使不不良良反反应应减减至至最最小小，提提高高服服药药依依从性从性小小剂剂量量疗疗效效不不佳佳时时，根根据据不不良良反反应应和和耐耐受受情情况况，增增至至足足量量（有有效效药药物物上限）和足够长的疗程（上限）和足够长的疗程（46周）周）第62页，本讲稿共66页谨谨慎慎换换药药。换换用用

50、不不同同种种类类的的抗抗抑抑郁郁药药物物时时，应应该该间间隔隔一一定定的的时时间间，以利于药物的消除，防止药物相互作用。以利于药物的消除，防止药物相互作用。尽尽可可能能单单一一用用药药，足足量量、足足疗疗程程治治疗疗。一一般般不不主主张张联联用用两两种种以以上上抗抗抑抑郁郁药药，对对难难治治性性病病例例在在足足量量、足足疗疗程程、同同类类型型和和不不同同类类型型抗抗抑抑郁郁药药无无效效或或部部分分有有效效时时才才考考虑虑联联合合用用药药，以以增增强强疗疗效效，弥弥补补单单药药治治疗疗的的不不足足和和减少不良反应。减少不良反应。治治疗疗前前向向患患者者及及家家人人阐阐明明药药物物性性质质、作作用