安全管理职业卫生常熟凯兰集团有限公司重大死亡事故分析.doc

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1、此材料由网络搜集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。材料共分享，我们负责传递知识。平安治理职业卫生常熟凯兰集团严峻死亡事故分析 事故通过1998年9月28日，常熟凯兰集团(常熟市纬编总厂，城镇集体企业)技术开展部发出节日期间检修工作通知，其中一项任务确实是要求污水处理站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于10月1日至10月3日进展清水池清理，并明确宋雨观全面负责监护(见附件一)。10月1日上午宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。其中一名外降临时杂工徐玉芬头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午l时45分，周荣祥觉察徐玉芬没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该

2、集团公司厂房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声赶到现场。周荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋雨观抓紧到，听说周荣祥下池后也没有上来，随即下池营救，并叮嘱施与邵在洞口接应。宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋挟起周荣祥约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小、(0.6m 0.6m)，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，认识到可能有毒气。在洞口边的施荣耀拉邵一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵当即起来。随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈建中见状后即报警“119”，恳求营救

3、，并分咐带氧气呼吸器。45分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。事故发生后，常熟市委、市政府领导十分注重，及时赶到现场。胡韬副市长到达现场后，立即理解事故情况，组织事故调查，部署善后工作，责成劳动局立即上报，要求常熟市电视台跟踪报道，并通过电视向全市各工矿企业发出紧急通知，请各单位以这次严峻死亡事故为教训，引以为戒，加强领导，完善治理，严格遵守平安操作规程，特别是节日加班检修，更要严格监视，实在做好平安消费工作，确保一方平安。事故缘故1. 直截了当缘故：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清

4、理工未采取用实在有效的防护器具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直截了当缘故。2. 间接缘故：一是清洗清水池的人员缺乏平安认识，对池内散发出来的有害气体危害的严峻性认识缺乏，违犯公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经屡次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏抢救知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。三是公司和设

5、备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识缺乏，不知其危害的严峻性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况可能缺乏，更没有认识到违章清池可能造成的严峻后果，放松了教育和现场监视。四是出事故当天，气温较高(31)，加速池内硫化氢挥发，加之池子构造不合理(长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。3. 综上所述，发生这起事故的主要缘故是职工违章操作。事故的责任和处理建议1.直截了当责任：按照该公司污水处理站污水处理治理的暂行规定，周荣祥是负责污水处理的运转操作，是直截了当进展污水处理的

6、操作工，周荣祥违犯操作规程，在未经反复冲洗清水池，让临时安排清理清水池的杂工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，应负直截了当责任，但他在营救徐玉芬过程中也遭中毒死亡，故不予追查其责任。2.主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋观雨，严峻渎职。他没有按照公司技术开展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐玉芬和周荣祥过程中也遭中毒死亡，故不予追查其责任。3.领导责任：主持设备维修工程部全面工作的副主任卢锦鹤尽管按照清理清水池计划到现场向宋雨观按排任务，测算工作量，但在详细施行过程中无视现场平安治理，指导不够，催促检查不

7、力，对这起事故应负直截了当领导责任。建议对卢锦鹤给予行政记过处分。总经理朱祖麟和分管平安消费工作的副总经理邵丽华无视节日加班期间的平安消费工作，对职工平安教育不够，治理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对朱祖麟和邵丽华分别给予行政警告处分。防范措施l.要认真汲取深化教训，实在加强对平安消费工作的领导，健全各项平安规章制度，修正和完善清理清水池平安操作规程。全面落实各级平安消费责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。2.加强对尘毒危害治理。今后但凡有尘毒作业的必须进展检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。3.加强对职工平安消费教育与培训。重点要突出岗位平安消费培训，使每个职工都能

8、熟悉理解本岗位的职业危害要素和防护技术及抢救知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。4.强化现场监视检查。但凡临时作出的消费、检修计划，必须制订平安措施、强化现场监视，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。5.企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先理解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护器具，并加强监护。6.污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为放开式。 易安网为方便大家查找案例汲取教训，陆续录入了一些事故案例。有职业平安征询题的用户，可登陆易安网论坛职业卫生，参加讨论；征询工伤保险征询题的用户，请登陆易安网征询吧征询。