临床路径管理与单病种管理.doc

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1、昆明医科大学第二附属医院临床路径管理制度为了规范我院临床诊疗行为、提高医疗质量，保证医院安全，更好的为患者服务，按照卫生厅云卫发20091025号和卫生部卫办医政发2009140号文精神制定我院临床路径管理规定。一、临床路径管理组织机构：该机构由临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组组成。(一)、临床路径管理委员会成员名单主 任:马林坤副主任:李炯明 闫东 邓丹琪 舒钧 张捷 成员:朱榆红 孙跃民 赵亚南 冒殷 陈孝红 杨明莹 袁薇 许卫群 杨红英 袁曙光 黄 珺 下设临床路径实施管理办公室：主任：李炯明副主任：赵亚南成员：冒殷 杨明莹 袁薇 倪红 李珩 吴鹏 匡明 （二）、临床路径指导评价

2、小组主任：李炯明副主任：赵亚南 冒 殷 杨明莹 袁 薇 倪 红 成员： 黄青青 章小琴 赵琳 郑明秀 周红林 孙敏 赵国厚 谈跃 徐鹏远 张红苗 张小文 胡明道 杨晋辉 解京明 张涛 陈嘉勇 敖丽娟 王剑松 李泽惠 刘建和 沈 明 李郑芳 张佩莲 张家骅 付晋凤 朱榆红 徐蔚 连希艳 黄华 张戈 杨绍军 张铀 周伟 张远平 王继华 孟昱时 思永玉 付登礼李锦鸣 李青 张利 李芳 冯海葵 张艳 刘桂兰 袁薇 张丽芬 王际容 宋高萍 文梅 于云霞 刘惠仙 汪丽琴 陈晓梅 黄桂云 任晓波 张青 张琼 左显柳 毛延 李洁 胡晓寅 刘红莉 谭月英 倪红 赵洁 万翠仙花继红 李斗艳 徐玉梅 陈晓玲 孟美芬

3、 李翠芬 刘静 伍孝萍 殷官书 叶珍妮 黄茹 王俊 王翔波 周晴 胥延 张明芳 刘杰(二)、管理委员会职责1、制订适合我院临床路径实施的规划和相关制度；2、协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径的病种；4、审核临床路径文本；5、组织临床路径相关的培训工作；6、审核临床路径的评价结果与改进措施。（三）、指导评价小组职责1、对临床路径的开展、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。(四)、临床路径实施小组职责实施小组由实施临床路径的临床科室主任(负责人)任组长，该临床

4、科室医疗、护理人员和相关科室人员为成员。1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理整合。(五)、实施小组个案管理员职责：实施小组设立个案管理员，由临床科室住院总医师或科室副主任担任。1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2、牵头临床路径文本的起草工作；3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4、

5、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。二、临床路径的开展与制订(一)、临床路径的病种选择：1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、结合我院实际，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。(二)、临床路径诊疗项目分类：临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目1、医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。2、非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等

6、项目。(三)、确定完成临床路径标准诊疗流程的时间。要根据我院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。(四)、制订医师临床路径表和患者临床路径告知单。1、医师版临床路径表。医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各科室可根据本科室实际情况制订医师版临床路径表。2、患者版临床路径告知单。患者版临床路径告知单是用于告知

7、患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各科室可根据实际情况制订患者版临床路径告知单。(五)、临床路径审批：实施小组初步确定的临床路径应报告医院临床路径指导评价小组和临床路径管理委员会审批，审批通过才能实施。三、临床路径的实施(一)、实施临床路径的科室条件：1、具备以病人为中心的服务标准；2、临床路径文本所列诊疗项目的可行性、连续性有保障；3、相关科室有良好的流程管理文本和训练；4、关键环节具有质控保障；5、具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。(二)、临床路径实施前培训。临床路径实施前，应对有关业务科室医务人员进行相关培训，并做好培训记录，培训内容应当包括临床路径基础理论、管理方法和

8、相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度。(三)、临床路径实施流程：1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责

9、）人应当在相应的签名栏签名。(四)、进入临床路径条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。(五)、进入临床路径的患者出现以下情况之一，应当退出临床路径：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。(六)、设立紧急情况警告值管理制度警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况、处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。(七)、临床路径的变异处理。临床路径

10、的变异指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进

11、行重点讨论。四、临床路径评价与改进(一)、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。(二)、医院定期开展临床路径实施的过程和效果评价，1、临床路径实施过程评价内容：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。2、手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费

12、用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。3、非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。五、临床路径开展工作的要求(一)、提高认识，加强领导。实施临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，是医院规范服务行为、节约医疗资源、降低医药费用的有效抓手，也是今后一段时间我院医疗质量管理的核心工作。各科室要充分认识开展临床路径管理试点工作的重要意义，严格按照医院试点工作方案的要求，切实加强组织领导，强化宣传培训，认真组织实施，做好工作评估，确保各项试点工作顺利开展。(

13、二)、落实责任，务求实效。各试点科室要结合工作实际，认真选择有代表性的专业和病种，并按照卫生部下发的各病种临床路径、临床诊疗指南、临床技术操作规范和国家基本药物目录等制定详细的试点方案，确定具体工作目标和实施步骤，并严格落实科室和医务人员工作责任，严格奖惩，做到指标到人、责任到人。试点过程中，加强对试点科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核，确保试点工作取得实效。(三)、积极探索，及时总结。临床路径管理是一项全新的管理模式，省内外可借鉴的成熟经验很少。各试点科室要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立临床路径

14、管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。六、相关职能科室工作职责医院各相关职能科室在开展临床路径实行工作中的工作职责如下：医务部：负责组织临床科室临床医师路径的制定并组织实施。护理部：负责组织临床护理路径的制定并组织实施。党办：负责组织医患沟通路径的制定并组织实施。医务部、护理部、质控部门、党办：分别负责单病种路径管理的综合考评工作。信息部：负责相关病案的信息收集、统计工作；以及信息技术保障工作。财务部（出入院管理）、审计科负责合规收费的实时监控工作。公关部：负责社会公告及宣传工作。七、本办法自2012年5月1日起执行。附件1（医师版）临床路径表门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄:

15、适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:天 实际住院天数: 天 住院天数 住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名临床路径表住院天数 住院第4天住院第5天住院第6天临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因

16、：特殊医嘱护理签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附件2（患者版）临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（手术日）术前 术后住院第x天（术后第1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（术后第2天）住院第x天（术后第3天）住院第x天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作 医务部 单病种上报制度为推动我院单病种质量管理工作的顺利进行，健康可持续发展，现制定单病种上报奖励制度。 1、单病种质量信息上报表由经治医师填写，临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认，科主任复审并签名。病种质量

17、信息由专人负责上报。 2、单病种质量信息正确、可靠、及时。 3、单病种质量信息上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 4、单病种激励措施鼓励上报办法参照医疗不良事件上报与鼓励制度执行。单病种质量控制方案单病种质量控制是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量控制体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量控制工作，现根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）及昆明医科大学第二附属医院关于完善单病种质量控制工作的要求，结合我院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想通过单病种质量控制，对疾病诊疗

18、过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，规范医师诊疗行为，进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、实施计划（一）建立临床路径与单病种质量管理组织临床路径管理委员会是临床路径与单病种质量管理的最高管理机构，办公室设在医务部，负责全院临床路径与单病种质量管理工作，下设指导评价小组。医院质量控制部在实施单病种质量控制中主要负责制定质控方案，监督临床执行情况，发现及协调单病种质控实施过程中遇到的问题，负责单病种质量指标的上报工作。单病种质量控制实施院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。（二）病种选择1、单病种选择原则：选择本地区的

19、常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。2、单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式， 如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。3、单病种质控病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的

20、病例。4、目前实施单病种质量控制的病种：根据卫生部制定的四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/ 脑梗塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术” 作为我院上报卫生部单病种质量监测中心的六个病种，待时机成熟逐步推广。（三）确定单病种质量控制指标 以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标，达标率为90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值，余质控指标标准值按质控要求完成。（四）单病种质量控制的评价方法以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水

21、平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数X 100%（五）单病种质控流程1、单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种控制病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，由指定专人及时网上直报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量控制指导评价

22、小组报告。2、单病种质量控制评价组对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质量控制调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医院，汇报存在的问题并提出改进措施，定期追踪改进措施的效果。3、医疗质量控制部与医务部等相关部门每季根据科室单病种质量控制实施小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。（六）保证措施1、组织培训：医务部组织临床科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。2、信息化：加强信息化建设，对单

23、病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。3、奖惩：在单病种质量控制实施过程中，违反诊疗规范者，酌情予以相应的奖惩处理。临床路径与单病种过程质量规定与程序 病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。病种的选择原则：根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况；选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量；可以用作考核医院总体质量管理评价。单病种过程质量指标的选

24、择：以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识；选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标；参考国际上目前在使用的核心质量指标；邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有着严格工作顺序、有准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划，是流程管理方法在单病种诊疗中的体现，是持续改进医疗质量的新的管理模式。临床路径的选择需符合目前提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务要求，以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案。临床路径可

25、以规范常规的诊疗操作，增强诊疗活动的计划性，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。单病种质量管理和临床路径的目的与意义：有利于提高医生的质量意识和医疗过程的规范管理；是提高医疗技术、进行持续改进的方法；某种程度上反映出医疗质量的变化趋势；有利于解决传统医疗质量指标评价缺乏可比性和质量评价片面性问题，合理评价医疗工作效绩和病种的费用；便于评价负责医师的工作质量；有利于加强对各类医院医疗质量和病种医疗费用的指导，有效地降低医疗成本和高效运用医疗资源；反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。所以，实施临床路径和单病种过程质量管理、研究并开

26、发临床路径的应用，对医院提高医护质量，降低医疗费用，缩短住院天数，促进科间协作，加强医患沟通，减少医疗纠纷，提高医院的核心竞争力，具有十分现实和重要的意义，利于我院在当前激烈的医疗市场竞争面前处于优势地位，同时为卫生管理部门提供大量而又价值的资料信息，帮助决策部门对医院卫生资源进行科学的宏观管理和评估。一、“临床路径与单病种过程质量管理”规定 1、科室建立临床路径与单病种质量管理制度。 2、科室实施临床路径与单病种质量管理流程。 3、科室实施临床路径与单病种质量管理病例监测规定与程序。 4、每季度对监测信息进行总结分析，入组率、入组完成率达标，提出改进措施，改进成效。 5、及时收集、记录实施过

27、程中存在的问题，并向相关职能上报。 6、临床路径统计工作制度。7、单病种质量指标信息台账，信息准确可靠，可追溯，有专人负责上报信息。8、有激励措施，无漏报与不报。 9、实施临床路径与单病种过程质量管理的科室在每个月10日前上报上个月的下列统计指标到医院质量控制部：1）、患者记录表2）临床路径工作记录表3) 月报表10、临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录；11、监测并上报实施临床路径的病例平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症的记录表及月报表；12、科室医务人员及患者关于临床路径与单病种质量管理满意度调查表。二、“临床路径与单病种过程质量管理”程序1、各临床科室按医院总体要求，结合科室实际确定实施“临床路径管理”病种和“单病种过程质量管理”的病种，上报医务部备案。2、严格筛选合适患者实施“临床路径与单病种过程质量管理”。3、认真填写质量监测表、月报表。4、按时上报监测数据报表。5、医院质量控制部每季度进行汇总与分析，提出持续改进措施。6、医院质量控制定期向分管院领导和临床科室汇报监测结果。7、医院质量控制定期向临床路径管理委员会汇报监测结果。