抗生素分类及合理应用优秀课件.ppt

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1、抗生素分类及合理应用第1页，本讲稿共69页抗生素的作用机制抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体参与蛋白合成DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑 第2页，本讲稿共69页抗生素临床应用的基本原则v病原学诊断的确立及其相关实验室检查v掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应第3页，本讲稿共69页抗生素临床应用的基本原则v经验选择抗生素时需考虑以下问题：年龄感染部位院外感染/院内

2、感染合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性肾功能不全时的抗生素选择并发症妊娠期用药第4页，本讲稿共69页抗生素临床应用的基本原则v正确的给药方式，适当的剂量和疗程v下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免预防用药皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星，新霉素等病毒性感染和发热原因不明者，出并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素第5页，本讲稿共69页抗生素临床应用的基本原则v抗生素的联合用药指征：病原菌尚未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染联合用药可

3、延缓耐药菌的产生第6页，本讲稿共69页 在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。必必要要时时可可多多次次连连续续采采样样送送检检，进进行行细细菌菌计计数数、细细胞胞学学检检查查，革革兰兰氏氏染染色色检检查查（涂涂片片镜镜检检）等等，有有助助于于对对可可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。对对于于致致病病原原中中特特殊殊种种类类（如如：军军团团菌菌属属、支支原原体体、衣衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断原体等）还应配合血清学检查进行诊断。与抗生素应用相关的实验室检查第7页，本讲稿共69页Dep.of E

4、mergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】抗生素使用理想目标抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理选药、给药途径、给药方式合理。第8页，本讲稿共69页细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重 耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）耐甲氧西

5、林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）革兰阴性杆）革兰阴性杆菌菌第9页，本讲稿共69页滥用误区 抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染 以广谱抗菌药对付常见感染以广谱抗菌药对付常见感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种 个人老经验就是真理个人老经验就是真理第10页，本讲稿共69页发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素

6、只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区第11页，本讲稿共69页Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】目前临床抗生素使用情况v普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大菌药物，药物资源浪费巨大v不重视、不了解抗生素药物的药动学不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，随意制订给药剂量、途

7、径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用使很多抗菌药物没有发挥应有的作用v抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害会造成危害第12页，本讲稿共69页抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类q q时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素q q浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素第13页，本讲稿共69页抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类q q第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用

8、l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度l l -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环，克林和大环，克林和大环，克林和大环(红、克红、克红、克红、克)、四环、链、万古四环、链、万古四环、链、万古四环、链、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要

9、依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间第14页，本讲稿共69页抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类q q第二大类：浓

10、度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l2424小时小时AUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数第15页，本讲稿共69页Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】-内酰胺类：内酰胺类：l l血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高

11、于MICMICMICMIC时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICMICMICTMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%起效起效起效起效TMIC 4050%TMIC 4050%TMIC 4050%TMIC 4050%保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖

12、型的抗生素第16页，本讲稿共69页临床常见抗生素药动学临床常见抗生素药动学/药效学特点药效学特点以及主要药效学参数以及主要药效学参数第17页，本讲稿共69页Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al.,1984头

13、孢曲松是半衰头孢曲松是半衰头孢曲松是半衰头孢曲松是半衰期最长的头孢菌期最长的头孢菌期最长的头孢菌期最长的头孢菌素：素：素：素：610610610610小时小时小时小时 平均平均平均平均 8 8 8 8小时小时小时小时第18页，本讲稿共69页主要抗菌药物的药效学参数主要抗菌药物的药效学参数半衰期半衰期药物药物方案方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）肺炎球菌（高耐）MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%MIC40-50%规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗第23页，本讲稿共69页细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈

14、临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌第31页，本讲稿

15、共69页头孢菌素类v1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等对青霉素酶稳定，因而对G球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有较好作用，治疗敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜炎等总有效率达90%；但为许多G杆菌产生的内酰胺酶所破坏，因此一般不用于G杆菌感染，如其它肠杆菌科、不动杆菌、铜绿假单孢菌等第32页，本讲稿共69页v2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等对革兰阳性球菌同第一代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对-内酰胺酶稳定性增加；头孢呋辛可透过血脑屏障

16、，治疗化脓性脑膜炎；用于预防手术切口感染；肾毒性低；第33页，本讲稿共69页v3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等对G球菌作用较第一、二代头孢弱；对G杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用对-内酰胺酶稳定；部分透过血脑屏障；无肾毒性。第34页，本讲稿共69页v4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利抗菌谱和适应症同第三代，但明显优于第三代；对G+和G菌均有较强的作用，对酶稳定。对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；对超广谱酶（ESBLs）具有低亲和性；可透过血脑

17、屏障（头孢匹罗）第35页，本讲稿共69页其他内酰胺类v1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；对肠杆菌科产ESBLs株有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对铜绿假单胞菌耐药；适宜于外科，妇产科手术预防用药第36页，本讲稿共69页v2、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。最大特点为适用于多重耐药或产ESBLs菌株引起的严重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定肾毒性；可 诱发癫痫 发作；第37页，本讲稿共69页v3、单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南对革兰阴

18、性杆菌的作用强；对革兰阳性球菌无效，金葡菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌等对本品全部耐药；过敏反应少，可用于青霉素类或头孢类过敏者；二重感染少；第38页，本讲稿共69页v4、-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦不单独应用，与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥抗菌作用，可作为产ESBLs菌株感染的选用药：阿莫西林/克拉维酸钾氨苄西林/舒巴坦钠头孢哌酮/舒巴坦钠（对酮绿假单孢菌作用未增强）替卡西林/克拉维酸钾（更适于嗜麦芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦钠后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效，但头孢哌酮/舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强第39页，本讲稿共69页v头孢哌酮/舒

19、巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：肠杆菌科(产ESBLs)、铜绿、拟杆菌属厌氧菌；替卡西林/克拉维酸更适于嗜麦芽窄单孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：对各种G菌有良好作用且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强，可用于包括腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。第40页，本讲稿共69页二、氟喹诺酮类v药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；5.第4代抗菌谱更广（提高了对厌氧菌的抗菌活性）、性质更稳定、半衰期更长（Q.D给药）、毒副反应低、几乎

20、没有光敏反应。第41页，本讲稿共69页氟喹诺酮类主要治疗范围v1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。v2、肠道感染：包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎。v3、伤寒及其他沙门菌属感染。v4、呼吸系统感染。v5、骨骼系统感染：包括G杆菌骨髓炎或关节炎。v6、G菌所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。v7、性传播疾病。第42页，本讲稿共69页注意事项v1、孕妇及哺乳期、18岁青少年避免应用；v2、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；v3、有明显交叉耐药性;v4、可能引起过敏反应、心电图QT间期延长；v5、可出

21、现中枢神经系统不良反应，有癫痫史者慎用v6、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；v7、肾功不全者应用本类药物时应减量；第43页，本讲稿共69页三、大环内酯类v大环内酯类抗生素是一类具有1216碳元环结构的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖体50S亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为快速抑菌剂。第44页，本讲稿共69页v第1代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等v第2代：90年代后上市，生物利用度高，血药浓度高而持久，半衰期长可Q.D给药，胃肠道反应轻。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等第45页，本讲稿共69页v药物特点分析：1.抗

22、菌谱与青霉素相似；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.是社区肺炎的第一选择；6.红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）;第46页，本讲稿共69页大环内酯类抗菌素的合理应用v通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。v避免与-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）。v孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。第47页，本讲稿共

23、69页四、氨基糖苷类药物v来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。v来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。v半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）第48页，本讲稿共69页v链霉素、卡拉霉素、核糖霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假单胞菌无效。v庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对肠杆菌、铜绿假单胞菌等G杆菌作用强大，对葡萄球菌亦有良好作用。v巴龙霉素、新霉素、大观霉素前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素仅用于单纯性淋病。v所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血链球菌几无作用。第49页，本讲稿共69页作用特点v水溶性

24、好、性质稳定，属静止期杀菌剂v抗菌谱较广，对球菌、需氧G杆菌有良好作用。v作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成。v同类药物间有交叉耐药性。v口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由肾脏排泄。v主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞v细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药12次即可。第50页，本讲稿共69页使用氨基糖苷类药物注意事项v密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性；v社区获得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎链球菌、溶血性链球菌等感染）；v新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用；v孕妇、哺乳期避免应用；v肾功不良者使用时应减量；v不可用于眼内或结膜下给药，可引起

25、黄斑坏死第51页，本讲稿共69页强调个体化给药v特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇哺乳妇女v特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷第52页，本讲稿共69页老年人抗菌药物药理特点o o肾功能减退，半衰期长，血浓度高肾功能减退，半衰期长，血浓度高o o肝解毒功能降低，药物代谢减慢肝解毒功能降低，药物代谢减慢o o组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收减少吸收增多，或吸收减少o o体液减少，药物在脂肪中浓度高体液减少，药物在脂肪中浓度高o o白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多o o常需服用多种药物，可能产生相互作

26、用常需服用多种药物，可能产生相互作用第53页，本讲稿共69页老年人感染特点o o易发生细菌感染或耐药菌感染易发生细菌感染或耐药菌感染o o常见感染菌有常见感染菌有GG杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌o o常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症o o自身免疫差，感染控制相对困难自身免疫差，感染控制相对困难第54页，本讲稿共69页老年人抗菌治疗o o宜用毒性低、副作用少的杀菌剂宜用毒性低、副作用少的杀菌剂o o避免肾毒性药物避免肾毒性药物o o有条件的做血药浓度监测有条件的做血药浓度监测o o经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给

27、予，常规治疗量经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的的2/32/31/21/2o o注意全身状态，心功能、水盐平衡，密切观察不良反注意全身状态，心功能、水盐平衡，密切观察不良反应应第55页，本讲稿共69页小儿患者抗菌药物药理特点v小儿的生理特点药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少细胞外液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白结合少，游离药物多v小儿患者用药特点剂量宜低，按体重计算用量避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类避免肌注第56页，本讲稿共69页孕妇抗菌药物药理特点o o血容积大，肾血流量大，分布容积大o o剂量相对宜增加o o对药物毒性敏

28、感o o药物通过胎盘，能影响胎儿一般应避免使用第57页，本讲稿共69页哺乳妇女抗菌药物用药特点o o授乳影响胎儿：o o磺胺、异菸肼、四环到港、喹诺酮、红霉素类、磺胺、异菸肼、四环到港、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑甲硝唑o o安全：b-内酰胺类o o哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳第58页，本讲稿共69页肝功能障碍时抗生素的选择肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。霉素、林可霉素。某些药物主要经肝

29、清除，肝功能减退时，有明显毒性反应某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素磺胺类、两性霉素B B、四环素类。、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。糖甙类、青霉素、万古霉素。第59页，本讲稿共69页肝功能减退感染患者

30、抗菌药物的应用 抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。第60页，本讲稿共69页肝功能减退时适用的抗菌药b b-内酰胺类内酰胺类多粘菌类多粘菌类氨基糖苷类氨基糖苷类磷霉素磷霉素万古霉素类比较安全第61页，本讲稿共

31、69页肾功能损害时抗生素的选择肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素对肾有毒的药物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基甙类等，、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。

32、第62页，本讲稿共69页肾功能减退感染患者抗菌药物的应用v一、基本原则：1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。第63页，本讲稿共69页v二、给药方案及调整：1、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒性者，剂量适当调整。3、肾毒性抗菌药物避免使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；第64页，本讲稿共6

33、9页肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗 菌 药 物肾功减退大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注

34、射剂避免使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。第65页，本讲稿共69页减 量 法o o轻度肾功能损伤2/31/2o o中度1/21/5o o重度1/51/10第66页，本讲稿共69页非外科预防用药原则 在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药 为为预预防防新新生生儿儿眼眼炎炎，孕孕妇妇菌菌血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、风风湿湿热热复复发发

35、以以及及流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、结结核核病病、百百日日咳咳、霍霍乱乱、布布氏氏杆杆菌菌病病等等密密切切接接触触的的易易感感染染人人群，应预防应用抗生素。群，应预防应用抗生素。第67页，本讲稿共69页治疗时间 对对于于急急性性、无无并并发发症症的的感感染染，治治疗疗应应持持续续到到病病人人退退热或病情明显好转至少热或病情明显好转至少7272小时后。小时后。某某些些部部位位的的感感染染，如如心心内内膜膜炎炎、骨骨髓髓炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎等等，需需要要长长期期治治疗疗，定定期期进进行行细细菌菌培培养养对对于于判断疗效有一定帮助。判断疗效有一定帮助。第68页，本讲稿共69页结束语抗菌药物的临床合理应用还需要我们大家共同努力第69页，本讲稿共69页