党员基本信息采集表 (2).doc

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党员基本信息采集表1.姓名：_ 2.性别：男 女 3.民族：_ 4.公民身份证号：5.出生日期：_年_月_日 6.学历（参照学历代码填写相应代码）：7.人员类别（勾选一项）： 正式党员 预备党员8.所在党支部（填写全称）：_9.加入党组织日期：_年_月_日10.转为正式党员日期：_年_月_日11.工作岗位（参照工作岗位代码填写相应代码）：12.联系电话（手机号）：（固定电话）：（区号） +（电话）13.家庭住址（具体到门牌号）：_14.党籍状态： 正常 停止党籍15.是否为失联党员： 是 失去联系日期_年_月否16.是否为流动党员（由流出地党组织负责采集）：是 否外出流向：_省（区、市）_市（地、州、盟）_县（市、区、旗）党员（签字）： 信息采集员（签字）： 年 月 日 年 月 日党支部书记（签字）： 基层党委（盖章）： 年 月 日 年 月 日