农村房屋安全信息采集表(非自建房).docx

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1、农村房屋安全信息采集表（非自建房）第一部分：基本信息地 址 市 县（市、区） 镇（乡、街道） 村 组 路（街巷） 号房屋或单位名称产权人使用人姓名或机构名称身份证号或（机构代码）建筑层数1层 2层 3层及以上建筑面积 m2建造年代1980年及以前 1981-1990年 1991-2000年 2001-2010年 2011年及以后结构类型砖石结构（预制板） 砖石结构（非预制板）土木结构 混凝土结构 窑洞 钢结构 混杂结构 其他 建造方式建筑工匠建造 有资质的施工队伍建造 其他 土地性质农用地 建设用地 未利用地主要用途行政办公 教育设施 医疗卫生 文化设施 养老设施批发零售 餐饮饭店 住宿宾馆

2、休闲娱乐 宗教场所农贸市场 生产加工 仓储物流 其他 （多选）第二部分：审批手续情况用地手续有 无规划建设手续有 无竣工验收手续有 无房屋登记手续有 无经营审批手续有 无第三部分：改造情况是否改造否 是 改造1次 改造2次及以上改造内容楼顶加层 周边扩建 楼内夹层 改变承重结构 其他 （多选）第四部分：用能情况采暖用能煤炭 电 液化气 天然气 其他 （多选）炊事用能（含生活热水）煤炭 电 液化气 天然气 其他 （多选）第五部分：安全情况安全隐患初判基本安全存在风险风险部位：墙体 梁柱 地基 屋面 楼板 其他 安全鉴定或评定A级 B级C级 D级风险部位：墙体 梁柱 地基 屋面 楼板 其他 地质灾害隐患判断存在不存在 隐患类型：人工斜坡 自然斜坡 危岩 泥石流沟 其他 第六部分：整治计划情况已整治 计划半年内整治 计划1年内整治 无整治计划 其他 填报人（签名）：2