人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折效果.ppt

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1、人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折效果 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望老年病人年龄分段老年病人年龄分段老年病人-60岁以上病人高龄病人-75岁以上病人超高龄病人-90岁以上病人老年病人高龄病人超高龄病人高龄病人的特殊性高龄病人的特殊性 基础病多、并发症多、耐受性差基础病多、并发症多、耐受性差本体感觉减弱，顺应性差本体感觉减弱，顺应性差骨脆性高、骨质疏松骨脆性高、骨质疏松软组织质量差、张力不良软组织质量差、张力不良诊疗不及时，易漏诊诊疗不及时，易漏诊

2、成功手术的关键l l术前准备：术前准备：n n 基础病治疗基础病治疗n n重要脏器、营养调理重要脏器、营养调理n n术前规划术前规划l l手术技术：手术技术：n n原侧原侧:l l关节稳定性：关节稳定性：l l假体稳定性假体稳定性l l双下肢等长双下肢等长l l软组织张力软组织张力n n技术要点技术要点l l截骨扩髓截骨扩髓l l假体选择、安装假体选择、安装l l骨水泥技术骨水泥技术l l外展肌力重建外展肌力重建l l术后康复术后康复n n肌力训练肌力训练n n关节功能锻炼关节功能锻炼n n下床训练下床训练n n行走锻炼行走锻炼l l并发症处理并发症处理n nVTEVTEn n人工关节脱位人工

3、关节脱位n n假体周围骨折假体周围骨折n n人工关节感染人工关节感染n n肺部感染肺部感染n n褥疮褥疮n n其它其它术前准备-基础病治疗基础病治疗高血压：高血压：160/90 mmhg160/90 mmhg糖尿病：糖尿病：8-10 mmol/L 8-10 mmol/L 短效胰岛素短效胰岛素心脏病：心脏病：n n严重心律失常严重心律失常-药物纠正药物纠正n n严重心动过缓、传导阻滞严重心动过缓、传导阻滞安装心脏起搏器安装心脏起搏器n n心绞痛、心梗心绞痛、心梗半年内不择期手术半年内不择期手术n n心衰心衰控制后控制后4 4周周COPDCOPD：术前禁烟术前禁烟2 2周、抗炎、扩支、排痰、深呼吸

4、锻炼周、抗炎、扩支、排痰、深呼吸锻炼肾功不全：肾功不全：肾内会诊，重度不全肾内会诊，重度不全（尿素氮（尿素氮25mmol/L25mmol/L）血透后手术血透后手术贫血：贫血：改善贫血，术中术后失血回输、改善贫血，术中术后失血回输、输血输血其它：其它：老年痴呆、巴金森病老年痴呆、巴金森病可以手术，注重关节稳定性可以手术，注重关节稳定性术前准备-低蛋白血症营养调理低蛋白血症营养调理低蛋白血症相关理念：低蛋白血症相关理念：n n白蛋白白蛋白35g/L35g/L低蛋白血症低蛋白血症30g/L30g/L输白蛋白输白蛋白25g/L25g/L组织水肿、渗水组织水肿、渗水n n人血白蛋白半衰期：人血白蛋白半衰

5、期：3 3小时小时n n手术日及术后前手术日及术后前2 2天有急剧下降天有急剧下降n n输注白蛋白是最快捷方法输注白蛋白是最快捷方法 但肠内、外营养为最根本措施但肠内、外营养为最根本措施l营养补充方案：营养补充方案：n n增加蛋白质、氨基酸摄入增加蛋白质、氨基酸摄入n n增加糖类、热量摄入增加糖类、热量摄入n n输注白蛋白输注白蛋白l l肠内营养：进食肠内营养：进食1 1小时后输小时后输l l肠外营养：输糖或能量剂后输肠外营养：输糖或能量剂后输术前准备-手术规划手术规划l l了解骨骼情况：了解骨骼情况：n n骨折类型骨折类型n n骨质疏松程度骨质疏松程度n n股骨近端髓腔类型股骨近端髓腔类型l

6、 l漏头型：漏头型：10%10%，适生物柄，适生物柄l l直管型：直管型：10%10%，适骨水泥柄，适骨水泥柄l l普通型：普通型：80%80%，适两种柄，适两种柄l l了解下肢肌力了解下肢肌力n n髋外展肌肌力髋外展肌肌力IIIIII级级n n股四头肌肌力股四头肌肌力IIIIII级级n n髂腰肌肌力髂腰肌肌力IIIIII级级l l假体准备：假体准备：类型、大小类型、大小髋关节置换手术-股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折l lEvanEvan分型分型适应证：适应证：n n粉碎不稳定粗隆间骨折粉碎不稳定粗隆间骨折（IIIIII、IVIV型）型）n n明显骨质疏松明显骨质疏松n n内固定手术失败内固定手

7、术失败n n不能耐受长期卧床不能耐受长期卧床l技术要点：技术要点：n n股骨颈截骨后再取出股骨头股骨颈截骨后再取出股骨头n n保留大小粗隆等骨块及筋膜保留大小粗隆等骨块及筋膜n n保护血运、避免损伤臀中肌、保护血运、避免损伤臀中肌、N Nn n扩髓，防再骨折扩髓，防再骨折n n基于髓腔挫复位固定骨块基于髓腔挫复位固定骨块 n n明胶海棉、液体明胶填骨缝明胶海棉、液体明胶填骨缝n n骨水泥填充、重建股骨矩骨水泥填充、重建股骨矩n n股骨柄股骨柄l l长度：有效支撑长长度：有效支撑长70mm70mml l前倾角：前倾角：10-1510-15度度 参股骨髂状面、转子间线参股骨髂状面、转子间线 小转子

8、轴（小转子轴（2727度）度）l l头旋转中心：齐粗隆顶端头旋转中心：齐粗隆顶端股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折-双极股骨头置换双极股骨头置换术后1周助行器辅助下地术后6周完全负重内固定失败翻修髋关节置换手术-股骨颈骨折股骨颈骨折l适应证：适应证：n n高龄患者所有股骨颈骨折高龄患者所有股骨颈骨折n n无手术禁忌症无手术禁忌症l假体选择：n n半髋半髋VSVS全髋全髋n n生物型生物型VSVS骨水泥型骨水泥型n n生物型：生物型：l l近端固定近端固定l l远端固定远端固定l l全长固定全长固定假体选择-半髋半髋VSVS全髋全髋l l人工股骨头置换人工股骨头置换n n优点：手术创伤小、关节稳优点：

9、手术创伤小、关节稳定性好定性好n n缺点：易出现髋臼磨损、髋缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意痛、髋关节评分及患者满意率较低。率较低。l l全髋关节置换全髋关节置换n n优点：患者的满意率和髋关优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。节评分均高于股骨头置换。n n缺点：全髋置换术创伤大，缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。亡率和并发症高。l l人工股骨双动头置换在高人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛龄髋部骨折中应用最广泛假体选择-生物型假体生物型假体VSVS骨水泥型骨水泥型l l高龄股骨颈骨折高龄股骨颈骨折生物

10、型假体生物型假体适应证：适应证：n n骨质疏松不明显骨质疏松不明显n n近端股骨髓腔漏斗型近端股骨髓腔漏斗型n n生命周期长、活动量大生命周期长、活动量大l l高龄股骨颈骨折高龄股骨颈骨折骨水泥型假体骨水泥型假体适应证适应证：n n骨质疏松明显骨质疏松明显n n近端股骨髓腔漏斗型、普通型近端股骨髓腔漏斗型、普通型n n生命周期短、活动量少生命周期短、活动量少典型病例-生物型假体生物型假体 病例病例1 1：股骨颈新鲜骨折股骨颈新鲜骨折患者患者19961996年因年因“中风中风”至右半身偏瘫至右半身偏瘫 ，但肌力恢复满意、，但肌力恢复满意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体骨质仍较

11、好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体典型病例-生物型假体生物型假体 病例病例2 2：股骨颈新鲜骨折股骨颈新鲜骨折l患者患者8080岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄典型病例-骨水泥型假体骨水泥型假体 病例病例1 1：股骨颈新鲜骨折股骨颈新鲜骨折典型病例-骨水泥型假体骨水泥型假体 病例病例2 2：股骨颈新鲜骨折股骨颈新鲜骨折典型病例-骨水泥型假体骨水泥型假体 病例病例3 3：股骨颈新鲜骨折股骨颈新鲜骨折典型病例-骨水泥型假体骨水泥型假体 病例病例4 4：股骨颈新鲜骨折股骨颈新鲜

12、骨折典型病例-骨水泥型假体骨水泥型假体 病例病例5 5：股骨颈陈旧性骨折股骨颈陈旧性骨折陈文满，男，85岁，因“左大腿前外侧疼痛4个月，加重1个月”入院。典型病例-骨水泥型假体骨水泥型假体 病例病例6 6：股骨颈陈旧性骨折股骨颈陈旧性骨折典型病例-术前有深静脉血栓、脑梗塞病例术前有深静脉血栓、脑梗塞病例l l静脉超声：患肢胫后静脉属支血检形成静脉超声：患肢胫后静脉属支血检形成l l颅脑颅脑MRMR：多发陈旧性脑血栓：多发陈旧性脑血栓典型病例-术前有脑梗塞病例术前有脑梗塞病例患者因“左上肢乏力、反应迟钝2天”入院，颅脑CT示：1、头颅DWI检查未见新鲜脑梗塞。2、右侧胼胝体膝部软化灶。3、双侧基

13、底节、放射冠、半卵圆中心、额叶多发缺血灶及少量腔隙性梗塞。4、双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变，脑萎缩。盆部照片示：可疑股骨颈骨折。骨水泥技术l第一代骨水泥技术第一代骨水泥技术19701970前前n n非低粘度骨水泥非低粘度骨水泥非低粘度骨水泥非低粘度骨水泥n n有限的髓腔准备；有限的髓腔准备；有限的髓腔准备；有限的髓腔准备；n n未使用髓腔栓；未使用髓腔栓；未使用髓腔栓；未使用髓腔栓；n n手工压入较硬的骨水泥团；手工压入较硬的骨水泥团；手工压入较硬的骨水泥团；手工压入较硬的骨水泥团；n n手指加压；手指加压；手指加压；手指加压；n n手工调和骨水泥手工调和骨水泥手工调和骨水泥手工调和骨水泥。n

14、 n股骨柄内缘有锐角，切割骨水泥股骨柄内缘有锐角，切割骨水泥股骨柄内缘有锐角，切割骨水泥股骨柄内缘有锐角，切割骨水泥 l第二代骨水泥技术第二代骨水泥技术70-9070-90n n低粘度骨水泥低粘度骨水泥低粘度骨水泥低粘度骨水泥n n骨床准备，采取球囊注射器灌洗、骨床准备，采取球囊注射器灌洗、骨床准备，采取球囊注射器灌洗、骨床准备，采取球囊注射器灌洗、干燥；干燥；干燥；干燥；n n远端骨水泥栓，材质为骨或塑料；远端骨水泥栓，材质为骨或塑料；远端骨水泥栓，材质为骨或塑料；远端骨水泥栓，材质为骨或塑料；n n用骨水泥枪将骨水泥逆行注入；用骨水泥枪将骨水泥逆行注入；用骨水泥枪将骨水泥逆行注入；用骨水泥

15、枪将骨水泥逆行注入；n n股骨和髋臼骨水泥加压灌注；股骨和髋臼骨水泥加压灌注；股骨和髋臼骨水泥加压灌注；股骨和髋臼骨水泥加压灌注；n n暴露于空气中手工调和骨水泥暴露于空气中手工调和骨水泥暴露于空气中手工调和骨水泥暴露于空气中手工调和骨水泥n n股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥 l第三代骨水泥技术第三代骨水泥技术19901990后后n n低粘度骨水泥低粘度骨水泥低粘度骨水泥低粘度骨水泥n n彻底的骨床准备，采取脉冲冲洗彻底的骨床准备，采取脉冲冲洗彻底的骨床准备，采取脉冲冲洗彻底的骨床准备，采取脉冲冲洗器彻底冲洗；器彻底冲洗；器彻底冲洗；器彻底冲洗；n n改进的骨水泥栓；

16、改进的骨水泥栓；改进的骨水泥栓；改进的骨水泥栓；n n用骨水泥将骨水泥逆行注入；用骨水泥将骨水泥逆行注入；用骨水泥将骨水泥逆行注入；用骨水泥将骨水泥逆行注入；n n股骨加压器（近端封闭垫）；股骨加压器（近端封闭垫）；股骨加压器（近端封闭垫）；股骨加压器（近端封闭垫）；n n真空调和、骨水泥离心；真空调和、骨水泥离心；真空调和、骨水泥离心；真空调和、骨水泥离心；n n采用股骨柄中置器；采用股骨柄中置器；采用股骨柄中置器；采用股骨柄中置器；n n股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥 骨水泥技术l l骨水泥组成：骨水泥组成：n n粉剂：粉剂：l lPMMAPMMAl l10%10

17、%硫酸钡硫酸钡l l1%1%二甲基甲苯胺引发剂二甲基甲苯胺引发剂l l微量微量过氧化苯酰抑制剂过氧化苯酰抑制剂n n水剂：水剂：l l甲基丙烯酸甲酯单体甲基丙烯酸甲酯单体l l 3 3二甲基甲苯胺二甲基甲苯胺l l微量微量过氧化苯酰过氧化苯酰 l l骨水泥理化性质骨水泥理化性质n n粘度：粘度：l l低粘度骨水泥聚合颗粒小、固低粘度骨水泥聚合颗粒小、固化时间长便于渗入骨小梁化时间长便于渗入骨小梁l l单体冷保存可降低粘度单体冷保存可降低粘度n n力学特点：力学特点：l l抗压力抗张力或剪力强度抗压力抗张力或剪力强度。l l没有粘合性没有粘合性 l l固定机制：固定机制：n n微观绞锁微观绞锁(

18、micro-interlock)(micro-interlock)l l骨表面保留缝隙骨表面保留缝隙l l低粘性骨水泥低粘性骨水泥 l l维持加压。维持加压。n n容积填充（容积填充（bulk-fillingbulk-filling）l l彻底清洗髓腔彻底清洗髓腔l l髓腔干洁髓腔干洁l l均匀、充分填充均匀、充分填充骨水泥理化性质l l粘度：粘度：n n分类分类l l高粘度骨水泥：高粘度骨水泥：n nCMWCMWn nPalacos R Palacos R n nSimplex P Simplex P l l低粘度骨水泥：低粘度骨水泥：n nSulfix-6Sulfix-6n nAKZAKZ

19、n nLVCLVC（ZimmerZimmer）n n低粘度骨水泥聚合颗粒小、低粘度骨水泥聚合颗粒小、固化时间长便于渗入骨小梁固化时间长便于渗入骨小梁n n单体冷保存可降低粘度单体冷保存可降低粘度l l力学特点：力学特点：n n没有粘合性没有粘合性n n抗压力抗张力或剪力强度抗压力抗张力或剪力强度n n弹性模量太低于骨骼弹性模量太低于骨骼 l l不用于填充大块、节段骨缺损不用于填充大块、节段骨缺损n n 2mm2mm均匀厚度力学性能最佳均匀厚度力学性能最佳术后康复锻炼l l原则：原则：n n循序渐进循序渐进n n持之以恒持之以恒n n主动锻炼主动锻炼n n个体化个体化肌力训练：肌力训练：n n术

20、后第术后第1 1天起天起n n股四头肌等长收缩等，股四头肌等长收缩等，关节训练：关节训练：n n术后第术后第2 2天起可半坐卧位天起可半坐卧位n n踝关节：屈、伸、环转踝关节：屈、伸、环转n n髋关节：屈髋髋关节：屈髋6 6周内周内9090度度下床训练下床训练n n术后术后3 3第第-5-5天天n n下床方法：坐起、健侧先下下床方法：坐起、健侧先下n n间断、短时间、患肢部分负重站立间断、短时间、患肢部分负重站立行走锻炼：行走锻炼：n n术后第术后第5-75-7天起天起n n助行器辅助患肢不负重行走助行器辅助患肢不负重行走n n双拐患肢部分负重行走双拐患肢部分负重行走n n单拐患肢部分负重行走

21、（术后单拐患肢部分负重行走（术后6 6周全负周全负重）重）n n弃拐行走弃拐行走术前、后并发症-DVTDVTl发生机制发生机制n n静脉血流淤滞静脉血流淤滞 n n血液高凝状态血液高凝状态 n n静脉内膜损伤静脉内膜损伤l发病率：发病率：n n美国：美国：42425757 n n我国：我国：40%40%l诊断：诊断：n n患肢疼痛、肿胀、患肢疼痛、肿胀、n n患肢压痛、浅表静脉显露患肢压痛、浅表静脉显露n n辅助检查：辅助检查：l l 静脉造影：金标准，少用静脉造影：金标准，少用l l彩超彩超 ：常用，准确性为：常用，准确性为9797l lD D二聚体：筛查，二聚体：筛查，阴性可排除阴性可排除

22、l l血液粘度：全血及血浆粘度升高血液粘度：全血及血浆粘度升高l分型分型n n中央型中央型 ：髂一股静脉血栓髂一股静脉血栓 n n周围型周围型 ：膕静脉以下的血栓膕静脉以下的血栓 n n混合型混合型 ：全下肢深静脉血栓全下肢深静脉血栓 l预防措施预防措施n n 物理预防物理预防l l早期活动早期活动l l向心性按摩向心性按摩l l分级加压弹力袜分级加压弹力袜l l足底静脉泵足底静脉泵l l周期性充气加压周期性充气加压 n n药物预防药物预防l l血小板抑制剂（阿司匹林）血小板抑制剂（阿司匹林）l l维生素维生素K K拮抗剂（华法华）拮抗剂（华法华）l l间接凝血酶抑制剂（肝素及低间接凝血酶抑制

23、剂（肝素及低分子肝素）分子肝素）l l间接间接XaXa因子抑制剂（磺达肝因子抑制剂（磺达肝癸钠）、癸钠）、l l新型口服抗凝剂：（拜端妥）新型口服抗凝剂：（拜端妥）DVT治疗方案抗凝：n n适用单纯腓肠肌静脉丛血栓适用单纯腓肠肌静脉丛血栓n n常用新型口服凝药、法华林常用新型口服凝药、法华林 、低分子肝素等、低分子肝素等抗凝+溶栓：n n适合于周围型静脉血栓适合于周围型静脉血栓n n常用溶栓药：链激酶、尿激酶、巴曲酶等常用溶栓药：链激酶、尿激酶、巴曲酶等抗凝+溶栓+静脉滤网：n n适合于中央型、混合型静脉血栓适合于中央型、混合型静脉血栓n n常转血管外科于腔静脉或髂静脉安置滤网常转血管外科于腔

24、静脉或髂静脉安置滤网DVT治疗方案介入治疗：n n适于急性中央型大块血栓、陈旧性纤维血栓管腔狭窄适于急性中央型大块血栓、陈旧性纤维血栓管腔狭窄n n处理急性大血栓联用抗凝处理急性大血栓联用抗凝+静脉滤网静脉滤网n n方法：方法：导管溶、取栓：适急性中央型大块血栓导管溶、取栓：适急性中央型大块血栓 血栓消融：适急性中央型大块血栓血栓消融：适急性中央型大块血栓 血管支架成形：陈旧性纤维血栓至血管腔狭窄者血管支架成形：陈旧性纤维血栓至血管腔狭窄者 术中后并发症-股骨假体周骨折股骨假体周骨折l处理：处理：n n钢丝、钛缆环扎钢丝、钛缆环扎n n大粗隆钩板大粗隆钩板n n异体皮质骨条支撑异体皮质骨条支撑

25、n n记忆合金环抱器记忆合金环抱器n n钢缆接骨板系统钢缆接骨板系统n n更换长柄假体更换长柄假体n n单皮质锁定接骨板单皮质锁定接骨板（LISSLISS）术中假体周骨折：术中假体周骨折：好发近端好发近端术后假体周骨折l好发假体柄远端处好发假体柄远端处l多伴有骨溶解多伴有骨溶解人工关节脱位人工关节脱位l l脱位原因分析脱位原因分析脱位原因分析脱位原因分析n n假体因素：假体因素：假体因素：假体因素：2222mmmm小头小头小头小头 内衬无防脱高边内衬无防脱高边内衬无防脱高边内衬无防脱高边 设计问题设计问题设计问题设计问题n n技术因素：技术因素：技术因素：技术因素：髋臼、股骨柄位置髋臼、股骨柄

26、位置髋臼、股骨柄位置髋臼、股骨柄位置 手术入路手术入路手术入路手术入路 肌肉、关节囊修复肌肉、关节囊修复肌肉、关节囊修复肌肉、关节囊修复 n n患者因素：软组织质量减退患者因素：软组织质量减退患者因素：软组织质量减退患者因素：软组织质量减退 体位：内收内旋、过屈体位：内收内旋、过屈体位：内收内旋、过屈体位：内收内旋、过屈 暴力：不正确活动、搬运暴力：不正确活动、搬运暴力：不正确活动、搬运暴力：不正确活动、搬运l l预防措施预防措施n n假体选择：假体选择：假体选择：假体选择：28mm28mm及以上头及以上头及以上头及以上头 防脱内衬防脱内衬防脱内衬防脱内衬n n术中注意：术中注意：术中注意：术

27、中注意：髋臼的外展角、前倾角髋臼的外展角、前倾角髋臼的外展角、前倾角髋臼的外展角、前倾角 股骨颈长度、前倾角股骨颈长度、前倾角股骨颈长度、前倾角股骨颈长度、前倾角 修复外旋肌、关节囊修复外旋肌、关节囊修复外旋肌、关节囊修复外旋肌、关节囊 n n术后注意：保持患肢外展中立位术后注意：保持患肢外展中立位术后注意：保持患肢外展中立位术后注意：保持患肢外展中立位 避免盘腿、搭膝、避免盘腿、搭膝、避免盘腿、搭膝、避免盘腿、搭膝、6 6周内屈髋不大于周内屈髋不大于周内屈髋不大于周内屈髋不大于9090度度度度 人工关节脱位人工关节脱位l好发期好发期n n术后术后2 2周内：高发周内：高发n n术后术后2 2

28、周至周至6 6月：仍有发生月：仍有发生l治疗治疗n n早期脱位：手法复位早期脱位：手法复位+皮牵引皮牵引n n中晚期脱位：中晚期脱位：手法复位手法复位+髋人字髋人字石膏石膏术后并发症-人工关节脱位人工关节脱位人工关节脱位人工关节脱位髋臼假体外展角过大、前倾角过小，股骨柄前倾角不足是技髋臼假体外展角过大、前倾角过小，股骨柄前倾角不足是技术因素主要脱位原因术因素主要脱位原因中心性脱位中心性脱位术后并发症-关节感染关节感染l诊断诊断n n术后无原因的静息痛术后无原因的静息痛n nESRESR，CRPCRP增高，高度怀疑增高，高度怀疑n nIL-6IL-6测定测定l l敏感性：敏感性：100%100%l l特异性：特异性：95%95%l l阳性预见值：阳性预见值：89%89%l l阴性预见值：阴性预见值：100%100%l l确诊率：确诊率：97%97%l处理：处理：两步法两步法（金标准推荐）（金标准推荐）n n 清创清创-抗生素骨水泥间隔抗生素骨水泥间隔-翻修翻修n n 正规抗生素治疗正规抗生素治疗l l体温控制后续静滴两周、口服四周体温控制后续静滴两周、口服四周 谢谢！谢谢！