昆明市家庭经济困难学生认定申请表（修订）.docx

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1、附件1-1昆明市家庭经济困难学生认定申请表（修订）学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 基本情况姓名性别出生年月籍贯身份证号 码家庭人口手机号码是否寄宿生是否是否进城务工人员子女是否是否留守儿童是否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型脱贫家庭学生 脱贫不稳定家庭学生 边缘易致贫家庭学生 突发严重困难家庭学生 城乡最低生活保障家庭 孤儿 单亲家庭经济困难学生 残疾人家庭经济困难学生 残疾学生，残疾类别(视力残疾听力残疾智力残疾其他残疾) 艾滋病病毒感染儿童 父母丧失劳动能力 家中有大病患者 烈士子女（含因

2、公牺牲人员子女） 低收入（低保边缘）家庭 事实无人抚养儿童 特困供养 其他困难影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 元，主要收入来源类型(工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入 离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金 继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入 经商、办厂以及从事种植业、 养植业、加工业扣除必要成本后的收入 赡养费、抚(扶)养费 自谋职业收入 其他应当计入家庭的收入)。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。遭受疫情情况： 。家庭欠债金额： ,欠债原因: 。 家庭人口数： 。赡养人口数： 。劳动力人口： 。家庭成员失

3、业人数： 。其他情况： 。个人承诺承诺内容：学生本人(或监护人)签字第1页，共2页学校(园)认定情况年级(专业或班级)评议推荐档次A.家庭经济特别困难 陈述理由评议陈述:评议小组签字： 年 月 日B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 D.家庭经济不困难认认定决定认认定工作组意见经学生所在年级提请，本工作组认真核实， 同意年级评议意见。 不同意年级评议意见。调整为：认定工作组成员签字:负责人签字： 年 月 日（加盖学校公章）第2页，共2页注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，共2页，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.承诺内容需本人（监护人）手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”4.若同时申请同一学段多项资助的，只需提供一份（次）此申请表；在校期间学生家庭经济状况未发现特殊变化的无需重复提交。5.困难申请材料附于表后。2