急性心肌梗死时的室性心律失常优秀课件.ppt

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1、急性心肌梗死时的室性心律失常第1页，本讲稿共26页心律失常的发生机制心律失常的发生机制折返折返微折返微折返缺血心肌电生理特性不一致缺血心肌电生理特性不一致大折返大折返缺血区有存活心肌缺血区有存活心肌心肌纤维的定向及异向性传导心肌纤维的定向及异向性传导心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质触发活性触发活性EAD（早期后除极电位）（早期后除极电位）DAD（晚期后除极电位）（晚期后除极电位）自律性自律性膜内电位下降引起自律性增高膜内电位下降引起自律性增高第2页，本讲稿共26页室性心律失常处理室性心律失常处理影响血流动力学影响血流动力学影响心肌存活影响心肌存活倾向于发展成恶性

2、心律失常倾向于发展成恶性心律失常 第3页，本讲稿共26页“警告性心律失常警告性心律失常”频发室早（每分钟超过频发室早（每分钟超过5次）次）多形性室早多形性室早RonT现象现象成对或连发性室早成对或连发性室早第4页，本讲稿共26页室性早搏处理室性早搏处理不需常规使用抗心律失常药物不需常规使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱对合并窦性心动过速时，可用倍他阻滞剂对合并窦性心动过速时，可用倍他阻滞剂第5页，本讲稿共26页加速性心室自主节律加速性心室自主节律多达多达20%AMI患者中可见这类心律失常患者中可见这类心律失常再灌注成功后常短暂出现再灌注成功后常短暂出

3、现此种心律失常不影响预后此种心律失常不影响预后第6页，本讲稿共26页加速性心室自主节律处理加速性心室自主节律处理不常规治疗加速性室性自主节律不常规治疗加速性室性自主节律提高窦性节律提高窦性节律阿托品阿托品心房起搏心房起搏抗心律失常药物抗心律失常药物利多卡因利多卡因普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺第7页，本讲稿共26页室性心动过速室性心动过速非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速3个或更多连续的室性早搏个或更多连续的室性早搏心率心率100次次/分分持续时间持续时间30秒秒持续性室速持续性室速3个或更多连续的室性早搏个或更多连续的室性早搏心率心率100次次/分分超过超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍

4、秒或引起需处理的血流动力学障碍第8页，本讲稿共26页室性心律失常的发生率室性心律失常的发生率非持续性室速非持续性室速AMI最初最初12小时内小时内67%以上的病人可见到以上的病人可见到持续性室速见于持续性室速见于35%患者患者室颤见于室颤见于4.1%患者患者而室速室颤同时发生见于而室速室颤同时发生见于2.7%患者患者第9页，本讲稿共26页室速处理室速处理补钾补镁补钾补镁应维持应维持血钾血钾4.5mmol/L以上，以上，血镁血镁在在2mmol/L以上以上早期静脉应用倍他阻滞剂早期静脉应用倍他阻滞剂电复律电复律抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗其它治疗其它治疗PTCACABGAICD第10页，本

5、讲稿共26页电复律电复律心室率很快心室率很快（150次次/分）分）和或血压呈下降和或血压呈下降趋势趋势试用拳重击心前区试用拳重击心前区单形性室速用单形性室速用50100焦耳焦耳同步除颤同步除颤快速多形性室速的处理同室颤，用快速多形性室速的处理同室颤，用200焦耳焦耳的非同步电击除颤。的非同步电击除颤。第11页，本讲稿共26页心律失常药物治疗心律失常药物治疗利多卡因：利多卡因：1.01.5mg/kg510分钟中补充剂量分钟中补充剂量0.50.75mg/kg最大剂量为最大剂量为3mg/kg维持量维持量14mg/分分普鲁卡因酰胺：普鲁卡因酰胺：负荷量负荷量1217mg/kg，在，在2030分钟期间静

6、注分钟期间静注维持量维持量14mg/分静滴分静滴乙胺碘呋酮：乙胺碘呋酮：负荷量负荷量150mg1.0mg/分静滴维持分静滴维持6小时小时维持量维持量0.5mg/分钟分钟18小时小时第12页，本讲稿共26页心室颤动心室颤动原发性心室颤动的发生率高达原发性心室颤动的发生率高达10%最初最初4小时内占全部室颤的小时内占全部室颤的60%12小时内占全部室颤的小时内占全部室颤的80%继发性室颤通常是左心衰和心源性休克恶化的最终结果继发性室颤通常是左心衰和心源性休克恶化的最终结果迟发性心室颤动迟发性心室颤动AMI起病起病48小时后发生的心室颤动小时后发生的心室颤动原发性室颤对预后的影响尚有争论，而继发性室

7、颤明显增加原发性室颤对预后的影响尚有争论，而继发性室颤明显增加死亡率死亡率第13页，本讲稿共26页 不赞成用利多卡因的理由不赞成用利多卡因的理由AMI住院患者的心室颤动发生率呈下降趋势。住院患者的心室颤动发生率呈下降趋势。目前尚无资料能证明，预防性应用利多卡因能减少目前尚无资料能证明，预防性应用利多卡因能减少AMI患者病死患者病死率，反而倾向于增加死亡危险。率，反而倾向于增加死亡危险。大多数大多数AMI患者能迅速应用倍他阻滞剂，已经显示倍他阻滞患者能迅速应用倍他阻滞剂，已经显示倍他阻滞剂不但能减少室颤的发生，而且能降低剂不但能减少室颤的发生，而且能降低AMI的死亡率。的死亡率。血钾控制在血钾控

8、制在4.5mmol/L以上，能降低室颤的发生率。以上，能降低室颤的发生率。第14页，本讲稿共26页有效有效补钾、补镁、补钾、补镁、BBVF电击电击无效无效利多卡因利多卡因电击电击无效无效胺碘酮胺碘酮电击电击无效无效胺碘酮负荷量胺碘酮负荷量电击电击无效无效有效有效胺碘酮胺碘酮胺碘酮维持胺碘酮维持电击电击有效有效+利多卡因利多卡因有效有效有效有效胺碘酮维持胺碘酮维持胺碘酮维持胺碘酮维持 室颤的处理室颤的处理第15页，本讲稿共26页心力衰竭与心律失常心力衰竭与心律失常第16页，本讲稿共26页室性心律失常的发生机制室性心律失常的发生机制病理生理改变病理生理改变血流动力学改变血流动力学改变神经内分泌变化

9、神经内分泌变化电解质紊乱及酸硷失衡电解质紊乱及酸硷失衡治疗药物治疗药物电生理机制电生理机制第17页，本讲稿共26页 折返折返EADEADDADDAD自律性异常自律性异常结构结构瘢痕瘢痕+纤维化纤维化+扩张扩张+肥厚肥厚+缺血缺血+自主神经自主神经交感交感+电解质电解质低钾低钾+低镁低镁+药物药物洋地黄类洋地黄类+利尿剂利尿剂+血管扩张剂血管扩张剂+正性肌力药正性肌力药+抗心律失常药抗心律失常药+电生理机制电生理机制第18页，本讲稿共26页室性心律失常的对策室性心律失常的对策心脏骤停存活者的评估心脏骤停存活者的评估多发性室性快速心律失常的预防多发性室性快速心律失常的预防无无症症状状性性室室性性早

10、早搏搏和和非非持持续续性性室室性性心心动动过速过速第19页，本讲稿共26页心脏骤停存活者的评估心脏骤停存活者的评估左室左室EF30%者再发猝死的危险性高者再发猝死的危险性高严重心衰，心脏骤停史并不增加死亡率。严重心衰，心脏骤停史并不增加死亡率。诊诊断断方方法法：电电生生理理检检查查、心心室室晚晚电电位位、动动态态心心电电图及运动试验图及运动试验了解有无电介质紊乱和心肌缺血。了解有无电介质紊乱和心肌缺血。室室性性心心动动过过速速能能被被诱诱发发的的病病人人，23年年内内再再发发心心脏骤停的危险性是脏骤停的危险性是1550%胺碘酮通常是有效的胺碘酮通常是有效的第20页，本讲稿共26页多发性室性快速

11、心律失常的预多发性室性快速心律失常的预防防最最常常使使用用的的抗抗心心律律失失常常药药物物都都抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力（除奎尼丁和胺碘酮）（除奎尼丁和胺碘酮）药物所致心律失常亦常发生于此类患者药物所致心律失常亦常发生于此类患者维持钾镁的平衡维持钾镁的平衡最有可能降低心力衰竭时的猝死（胺碘酮）最有可能降低心力衰竭时的猝死（胺碘酮）多型性室速常与死亡率的增高有关多型性室速常与死亡率的增高有关QT延延长长情情况况下下胺胺碘碘酮酮可可能能会会增增加加猝猝死死的的危危险险性性植入心脏复律除颤器植入心脏复律除颤器第21页，本讲稿共26页无症状性室性早搏和非持续性无症状性室性早搏和非持续性室性心动过速的

12、处理室性心动过速的处理90%的心力衰竭病人有室性早搏的心力衰竭病人有室性早搏60%的病人非持续性室速（的病人非持续性室速（连续早搏连续早搏3个）个）与与CAST一样一样胺碘酮并不恶化，且可能胺碘酮并不恶化，且可能改善改善心力衰竭病人的死亡率心力衰竭病人的死亡率第22页，本讲稿共26页心衰药物治疗临床研究心衰药物治疗临床研究CESICA危险性下降危险性下降28%EMIAT总死亡率下降总死亡率下降21%(Europeanmyocardialinfarctamiodaronetrial)BB(25)总死亡率下降总死亡率下降34%65%ACEI(39)总死亡率下降总死亡率下降24%第23页，本讲稿共2

13、6页心衰病人心衰病人ICDICD治疗试验治疗试验（级预防）级预防）CASHICD组组降低降低23%(CardiacArrestStudyHamburg)AVIDEF0.05)(CanadianImplantableDefibrillatorStudy)第24页，本讲稿共26页心衰病人心衰病人ICDICD治疗试验治疗试验（级预防）级预防）CABG-PatchEF0.36VLP阳性阳性无差异无差异(CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial)MADITEF0.35心梗后高危患者心梗后高危患者ICD降低死亡率降低死亡率54%(MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial)第25页，本讲稿共26页MUSTTEF4WEF0.3无无VT(MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial)ICD与传统药物对比，总死亡率减少与传统药物对比，总死亡率减少30%心衰病人心衰病人ICDICD治疗试验治疗试验（级预防）级预防）第26页，本讲稿共26页