附院抗菌药物临床应用专项整治工作方案.doc

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1、关于印发2012年抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知各科室：为巩固2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物使用管理，有效控制细菌耐药，根据山东省卫生厅、山东省中医药管理局关于印发2012年全省抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知（鲁卫医字201244号）有关要求，结合我院实际，制定了2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案，现印发给你们，请认真组织实施。附件：1、潍坊医学院附属医院2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案2、抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组名单二一二年四月十九日 医学院附属医院2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案为认真贯彻落实201

2、2年全国医疗管理工作会议、全省卫生工作会议精神，进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅关于印发2012年全省抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知（鲁卫医字201244号）及2012年“三好一满意”活动有关要求，制定本方案。一、指导思想以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，狠抓抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者用药权益和用药

3、安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动目标通过开展2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，不断加强抗菌药物临床应用管理，优化我院抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；认真总结抗菌药物管理的有效措施和工作经验，探索解决抗菌药物临床应用中存在的关键问题和突出矛盾，逐步形成抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用水平持续提高。三、活动范围全院临床科室及相关职能科室四、重点内容2012年我院抗菌药物临床应用专项整治活动要重点做好以下工作：落实抗菌药物临床应用管理责任1、进

4、一步健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，院长是我院抗菌药物临床应用管理第一责任人；医务科做为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任。2、院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状。责任状根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标，并体现奖惩措施。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、医师定期考核、评先评优的重要指标。开展抗菌药物临床应用基本情况调查3、对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，并认真分析，作为制定专项整治工作方案的重要依据。调查内容包括以下方面：（1）抗菌

5、药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；（2）使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；（3）住院患者抗菌药物使用率、使用强度；（4）I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；（5）特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；（6）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系4、配备能够满足工作需要的感染专业医师、微生物检验专业技术人员等，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作；加强微生物室配备，切实提高病原学诊断水平。5、积极推行临床药师制度，合理配备临床药师。6、加大信息化建设力度，积

6、极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。严格落实抗菌药物分级管理制度7、进一步完善我院的抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。8、按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关

7、问题的通知（卫办医政发200938号）有关要求，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理9、对我院的抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。10、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。深部抗真菌

8、类抗菌药物不超过5个品种。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。11、抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）向省卫生厅备案。12、确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，向省卫生厅提出申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类，经省卫生厅审核同意后进行采购。13、因特殊治疗需要，需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名

9、称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度14、住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度应达到以下标准：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDD

10、s以下。15、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。16、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估17、定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋

11、势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。18、医院按照要求向抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息。加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测19、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。并按照要求向各级细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。20、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗

12、菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。严格医师和药师资质管理21、对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。落实抗菌药物处方点评制度22、组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。23、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的

13、医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。24、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度25、定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总

14、，并向省卫生厅报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。26、对各科室的抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科主任进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。（十二）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况27、根据相关法律法规要求，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行

15、为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。（1）对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用，特备严重的，报卫生行政部门暂停其执业、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；（2）对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务；五、活动安排宣传发动阶段（2012年4月）。根据省卫生厅2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案制定我院实施方案，对我院的专项整治活动进行全面动员部署。针对2011年全省督导过程中发现的问题，分析抗菌药物使用管理中的深层次问题，结合自身

16、实际制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求，统一思想、提高认识，引导各级各类医务人员在巩固成绩的基础上继续积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。自查自纠阶段（2012年5-6月）。根据卫生部和省卫生厅工作安排，认真开展院、科两级抗菌药物临床应用基本情况调查，排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。根据自查情况，将抗菌药物临床应用情况调查报告和自查整改报告报省卫生厅。督导检查阶段（2012年7-9月）以2011年专项整治工作中发现的问题为重点，组织开展抗菌药物临床应用专项检查，督导落实整改措施。同时准备迎接省卫生厅组织的督导检查。整改提高阶段（2012年

17、10月）。按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理；针对督导检查阶段发现的问题认真抓好整改，不断提高。总结交流阶段（2012年11-12月）。医院对专项整治工作情况进行通报，对表现突出的医院和个人予以表彰。六、工作要求提高思想认识，明确领导责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革和“三好一满意”活动工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益出发，切实提高对专项整治活动重要性的认识，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落

18、实、工作落实，保障活动的顺利开展。突出整治重点，务求工作实效。各科室要根据本方案要求，制定本科室的实施方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导落实各项活动内容。结合抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取强化教育培训、开展处方点评、医院、科室和医师用药情况公示、实施抗菌药物临床应用和细菌耐药监测、加强院感控制等手段，切实加强对抗菌药物使用重点环节的监测和监管，通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。注重活动宣传，强化人员培训。切实做好抗菌药物专项整治活动的宣传、发动工作。一是要加强宣传教育，使医务人员提高认识，自觉主动参与专项整

19、治活动；二是要加强业务知识培训，提高医务人员的抗菌药物使用水平，促进合理用药，维护患者的用药权益。三是要加大对社会的宣传力度，在单位显著位置悬挂活动标语，在显示屏、宣传栏、网站和通过有关媒体宣传抗菌药物使用知识，引导群众理解、支持、配合医务人员合理使用抗菌药物，避免医患纠纷。认真总结经验，促进持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。在2011年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“

20、反弹”现象。要注意将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。2012年抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组名单组 长：宋书凯 院长副组长：李茂竹 副院长成 员：徐芸中 医务科科长 李义清 药剂科主任 李福玲 感染办公室副主任魏 健 信息科副科长秦爱伟 宣传科副科长李敬田 心内科主任高福生 呼吸内科主任孙 伟 甲状腺乳腺外科主任戴志刚 骨科主任吕秀萍 妇科主任李 洁 产二科主任孙中厚 儿一科主任张培荣 重症医学科主任陶源勇 检验科副主任领导小组负责组织制定活动方案，设定抗菌药物应用控制指标，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工。领导小组下设办公室，办公室设在医务科，徐芸中兼办公室主任，主要负责抗菌药物临床应用专项整治活动的日常管理和监督工作。